Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica.)

El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma ha recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes tendrán un estado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadores también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]

En un ensayo aleatorizado conocido como ensayo EORTC-PARMA, se les administró a 215 pacientes en la primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de la médula o del sistema nervioso central, dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientes que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los campos implicados (IF-XRT) o para recibir trasplante autógeno de TMO seguido de IF-XRT. Con una mediana de seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46 contra12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 contra 32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de TMO de recuperación en los pacientes con recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.

En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencional para la recidiva antes del trasplante de TMO han tenido los mejores resultados.[8] En un ensayo, los pacientes que presentaron una recidiva tardía, (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes que tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a ocho años fue de 29 contra 13%, P = 0,001).[9][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del trasplante autógeno estándar.[10,11] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con la quimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del tratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienen quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que recidivan después de un trasplante autógeno anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante alógeno de células madre, mielodepresor o no mielodepresor.[13-15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que la toxicidad puede ser severa y los pacientes necesitan un manejo especializado en equipo, los TMO se deberán hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.

En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma es recidivante.[16] Varios regímenes quimioterapéuticos de último recurso están disponibles.[17-19] Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápido crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[20,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab con yodo-131 y el ibritumomab con itrio 90, inducen una tasa de respuesta de 60 a 80% en los linfomas de células B que recidivan o son resistentes.[22-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La denileucina diftitox, una proteína de fusión que combina la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva de 25% en 45 pacientes que habían sido tratados intensivamente como se indicó en E-1497, por ejemplo, con linfoma no Hodgkin de células B de rápido crecimiento, (la expresión CD25, es decir, la expresión del receptor de interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Los linfomas poco activos pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica). El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de trasplantes autógenos o alogénicos de células madre periféricas.[26-29] Se ha informado de respuestas duraderas de anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[22,23] Con cierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (poco activo). Esta situación se presenta con linfomas de la médula ósea de crecimiento lento y linfomas de sitio ganglionar de crecimiento rápido. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede erradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien definidas. En general, los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con histología poco activa se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[30]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) IF-XRT para pacientes con una recaída de la enfermedad poco activa y dinámica.[31]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann Oncol 10 (1): 13-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Freedman AS, Takvorian T, Anderson KC, et al.: Autologous bone marrow transplantation in B-cell non-Hodgkin's lymphoma: very low treatment-related mortality in 100 patients in sensitive relapse. J Clin Oncol 8 (5): 784-91, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Phillips GL, Fay JW, Herzig RH, et al.: The treatment of progressive non-Hodgkin's lymphoma with intensive chemoradiotherapy and autologous marrow transplantation. Blood 75 (4): 831-8, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation for non-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled analysis of the European Bone Marrow Transplant Group Registry data. J Clin Oncol 10 (11): 1690-5, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Ratanatharathorn V, Uberti J, Karanes C, et al.: Prospective comparative trial of autologous versus allogeneic bone marrow transplantation in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 84 (4): 1050-5, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Mills W, Chopra R, McMillan A, et al.: BEAM chemotherapy and autologous bone marrow transplantation for patients with relapsed or refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 13 (3): 588-95, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al.: Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 333 (23): 1540-5, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al.: Rituximab improves the treatment results of DHAP-VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized HOVON trial. Blood 111 (2): 537-43, 2008.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Guglielmi C, Gomez F, Philip T, et al.: Time to relapse has prognostic value in patients with aggressive lymphoma enrolled onto the Parma trial. J Clin Oncol 16 (10): 3264-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Vose JM, Anderson JR, Kessinger A, et al.: High-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 11 (10): 1846-51, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bone marrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data. Lymphoma Working Party of the EBMT. Ann Oncol 5 (Suppl 2): 151-3, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma in patients never achieving remission: a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (2): 406-13, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Escalón MP, Champlin RE, Saliba RM, et al.: Nonmyeloablative allogeneic hematopoietic transplantation: a promising salvage therapy for patients with non-Hodgkin's lymphoma whose disease has failed a prior autologous transplantation. J Clin Oncol 22 (12): 2419-23, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma: a report of the International Bone Marrow Transplant Registry. Blood 104 (12): 3797-803, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allogeneic haematopoietic cell transplantation for relapsed diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre experience. Br J Haematol 143 (3): 395-403, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
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17. Rodriguez MA, Cabanillas FC, Velasquez W, et al.: Results of a salvage treatment program for relapsing lymphoma: MINE consolidated with ESHAP. J Clin Oncol 13 (7): 1734-41, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rizzieri DA, Sand GJ, McGaughey D, et al.: Low-dose weekly paclitaxel for recurrent or refractory aggressive non-Hodgkin lymphoma. Cancer 100 (11): 2408-14, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B-cell lymphoma. Blood 103 (10): 3684-8, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 92 (6): 1927-32, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
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22. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
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26. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
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29. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.  [PUBMED Abstract]