Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante

Ensayos clínicos en curso

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ¹.)

En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha recidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas de crecimiento lento, pero generalmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Para los pacientes que experimentan una recidiva de un linfoma poco activo, a menudo se puede controlar la enfermedad con radioterapia paliativa, quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como fármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40 a 50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puede combinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la lenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; en el momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la radioinmunoterapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de pacientes previamente tratados por un linfoma recidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber recibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una prolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia sin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres años con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con rituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

En muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cuenta como parte del contexto de un ensayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307 pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los asignó de manera aleatorizada al trasplante autógeno de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Los pacientes de un linfoma poco activo pueden experimentar una recidiva con una histología más dinámica. Si el modelo clínico de recidiva indica que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambio apropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimiento rápido o un crecimiento discordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prognostic Index de riesgo alto y una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos ² de este sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en un ensayo clínico.[32-34]

Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes con una recaída de la enfermedad poco activa o dinámica.[35]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphoma ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Weisdorf DJ, Andersen JW, Glick JH, et al.: Survival after relapse of low-grade non-Hodgkin's lymphoma: implications for marrow transplantation. J Clin Oncol 10 (6): 942-7, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Peterson BA: Current treatment of follicular low-grade lymphomas. Semin Oncol 26 (5 Suppl 14): 2-11, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: High response rates and lasting remissions after low-dose involved field radiotherapy in indolent lymphomas. J Clin Oncol 21 (13): 2474-80, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Hochster HS, Kim KM, Green MD, et al.: Activity of fludarabine in previously treated non-Hodgkin's low-grade lymphoma: results of an Eastern Cooperative Oncology Group study. J Clin Oncol 10 (1): 28-32, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Kay AC, Saven A, Carrera CJ, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment of low-grade lymphomas. J Clin Oncol 10 (3): 371-7, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Redman JR, Cabanillas F, Velasquez WS, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate in lymphoma: an effective new agent in low-grade lymphoma. J Clin Oncol 10 (5): 790-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Tsimberidou AM, McLaughlin P, Younes A, et al.: Fludarabine, mitoxantrone, dexamethasone (FND) compared with an alternating triple therapy (ATT) regimen in patients with stage IV indolent lymphoma. Blood 100 (13): 4351-7, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Tulpule A, Schiller G, Harvey-Buchanan LA, et al.: Cladribine in the treatment of advanced relapsed or refractory low and intermediate grade non-Hodgkin's lymphoma. Cancer 83 (11): 2370-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Klasa RJ, Meyer RM, Shustik C, et al.: Randomized phase III study of fludarabine phosphate versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin's lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen. J Clin Oncol 20 (24): 4649-54, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Davis TA, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin's lymphoma: results of a phase II trial of rituximab. J Clin Oncol 17 (6): 1851-7, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Piro LD, White CA, Grillo-López AJ, et al.: Extended Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) therapy for relapsed or refractory low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 10 (6): 655-61, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Davis TA, Grillo-López AJ, White CA, et al.: Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non-Hodgkin's lymphoma: safety and efficacy of re-treatment. J Clin Oncol 18 (17): 3135-43, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Hainsworth JD, Litchy S, Shaffer DW, et al.: Maximizing therapeutic benefit of rituximab: maintenance therapy versus re-treatment at progression in patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma--a randomized phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 23 (6): 1088-95, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Forstpointner R, Dreyling M, Repp R, et al.: The addition of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (10): 3064-71, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Witzig TE, Wiernik PH, Moore T, et al.: Lenalidomide oral monotherapy produces durable responses in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol 27 (32): 5404-9, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al.: Treatment with ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy in patients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (15): 3262-9, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Ansell SM, Ristow KM, Habermann TM, et al.: Subsequent chemotherapy regimens are well tolerated after radioimmunotherapy with yttrium-90 ibritumomab tiuxetan for non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (18): 3885-90, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Davies AJ, Rohatiner AZ, Howell S, et al.: Tositumomab and iodine I 131 tositumomab for recurrent indolent and transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (8): 1469-79, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable complete remissions in a subset of heavily pretreated patients with low-grade and transformed non-Hodgkin's lymphomas. J Clin Oncol 23 (30): 7565-73, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Leahy MF, Seymour JF, Hicks RJ, et al.: Multicenter phase II clinical study of iodine-131-rituximab radioimmunotherapy in relapsed or refractory indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 24 (27): 4418-25, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al.: Maintenance therapy with rituximab leads to a significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory follicular and mantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood 108 (13): 4003-8, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al.: Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 108 (10): 3295-301, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation (ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14 (3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experience with allogeneic stem cell transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant at time of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-intensity transplantation followed by donor leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excellent long-term survival in patients with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Tsimberidou AM, O'Brien S, Khouri I, et al.: Clinical outcomes and prognostic factors in patients with Richter's syndrome treated with chemotherapy or chemoimmunotherapy with or without stem-cell transplantation. J Clin Oncol 24 (15): 2343-51, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
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33. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Williams CD, Harrison CN, Lister TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem-cell support for chemosensitive transformed low-grade follicular non-Hodgkin's lymphoma: a case-matched study from the European Bone Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 19 (3): 727-35, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.  [PUBMED Abstract]