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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos crecimiento lento recidivante

En general, el tratamiento con sustancias estándar con poca frecuencia produce la curación de pacientes cuya enfermedad recidivó. A menudo, se pueden obtener remisiones sostenidas en pacientes de linfomas de crecimiento lento, pero habitualmente sufrirán una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída se relacionó con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y una respuesta que dure más de un año. Sin embargo, incluso el marco del subconjunto más favorable, presenta una mortalidad 10 veces mayor que las tasas de la población de los Estados Unidos ajustadas por edad.[1] Los pacientes de linfoma de crecimiento lento que recaen, a menudo pueden lograr controlar su enfermedad con quimioterapia con un solo fármaco o quimioterapia combinada, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), lenalidomida, anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados o radioterapia paliativa.[2,3] No obstante, la supervivencia a largo plazo sin recaída es poco común y habitualmente se presentarán recaídas múltiples. Los pacientes de linfoma de crecimiento lento pueden experimentar una recaída con una histología más dinámica. Si el modelo clínico de recaída indica que la enfermedad se conduce de modo más dinámico, se deberá realizar una biopsia. Si se documenta una conversión a una histología más dinámica se necesita cambiar el tratamiento por uno que se aplique a ese tipo histológico.[4] Un crecimiento rápido o discordante entre diferentes sitios de enfermedad pueden indicar una conversión histológica.

En una revisión retrospectiva de 325 pacientes entre 1972 y 1999, el riesgo de conversión histológica fue de 30% a los 10 años desde el momento del diagnóstico.[5] En esta serie, los factores de riesgo alto de transformación histológica posterior fueron el estadio avanzado, el riesgo alto según el Follicular Lymphoma International Prognostic Index y el manejo expectante de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación osciló entre 1 y 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los 5 años y aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos después de 10 años del segundo tratamiento.[6]

En un ensayo prospectivo con 631 pacientes de linfoma folicular y con una mediana de seguimiento de 60 meses en la era de rituximab (2002–2009), se encontró una tasa de transformación a 5 años (11%) de características histológicas de grado más alto.[7] La mediana de supervivencia general (SG) después de la transformación fue de 50 meses y la tasa de SG a 5 años fue de 66% si la transformación se produjo más de 18 meses después del diagnóstico de linfoma folicular. En esta serie, se describe un pronóstico mejor para los pacientes que presentaron transformación que el que tuvieron los pacientes en la era anterior al rituximab.

(Para información sobre los regímenes utilizados para tratar las conversiones histológicas, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento rápido recidivante). La duración de la segunda remisión puede ser breve y se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento estándar para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento recidivante en adultos

Las opciones estándar de tratamiento para el linfoma no Hodgkin de crecimiento lento y recidivante son las siguientes:

Quimioterapia (con un solo fármaco o combinada)

Se demostró una actividad significativa de la fludarabina y la 2-clorodioxiadenosina en recaídas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros.[8-13] Los pacientes pueden responder de nuevo al régimen de inducción original; en particular, si la duración de la remisión excede 1 año. Para los pacientes que recaen, el rituximab solo o combinado con sustancias que no se utilizaron antes puede inducir remisiones.

Rituximab

El rituximab produce una tasa de respuesta de 40 a 50% en aquellos pacientes que recaen por linfomas de células B de crecimiento lento.[14-17] El rituximab se puede administrar también con quimioterapia combinada.[18]

Pruebas (rituximab):

  • En tres estudios aleatorizados prospectivos de pacientes tratados antes por un linfoma de crecimiento lento recidivante, los pacientes se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab después de un segundo tratamiento con quimioterapia combinada (con rituximab o sin este durante la inducción); en todos los ensayos se observó una prolongación de la duración de la respuesta,[19-21] y en un ensayo se demostró una mejoría en la mediana de supervivencia sin avance (SSA) (3,7 vs. 1,3 años, P < 0,001) y SG (74 vs. 64%, P = 0,07) a 5 años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favoreció al régimen de mantenimiento con rituximab.[20]

Lenalidomida

Se notificaron respuestas a la lenalidomida de 20 a 30%; en particular para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico de células pequeñas.[22][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados

También se notificaron respuestas duraderas con anticuerpos monoclonales radiomarcados, como el ibritumomab marcado con itrio-90 (disponible comercialmente) y el tositumomab marcado con yodo-131 (que no está comercialmente disponible) administrados antes y después de quimioterapia citotóxica.[23-28][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un ensayo prospectivo, se asignó al azar a 409 pacientes de linfoma folicular que respondieron a la quimioterapia de inducción a recibir ibritumomab marcado con itrio-90 o a no someterse a consolidación. Con una mediana de seguimiento de 7,3 años, la SSA a 8 años favoreció al ibritumomab (41 vs. 22% [CRI, 0,47; P < 0,001), pero no hubo diferencia en la SG.[29][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Radioterapia paliativa

Para pacientes de enfermedad de crecimiento lento y recaída con enfermedad dinámica, se puede obtener la paliación con una dosis muy baja (4 Gy) de radioterapia dirigida al campo comprometido.[30]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el linfoma no Hodgkin en adultos de crecimiento lento recidivante

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:

  • Trasplante de células madre. En muchas instituciones se usa el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya enfermedad recidivó. Este abordaje todavía se encuentra en evaluación, pero se debe tomar en cuenta en el contexto de un ensayo clínico.[31-35]

Pruebas (trasplante de células madre):

  • En el German Low-Grade Lymphoma Study Group, se trató a 307 pacientes de linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y después se los asignó al azar a un trasplante autógeno de células madre o mantenimiento con interferón.[36] Con una mediana de seguimiento de 4,2 años, la SSA a 5 años fue de 65% para el trasplante versus 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia en la SG.[36][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Weisdorf DJ, Andersen JW, Glick JH, et al.: Survival after relapse of low-grade non-Hodgkin's lymphoma: implications for marrow transplantation. J Clin Oncol 10 (6): 942-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  2. Peterson BA: Current treatment of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 12 de diciembre de 2014