Exámenes de detección del neuroblastoma (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Resumen de las pruebas

Nota: también se dispone de sumarios del PDQ por separado sobre Tratamiento del neuroblastoma y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Intervención

Un examen, con frecuencia, a los 6 meses de edad para detectar el ácido vanililmandélico y el ácido homovanílico en la orina, que son metabolitos de las hormonas norepinefrina y dopamina.

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, la detección del neuroblastoma no disminuye la mortalidad.

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en ensayos controlados no aleatorizados.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia : buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: sin efectos en la mortalidad.
  • Validez externa: razonable.

Perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, la detección del neuroblastoma en los lactantes aumenta la incidencia de neuroblastoma en estadio temprano. No hay una disminución simultánea de la incidencia en los niños con enfermedad en estadio avanzado que se someten a exámenes de detección, la cual generalmente tiene un pronóstico adverso, o de la incidencia en los niños mayores de 1 año. Los casos identificados casi exclusivamente mediante exámenes de detección presentan propiedades favorables.

Sobre la base de pruebas sólidas, la detección del neuroblastoma en los lactantes conduce al sobrediagnóstico (diagnóstico de algunos neuroblastomas que se identifican mediante detección masiva, que no se hubieran diagnosticado clínicamente más adelante). Esto conduce a procedimientos terapéuticos y de diagnóstico innecesarios con morbilidad física y psicológica resultante, como la muerte a causa de complicaciones del tratamiento.

Descripción de las pruebas

  • Diseño del estudio: pruebas obtenidas en ensayos controlados no aleatorizados.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia : buena.
  • Magnitud de los efectos en los resultados de salud: sin efectos en la mortalidad. Los exámenes de detección pueden causar el sobrediagnóstico hasta de 7 casos por cada 100.000 lactantes que se someten a estos.
  • Validez externa: razonable.

Significación

Incidencia y mortalidad

Alrededor de 7% de todas la neoplasias malignas en niños menores de 15 años son neuroblastomas. Alrededor de un cuarto de los cánceres en el primer año de vida son neuroblastomas, lo que hace que este cáncer sea el tipo histológico más frecuente en los lactantes.[1,2] La tasa de incidencia de enfermedad en los niños menores de 1 año es de alrededor de 35 por millón, pero disminuye rápidamente con la edad hasta alrededor de 1 millón entre los 10 y 14 años de edad.[3] Los hombres parecen verse un poco más afectados que las mujeres: se presentan alrededor de 5 casos en niños por cada 4 en niñas.

Métodos de detección y sensibilidad.

No se han establecido los factores de riesgo o las causas del neuroblastoma y, por lo tanto, no es posible proporcionar información o recomendaciones sobre la prevención primaria de esta enfermedad. Por lo general, se piensa que muchos neuroblastomas están presentes y se pueden identificar en el momento del nacimiento, lo que permite entonces la detección de tumores mediante un solo examen de por vida, como los que se usan en la detección de afecciones no cancerosas (por ejemplo, fenilcetonuria) en los neonatos. Los exámenes de detección se realizan mediante pruebas bioquímicas para identificar metabolitos de la norepinefrina y la dopamina (por ejemplo, ácido vanililmandélico [AVM], y ácido homovanílico [AHV]). En 75 a 90% de los casos, los neuroblastomas liberan estas sustancias, las cuales pueden medirse en los especímenes de orina.[4] No hay una edad óptima conocida para el examen de detección, pero la edad que más se ha considerado y estudiado para dicho examen son los seis meses. En un estudio con base en la población en Alemania, también se evaluó realizar el examen de detección a los 12 meses.[5] Aproximadamente 65% de los casos se presenta antes de los 6 meses.[6] Asimismo, la importancia clínica de los neuroblastomas identificados mediante exámenes de detección está en tela de juicio ya que, en un estudio de observación, se mostró que los tumores localizados menores de 5 cm en estadio l y ll presentaron remisión sin necesidad de tratamiento.[7]

Es posible examinar muestras líquidas de orina o muestras recolectadas en papel filtro para determinar la presencia de AVM y AHV.[8] El primer intento de realizar exámenes de detección masivos mediante análisis urinarios fue en Japón a principios de los 70.[9] Las concentraciones de AVMA y AHVA, por lo general, se miden mediante cromatografía de gas, cromatografía de lámina fina o cromatografía líquida de alto rendimiento.

No hay valores de corte estándar para determinar las concentraciones positivas y negativas de las pruebas de AVM y AHV. Una recomendación es la de usar valores de corte de AHV con concentraciones de 25 μg/mg y 32 μg/mg de creatinina. Por otro lado, los laboratorios particulares usan una concentración con dos desviaciones estándar por encima de la mediana específica a la edad de ese laboratorio para identificar especímenes a fin de reanalizarlos.[10] En el reanálisis, se usa una concentración de tres desviaciones estándar por encima de la mediana para determinar la necesidad de una evaluación diagnóstica.

La sensibilidad del procedimiento de detección que se usa en varios estudios oscila entre 40 y 80%.[10-13] Una alimentación que incluya banano y vainilla puede producir un positivo falso,[14] pero es poco frecuente con ensayos cuantitativos, como la cromatografía de gases (la especificidad se aproxima a 99.9%).[12,15] Debido a la prevalencia baja de la enfermedad, aun en el Quebec Neuroblastoma Screening Project, en el cual la especificidad de la prueba fue extremadamente alta, el valor pronóstico positivo fue de solo 52%,[11] por ejemplo, de cada dos niños identificados mediante exámenes de detección como propensos a presentar neuroblastoma, solo uno estuvo, de hecho, afectado. En el German Neuroblastoma Screening Project, se ha informado que el valor pronóstico positivo fue de 8,4%.[5] Los casos positivos falsos se siguen, por lo general, de períodos prolongados con series de pruebas no invasivas antes de que se les pueda proporcionar a los padres un diagnóstico definitivo que no sea cáncer.[16]

Bibliografía
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  2. Gao RN, Levy IG, Woods WG, et al.: Incidence and mortality of neuroblastoma in Canada compared with other childhood cancers. Cancer Causes Control 8 (5): 745-54, 1997. [PUBMED Abstract]
  3. Stiller CA, Parkin DM: International variations in the incidence of neuroblastoma. Int J Cancer 52 (4): 538-43, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Williams CM, Greer M: Homovanillic acid and vanilmandelic acid in diagnosis of neuroblastoma. JAMA 183: 836-40, 1963. [PUBMED Abstract]
  5. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al.: Children may not benefit from neuroblastoma screening at 1 year of age. Updated results of the population based controlled trial in Germany. Cancer Lett 197 (1-2): 19-28, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Parker L, Craft AW: Neuroblastoma screening: more questions than answers? Eur J Cancer 27 (6): 682-3, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Yamamoto K, Hanada R, Kikuchi A, et al.: Spontaneous regression of localized neuroblastoma detected by mass screening. J Clin Oncol 16 (4): 1265-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  8. Tuchman M, Auray-Blais C, Ramnaraine ML, et al.: Determination of urinary homovanillic and vanillylmandelic acids from dried filter paper samples: assessment of potential methods for neuroblastoma screening. Clin Biochem 20 (3): 173-7, 1987. [PUBMED Abstract]
  9. Sawada T: Past and future of neuroblastoma screening in Japan. Am J Pediatr Hematol Oncol 14 (4): 320-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Chamberlain J: Screening for neuroblastoma: a review of the evidence. J Med Screen 1 (3): 169-75, 1994. [PUBMED Abstract]
  11. Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28. [PUBMED Abstract]
  12. Nishi M, Miyake H, Takeda T, et al.: Mass screening for neuroblastoma and estimation of costs. Acta Paediatr Scand 80 (8-9): 812-7, 1991 Aug-Sep. [PUBMED Abstract]
  13. Chamberlain J: Neuroblastoma. In: Chamberlain J, Moss S, eds.: Evaluation of Cancer Screening. London: Springer, 1996, pp 145-149.
  14. Woods WG, Tuchman M: Neuroblastoma: the case for screening infants in North America. Pediatrics 79 (6): 869-73, 1987. [PUBMED Abstract]
  15. Scriver CR, Gregory D, Bernstein M, et al.: Feasibility of chemical screening of urine for neuroblastoma case finding in infancy in Quebec. CMAJ 136 (9): 952-6, 1987. [PUBMED Abstract]
  16. Bernstein ML, Woods WG: Screening for neuroblastoma. In: Miller AB, ed.: Advances in Cancer Screening. Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 1996, pp 149-163.

Pruebas de los beneficios

Las pruebas de los efectos de los exámenes de detección provienen de estudios descriptivos de programas locales y nacionales en Japón, de proyectos piloto sin controles en varios sitios de Europa y Estados Unidos, y de estudios con base en la población en Canadá y Alemania.[1-7]

Se esperaría un aumento de las tasas de supervivencia en los casos detectados mediante exámenes si, por medio de estos, se detectara el neuroblastoma en un estadio más temprano, con mayores probabilidades de curación. Si bien se ha informado de mejores tasas de supervivencia luego del inicio de los exámenes de detección,[8,9] estas observaciones se deben tomar con cautela porque la mejora puede ser a causa del sesgo de tiempo de anticipación diagnóstica, el sesgo de duración y la identificación de casos mediante exámenes de detección con regresión espontánea.

Los exámenes de detección aumentan la incidencia de enfermedades en estadio temprano. Los casos identificados casi exclusivamente mediante exámenes de detección tienen propiedades biológicas favorables (oncogén N-myc sin amplificación, casi triploide e histología favorable); este tipo de neuroblastoma favorable tiene una tasa de supervivencia alta, sin importar si se identifica mediante exámenes de detección o clínicamente.[1,6,7,10-17] Hay pruebas de que algunos tumores presentan regresión espontánea sin tratamiento.[18-21]

Algunos autores opinan que la experiencia japonesa muestra que el número de niños mayores de 1 año, que son diagnosticados con neuroblastoma, puede haber disminuido desde la introducción de los exámenes de detección [22] y que la mortalidad general se redujo en este período.[12,23] Una verdadera reducción de la mortalidad por neuroblastoma puede reflejar mejoras en la eficacia del tratamiento como un beneficio de tratar la enfermedad en estadio temprano. La mortalidad ha disminuido en otros países donde no se realizan exámenes de detección.[24] En otro estudio de comparaciones regionales, se compararon las tasas de enfermedad ente Osaka (Japón), donde se iniciaron estudios en 1985 y Gran Bretaña, donde no se realizaron estudios.[25] Hubo pocos cambios durante este período en las tasas de mortalidad acumulada en las dos regiones; 52 versus 57,5 por millón entre 1970 y 1979 versus 1991 y 1994 en Osaka, comparadas con 78,6 versus 70,1 en los períodos correspondientes en Gran Bretaña. En cualquier caso, la mayoría de los casos identificados mediante exámenes de detección a los 6 meses parecen tener un pronóstico biológicamente favorable sin importar el estadio.[1,26-29] Además, a pesar del cambio en la distribución de los estadios de los casos identificados mediante exámenes de detección en comparación con aquellos que se detectan de forma rutinaria, las pruebas de esta reducción de la incidencia de cánceres en estadio avanzado, según la experiencia japonesa, han generado polémica;[3,11,30] en el Quebec Project, como se menciona más adelante, no se observó dicha reducción.[1]

En un estudio sobre las tendencias de mortalidad antes y después del programa nacional de detección masiva de neuroblastoma en Japón, se analizaron las tasas de mortalidad específica por edad desde 1980 a 2006. Los exámenes de detección se iniciaron a mitad de los ochenta y se suspendieron en 2003. Las tasas de mortalidad se mantuvieron estables durante todo el período en los grupos etarios de 5 a 9 años y de 10 a 14 años, o disminuyeron antes de iniciar los exámenes de detección y continuaron así hasta 2006 para los grupos etarios menores de 1 año y de 1 a 4 años. Debido a que el año más reciente de muerte que se analizó fue 2006, se hubiera esperado que cualquier aumento de la mortalidad específica por edad, relacionada con la suspensión de los exámenes de detección masiva en 2003, ocurriera en los niños menores de 1 año o entre 1 y 4 años. No se observó tal aumento. Este es el primer análisis posdetección que proporciona pruebas de que los exámenes de detección no tuvieron efecto en las tasas de mortalidad y de que la suspensión de dichos exámenes no tuvo efectos adversos.[31]

En un estudio realizado en Japón, se compararon la incidencia y las tasas de mortalidad del neuroblastoma en tres cohortes: niños que nacieron antes de la implementación de los exámenes de detección entre 1980 y 1983, y quienes nacieron durante la puesta en práctica de los exámenes de detección entre 1986 y 1989, y entre 1990 y 1998.[32] La incidencia acumulada fue mayor en las cohortes que se sometieron a exámenes de detección (21,56–29,80 casos por 100.000 nacimientos) comparada con la cohorte predetección (11,56 casos). La mortalidad acumulada fue menor en las cohortes sometidas a exámenes de detección que en las cohortes predetección (3,90–2,83 vs. 5,38 muertes por 100.000 nacimientos). No es claro el efecto de los cambios de tratamiento en estas tasas.

En el Quebec Neuroblastoma Screening Project, se comparó la incidencia y mortalidad por neuroblastoma en una cohorte de nacimiento de 5 años (n = 476,603) en Quebec (a la que se le se ofrecieron exámenes de detección urinarios a las 3 semanas y a los 6 meses [cumplimiento general, 92%]) a varias cohortes de nacimiento en América del Norte, en las cuales no se realizaron exámenes de detección. En este estudio, la incidencia de enfermedad en estadio temprano de niños menores de 1 año en la población que se sometió a exámenes de detección aumentó más del doble de lo previsto mientras que, en la población de control, se aproximó a lo previsto (razón de incidencia estandarizada, 3,03; intervalo de confianza [IC] 95%, 2,30–3,86) en Quebec versus 0,82 en Minnesota (IC 95%, 0,41–1,38) y en Ontario (IC 95%, 0,53–1,17).[1] La incidencia de la enfermedad en estadio avanzado (estadio III y estadio IV) en niños grandes en Quebec, no mostró un aumento estadísticamente significativo sobre lo que se esperaba (razón de incidencia estandarizada,1,52; IC 95% 0,95–2,23).[1] Luego de aproximadamente 8 años de seguimiento (intervalo 6–11 años) la tasa de mortalidad por neuroblastoma en la población que se sometió a exámenes de detección no fue significativamente diferente de las tasas de poblaciones que no se sometieron a estos exámenes (cociente de mortalidad estandarizado, 1,11 [IC 95%, 0,64–1,92] en la cohorte de Quebec comparada con los niños de Ontario).[7] Se observaron datos similares en el estudio alemán sobre neuroblastoma.[33] Si bien en el 2008 se esperan las tasas de mortalidad definitivas, un análisis interino muestra que la tasa de mortalidad del neuroblastoma es similar tanto en la población que se sometió a exámenes de detección como en la de control (1,6 vs. 1,9 muertes por cada 100.000 niños). En un estudio en Australia, se llegó a una conclusión similar, aunque los exámenes de detección se realizaron a una edad de 7 a 12 meses. En la cohorte de exámenes de detección, la incidencia de neuroblastoma tuvo una mayor importancia estadística que en los niños que no se sometieron a estos exámenes (18,2 vs. 11,2 por cada 100.000 nacimientos); mientras que la mortalidad no tuvo importancia estadística diferente (0,96 vs. 1,57 por cada 100.000 nacimientos).[34]

No hay pruebas a partir de estudios controlados o ensayos aleatorizados de una disminución de la mortalidad relacionada con los exámenes de detección.

Bibliografía
  1. Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28. [PUBMED Abstract]
  2. Parker L, Craft AW, Dale G, et al.: Screening for neuroblastoma in the north of England. BMJ 305 (6864): 1260-3, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Bessho F, Hashizume K, Nakajo T, et al.: Mass screening in Japan increased the detection of infants with neuroblastoma without a decrease in cases in older children. J Pediatr 119 (2): 237-41, 1991. [PUBMED Abstract]
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  7. Woods WG, Gao RN, Shuster JJ, et al.: Screening of infants and mortality due to neuroblastoma. N Engl J Med 346 (14): 1041-6, 2002. [PUBMED Abstract]
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  9. Nishi M, Miyake H, Takeda T, et al.: Effects of the mass screening of neuroblastoma in Sapporo City. Cancer 60 (3): 433-6, 1987. [PUBMED Abstract]
  10. Bernstein ML, Woods WG: Screening for neuroblastoma. In: Miller AB, ed.: Advances in Cancer Screening. Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 1996, pp 149-163.
  11. Yamamoto K, Hayashi Y, Hanada R, et al.: Mass screening and age-specific incidence of neuroblastoma in Saitama Prefecture, Japan. J Clin Oncol 13 (8): 2033-8, 1995. [PUBMED Abstract]
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  22. Sawada T: Past and future of neuroblastoma screening in Japan. Am J Pediatr Hematol Oncol 14 (4): 320-6, 1992. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (05/09/2014)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del neuroblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/neuroblastoma/pro/deteccion-neuroblastoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 9 de mayo de 2014

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