Actualizado: 12 de agosto de 2011
Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos
Sistema de subclasificación por estadios
El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (TC) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para la clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación usado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en el linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillo de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio de complicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente comunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario que se presentan principalmente en los adultos jóvenes.
La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puede identificarse con procedimientos limitados de clasificación como una TC y biopsias de la médula ósea y de otros sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía por emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para seguimiento después del tratamiento como suplemento de la TC.[2-6] Las exploraciones interinas TEP luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han provisto información pronóstica confiable debido a los problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos, en un grupo de ensayo cooperativo numeroso (ECOG-E3404 1 [NCT00274924]) y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos a la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, en un ensayo de una sola institución.[7,8]
Sistema de subclasificación por estadiosEstadio anatómico y grupos pronósticosa
| aReproducido con permiso del AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607–11. | |
| Estadio I | Compromiso de un único sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático en ausencia de algún compromiso de ganglios linfáticos (IE) Poco frecuente en un linfoma de Hodgkin). |
| Estadio II | Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático relacionados con compromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE). El número de regiones comprometidas puede ser indicado por un subíndice arábigo; por ejemplo, como en II3. |
| Estadio III | Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también puede ir acompañado de diseminación extralinfática relacionados con compromiso un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S. |
| Estadio IV | Compromiso difuso o difundido de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este; o compromiso de un órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero conjuntamente con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo. |
El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[9,10] En este sistema, el estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos se pueden subclasificar en categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:
- Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
- Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
- Sudación nocturna exagerada.
Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistema usado en un informe específico.
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está difusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada de la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido de un signo de más (+).
Los sitios se identifican con la siguiente notación (las siglas a continuación corresponden a las palabras en inglés):| N = ganglios | H = hígado | L = pulmón | M = médula ósea |
| S = bazo | P = pleura | O = hueso | D = piel |
La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (EP) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.
Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio preciso de dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+)(M+).
Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores incluyen los siguientes aspectos:
- Edad.
- Nivel funcional.
- Tamaño del tumor.
- Valores de dehidrogenasa láctica (DHL).
- Número de sitios extraganglionares.
Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[11] Después de recibir la validación de parte de varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después de que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG): edad (<60 años contra >60), dehidrogenasa láctica sérica (normal contra elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 contra 2–4), estadio (I o II contra III o IV) y complicación de sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de SG y sin recaída a cinco años. Este estudio también identifica pacientes con riesgo alto de recidiva fundamentado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[11] Las pruebas moleculares de la expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[12,13]
Bibliografía
- Mann GB, Conlon KC, LaQuaglia M, et al.: Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol 16 (5): 1909-15, 1998. [PUBMED Abstract]
- Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, et al.: 18FDG positron emission tomography versus 67Ga scintigraphy as prognostic test during chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 123 (3): 454-62, 2003. [PUBMED Abstract]
- Juweid ME, Cheson BD: Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 23 (21): 4577-80, 2005. [PUBMED Abstract]
- Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al.: Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 571-8, 2007. [PUBMED Abstract]
- Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al.: Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 579-86, 2007. [PUBMED Abstract]
- Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al.: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for interim response assessment of advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: a systematic review. J Clin Oncol 27 (11): 1906-14, 2009. [PUBMED Abstract]
- Horning SJ, Juweid ME, Schöder H, et al.: Interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma: an independent expert nuclear medicine evaluation of the Eastern Cooperative Oncology Group E3404 study. Blood 115 (4): 775-7; quiz 918, 2010. [PUBMED Abstract]
- Moskowitz CH, Schöder H, Teruya-Feldstein J, et al.: Risk-adapted dose-dense immunochemotherapy determined by interim FDG-PET in Advanced-stage diffuse large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol 28 (11): 1896-903, 2010. [PUBMED Abstract]
- Lymphoid neoplasms. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 599-628.
- National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982. [PUBMED Abstract]
- A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993. [PUBMED Abstract]
- Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002. [PUBMED Abstract]
- Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: moving toward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005. [PUBMED Abstract]