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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 31 de julio de 2014

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Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos

Sistema de subclasificación por estadios

El estadio es importante en la selección de un tratamiento para pacientes de linfoma no Hodgkin (LNH). Las tomografías computarizadas (TC) del tórax y el abdomen habitualmente forman parte de la evaluación para la estadificación de todos los pacientes de linfoma. El sistema de estadificación es similar al que se usa para el linfoma de Hodgkin.

Es común que los pacientes de LNH presenten el compromiso de los siguientes órganos:

  • Ganglios linfáticos no contiguos.
  • Anillo de Waldeyer.
  • Ganglios epitrocleares.
  • Tracto gastrointestinal.
  • Sitios extraganglionares (en ocasiones, una sola localización extraganglionar es el único sitio comprometido en pacientes de linfoma difuso).
  • Médula ósea.
  • Hígado (especialmente común en pacientes con linfomas de grado bajo).

El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser positivo en pacientes de LNH de crecimiento rápido. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario, que se presentan principalmente en adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes de LNH se presentan con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) que, a menudo, se puede identificar con procedimientos limitados de estadificación, como exploración con TC y biopsias de la médula ósea y otros sitios comprometidos accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la estadificación, pero pueden ser necesarias para establecer un diagnóstico o un tipo histológico.[1] La tomografía por emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodesoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial y para el seguimiento posterior al tratamiento como suplemento de la exploración con TC.[2-6] Las exploraciones interinas con TEP después de 2 a 4 cuatro ciclos de terapia no proporcionaron información pronóstica confiable debido a los problemas para reproducir los resultados entre los observadores, en un grupo de ensayo cooperativo numeroso (ECOG-E344 [NCT00274924]) y la ausencia de diferencia en los desenlaces entre los pacientes negativos y positivos en la TEP, o los pacientes negativos en la biopsia en dos ensayos prospectivos.[7-9]

Sistema de subclasificación por estadios

Cuadro 2. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
Estadio Grupos pronósticos 
ICompromiso de un solo sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos, en ausencia de cualquier compromiso de ganglios linfáticos (IE) (poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).
IICompromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II).
O
Compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático únicos relacionado con compromiso de un ganglio linfático regional, con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin esta (IIE). El número de regiones comprometidas se puede indicar con un subíndice en números arábigo; por ejemplo, II3.
IIICompromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también se puede acompañar por diseminación extralinfática relacionada con compromiso de un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS), o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.
IVCompromiso difuso o diseminado de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este.
O
Compromiso de un órgano extralinfático aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero junto con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.
aReproducido con permiso del American Joint Committee on Cancer: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607–11.

El sistema de estadificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes de LNH.[10,11] En este sistema, el estadio I, el estadio II, el estadio III y el estadio IV del LNH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos sin tales síntomas. La designación B se confiere a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:

  • Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
  • Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
  • Sudores nocturnos abundantes.

En ocasiones, se usan sistemas especializados de estadificación. El médico debe tomar en cuenta el sistema que se usa en un informe específico.

La designación E se usa cuando aparecen neoplasias linfoides extraganglionares malignas en tejidos separados, pero cercanos, a los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que se disemina en forma difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada del compromiso de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio comprometido seguido de un signo de más (+).

Cuadro 3. Notación para identificar sitios específicos
N = ganglios linfáticosH = hígadoL = pulmónM = médula ósea
S = bazoP = pleuraO = huesoD = piel

La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) con base en los hallazgos de la evaluación clínica y un estadio patológico (EP) con base en los hallazgos de procedimientos invasivos más allá de la biopsia inicial.

Por ejemplo, en una biopsia percutánea se puede encontrar que un paciente con adenopatía inguinal y un linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene compromiso del hígado y la médula ósea. El estadio preciso para dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+) (M+).

Hay una cantidad de otros factores que no se incluyen en el sistema de estadificación anterior, pero que son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores son los siguientes:

  • Edad.
  • Estado funcional.
  • Tamaño del tumor.
  • Valores de la lactato-deshidrogenasa (LDH).
  • Número de sitios extraganglionares.

Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recaída, se compiló un índice de pronóstico internacional para 2.031 pacientes de LNH de crecimiento rápido.[12] Después de recibir la validación de varios centros oncológicos,[13,14] los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, es reproducible y predice los desenlaces incluso después de que los pacientes lograron una remisión completa. El modelo identifica cinco factores pronósticos significativos de riesgo para la supervivencia general (SG):

  • Edad (<60 vs. >60).
  • LDH sérica (normal vs. elevada).
  • Estado funcional (0 o 1 vs. 2–4).
  • Estadio (estadio I o estadio II vs. estadio III o estadio IV).
  • Compromiso de sitio extraganglionar (0 o 1 vs. 2–4).

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidades de supervivencia sin recaída y SG a 5 años. En este estudio también se identifican pacientes con riesgo alto de recidiva con base en sitios específicos de compromiso, incluso la médula ósea, el sistema nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. El gen bcl-2 y el reordenamiento del gen myc, o la sobrexpresión dual del gen myc, o ambos, proporcionan un pronóstico particularmente precario.[15-18] Los pacientes con riesgo alto de recidiva se pueden beneficiar de la terapia de consolidación y otros abordajes en evaluación clínica.[12] Los perfiles moleculares de la expresión genética mediante el uso de micromatrices de ADN pueden ayudar a estratificar a los pacientes para tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[19,20]

Bibliografía
  1. Mann GB, Conlon KC, LaQuaglia M, et al.: Emerging role of laparoscopy in the diagnosis of lymphoma. J Clin Oncol 16 (5): 1909-15, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Zijlstra JM, Hoekstra OS, Raijmakers PG, et al.: 18FDG positron emission tomography versus 67Ga scintigraphy as prognostic test during chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 123 (3): 454-62, 2003.  [PUBMED Abstract]

  3. Juweid ME, Cheson BD: Role of positron emission tomography in lymphoma. J Clin Oncol 23 (21): 4577-80, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, et al.: Use of positron emission tomography for response assessment of lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project in Lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 571-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  5. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al.: Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 25 (5): 579-86, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al.: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for interim response assessment of advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: a systematic review. J Clin Oncol 27 (11): 1906-14, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Horning SJ, Juweid ME, Schöder H, et al.: Interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma: an independent expert nuclear medicine evaluation of the Eastern Cooperative Oncology Group E3404 study. Blood 115 (4): 775-7; quiz 918, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Moskowitz CH, Schöder H, Teruya-Feldstein J, et al.: Risk-adapted dose-dense immunochemotherapy determined by interim FDG-PET in Advanced-stage diffuse large B-Cell lymphoma. J Clin Oncol 28 (11): 1896-903, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Pregno P, Chiappella A, Bellò M, et al.: Interim 18-FDG-PET/CT failed to predict the outcome in diffuse large B-cell lymphoma patients treated at the diagnosis with rituximab-CHOP. Blood 119 (9): 2066-73, 2012.  [PUBMED Abstract]

  10. Lymphoid neoplasms. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 599-628. 

  11. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkin's lymphomas: summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer 49 (10): 2112-35, 1982.  [PUBMED Abstract]

  12. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 329 (14): 987-94, 1993.  [PUBMED Abstract]

  13. Salles G, de Jong D, Xie W, et al.: Prognostic significance of immunohistochemical biomarkers in diffuse large B-cell lymphoma: a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. Blood 117 (26): 7070-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  14. Advani RH, Chen H, Habermann TM, et al.: Comparison of conventional prognostic indices in patients older than 60 years with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP in the US Intergroup Study (ECOG 4494, CALGB 9793): consideration of age greater than 70 years in an elderly prognostic index (E-IPI). Br J Haematol 151 (2): 143-51, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. Cuccuini W, Briere J, Mounier N, et al.: MYC+ diffuse large B-cell lymphoma is not salvaged by classical R-ICE or R-DHAP followed by BEAM plus autologous stem cell transplantation. Blood 119 (20): 4619-24, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al.: Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3452-9, 2012.  [PUBMED Abstract]

  17. Green TM, Young KH, Visco C, et al.: Immunohistochemical double-hit score is a strong predictor of outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 30 (28): 3460-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  18. Horn H, Ziepert M, Becher C, et al.: MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood 121 (12): 2253-63, 2013.  [PUBMED Abstract]

  19. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, et al.: The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (25): 1937-47, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Abramson JS, Shipp MA: Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: moving toward a molecularly targeted approach. Blood 106 (4): 1164-74, 2005.  [PUBMED Abstract]