Helicobacter pylori y el cáncer

Helicobacter pylori, o H. pylori, es una bacteria de forma espiral que crece en la capa mucosa que recubre el interior del estómago humano.

Para sobrevivir en este medio hostil, ácido, del estómago, la bacteria H. pylori secreta una enzima llamada ureasa, la cual convierte la urea química en amoniaco. La producción de amoniaco al derredor de H. pylori neutraliza la acidez del estómago, para hacerlo más acogedor para la bacteria.  Además, la forma espiral de H. pylori le permite penetrar la capa mucosa, la cual es menos ácida que el espacio interior, o lumen, del estómago. La bacteria H. pylori puede también adherirse a las células que revisten la superficie interna del estómago.

Aunque las células inmunitarias, las cuales reconocen y atacan normalmente a las bacterias invasoras, se acumulan cerca de los sitios de infección por H. pylori, ellas no pueden llegar al revestimiento del estómago.   Además, dicha bacteria ha creado medios de interferir en las reacciones inmunitarias locales, lo que las hace ineficaces para que eliminen esta bacteria (1, 2).

H. pylori ha coexistido con el ser humano por miles de años y la infección por esta bacteria es común. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que casi dos tercios de la población mundial albergan la bacteria, y los índices de infección son mucho más elevados en los países en desarrollo que en las naciones desarrolladas.

Aunque la infección por H. pylori no causa enfermedades en la mayoría de las personas infectadas, sí es un factor principal de riesgo de úlcera péptica y es responsable de la mayoría de las úlceras de estómago y del intestino delgado superior.  El Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades del Aparato Digestivo y de Riñón tiene más información acerca de la bacteria H. pylori y de la enfermedad de úlcera péptica.

En 1994, la Oficina Internacional de Investigación de Cáncer clasificó a la bacteria H. pylori como carcinógena, o causante de cáncer, en los humanos, a pesar de resultados contradictorios en aquel tiempo.  Desde entonces, la colonización del estómago con H. pylori se ha aceptado cada vez más como causa importante del cáncer de estómago y del linfoma gástrico de tejido linfoide asociado con la mucosa.  La infección por H. pylori está asociada también con un riesgo menor de adenocarcinoma esofágico.

Se cree que la bacteria H. pylori se propaga por medio de los alimentos y del agua contaminados y por contacto directo de boca a boca.  En la mayoría de las poblaciones, la bacteria se adquiere en la niñez.  La infección es más probable en los niños que viven en la pobreza, en lugares sobrepoblados y en zonas con sanidad deficiente.

Los estudios epidemiológicos han mostrado que los individuos infectados por H. pylori tienen un riesgo mayor de adenocarcinomas gástricos (1, 2, 8–12).  El aumento de riesgo parece estar restringido a cáncer gástrico no del cardias. Por ejemplo, un análisis combinado de 2001 de 12 estudios de casos y controles de H. pylori y de cáncer gástrico calculó que el riesgo de cáncer gástrico no del cardias era casi seis veces mayor para gente infectada por H. pylori que para gente sin la infección (8).

La comprobación científica adicional de asociación entre la infección por H. pylori y el riesgo de cáncer gástrico no del cardias proviene de estudios prospectivos de cohortes como lo es el Estudio de Prevención de Cáncer con Alfatocoferol y Betacaroteno (ATBC) en Finlandia (13). Al comparar los sujetos que presentaron cáncer gástrico no del cardias con los sujetos de control sin cáncer, los investigadores encontraron que los individuos infectados por H. pylori tenían casi ocho veces más riesgo de cáncer gástrico no del cardias (14).

Varios estudios han detectado una relación inversa entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico del cardias (14–16), aunque la evidencia no es completamente congruente (17, 18). La posibilidad de una relación inversa entre la bacteria y el cáncer gástrico del cardias está apoyada por la disminución correspondiente de los índices de infección por H. pylori en los países occidentales en el siglo pasado, el resultado de una mejor higiene y el uso extendido de antibióticos y el aumento de los índices de cáncer gástrico del cardias en esas mismas regiones.

La evidencia epidemiológica semejante sugiere que la infección por H. pylori puede estar asociada con un riesgo menor de adenocarcinoma esofágico. Por ejemplo, un estudio grande de casos y controles en Suecia mostró que el riesgo de adenocarcinoma esofágico en individuos infectados por H. pylori era un tercio de los individuos sin infección (15). Un metanálisis de 13 estudios, incluido el estudio de Suecia, encontró una reducción de 45% en el riesgo de adenocarcinoma esofágico con la infección por H. pylori (19). Más aún, como sucede con el cáncer gástrico del cardias, los aumentos dramáticos en los índices de adenocarcinoma esofágico en varios países de occidente son paralelos a la disminución de los índices de infección por H. pylori.

Aunque no se sabe con certeza en qué forma la infección por H. pylori aumenta el riesgo de cáncer gástrico no del cardias, algunos investigadores especulan que la presencia por largo tiempo de una reacción inflamatoria predispone las células del revestimiento del estómago para hacerse cancerosas. Esta idea se apoya en el resultado de que una expresión mayor de una sola citocina (interleucina-1-β) en el estómago de ratones transgénicos causa inflamación gástrica esporádica y cáncer (20). El trastorno celular mayor que resulta del daño celular continuo podría aumentar la probabilidad de que las células formen mutaciones dañinas.

Una hipótesis que puede explicar por qué hay menos riesgos de cáncer gástrico del cardias y de adenocarcinoma esofágico en individuos infectados por H. pylori se relaciona con la disminución de acidez estomacal que se observa después de décadas de colonización por H. pylori.  Esta disminución podría reducir el reflujo ácido en el esófago, un factor principal de riesgo de adenocarcinomas que afectan el estómago superior y el esófago.

Algunas bacterias de H. pylori usan un apéndice como aguja para inyectar una toxina producida por un gen llamado gen A asociado a citotoxina en las uniones en donde se juntan las células del revestimiento del estómago (21, 22). Esta toxina, conocida como CagA, altera la estructura de las células del estómago y permite que la bacteria se adhiera a esas células con más facilidad.  La exposición a la toxina por un tiempo largo causa inflamación crónica.  Sin embargo, no todas las cepas de H. pylori portan el gen cagA; las que sí lo portan se clasifican como cagA positivas.

La comprobación epidemiológica sugiere que la infección con cepas cagA positivas está asociada en especial con un riesgo mayor de cáncer gástrico no del cardias y con riesgos menores de cáncer gástrico del cardias y de adenocarcinoma esofágico.   Por ejemplo, un metanálisis de 16 estudios de casos y controles llevado a cabo en el mundo indicó que los individuos infectados por H. pylori con cagA tenían un riesgo doble de cáncer gástrico no del cardias que los individuos infectados por H. pylori sin cagA (23).   Por otro lado, un estudio de casos y controles llevado a cabo en Suecia encontró que la gente infectada por H. pylori con cagA tenía un riesgo significativamente reducido de adenocarcinoma esofágico (16). En forma semejante, otro estudio de casos y controles llevado a cabo en los Estados Unidos encontró que la infección por H. pylori con cagA estaba relacionada con un riesgo menor de adenocarcinoma esofágico y de cáncer gástrico del cardias combinados, pero que la infección con cepas sin cagA no estaba asociada con el riesgo (24).

Investigación reciente ha sugerido un mecanismo potencial por el que cagA podría contribuir a la carcinogénesis gástrica. En tres estudios, la infección por H. pylori con cagA estuvo asociada con la inactivación de las proteínas supresoras de tumores, incluida la p53 (25–27).

El linfoma gástrico MALT, (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), es un tipo poco común de linfoma no Hodgkin que se caracteriza por la multiplicación lenta de linfocitos B, un tipo de célula inmunitaria, en el revestimiento del estómago. Este cáncer representa aproximadamente 12% del linfoma no Hodgkin extraganglionar (afuera de los ganglios linfáticos) que ocurre en los hombres y aproximadamente 18% del linfoma no Hodgkin extraganglionar en las mujeres (28). Durante el período de 1999 a 2003, la incidencia anual del linforma gástrico MALT en los Estados Unidos fue casi de un caso por cada 100 000 personas.

Normalmente, el revestimiento del estómago carece de tejido linfoide (sistema inmunitario), pero la formación de este tejido se estimula con frecuencia como respuesta a la colonización del revestimiento por H. pylori (2). Solo en pocos casos este tejido hace que surja el linfoma MALT. Sin embargo, casi todos los pacientes con linfoma gástrico MALT presentan signos de infección por H. pylori, y el riesgo de padecer este tumor es mayor más de seis veces en personas infectadas que en personas no infectadas (29, 30).

Sigue sin aclararse si la infección por H. pylori está asociada con el riesgo de otros cánceres. Algunos estudios han encontrado una posible asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer de páncreas, pero la comprobación es conflictiva (31, 32). Estudios que investigan la posibilidad de que H. pylori sea un factor de riesgo de adenocarcinoma colorrectal (33) o de cáncer de pulmón (32, 34) no han comprobado que esté asociado con el riesgo de estos tipos de cáncer.

Un seguimiento a largo plazo de datos de un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo en Shandong, China, una región en donde los índices de cáncer gástrico son muy altos, encontró que el tratamiento a corto plazo con antibióticos para erradicar H. pylori redujo la incidencia de cáncer gástrico.  Durante un período de casi 15 años después del tratamiento, la incidencia de cáncer gástrico se redujo casi 40% (35). Cuando se combinaron los resultados de este estudio con los resultados de varios estudios más pequeños para examinar los efectos en la incidencia de cáncer gástrico del tratamiento antibiótico para erradicar H. pylori, se observó una reducción similar.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las personas que tienen úlceras activas de estómago o de duodeno o antecedentes comprobados de úlceras deberán hacerse pruebas para H. pylori, y, si tienen la infección, deberán recibir tratamiento. (Hay más información por parte de los CDC). También se recomiendan las pruebas para la infección por H. pylori y su tratamiento después de una resección (cirugía) de cáncer gástrico inicial y para linfoma gástrico MALT de bajo grado.  Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la comprobación científica disponible no respalda que se hagan exámenes generales a la población para la erradicación de la infección por H. pylori.