Efectos económicos tóxicos del tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Antecedentes y prevalencia de los efectos económicos tóxicos relacionados con la atención del cáncer

Introducción

En varios estudios se demostró que las personas con cáncer tienen un mayor riesgo de experimentar dificultades económicas que las personas sin cáncer.[1-5] En este sumario se examina la bibliografía actual sobre los efectos económicos tóxicos que sufren los pacientes y los sobrevivientes de cáncer en los Estados Unidos.

Antecedentes

Históricamente, el cáncer es una de las afecciones de tratamiento más costoso en los Estados Unidos.[1] En comparación con la década anterior, hoy en día, los pacientes de cáncer reciben quimioterapia y terapia con productos biológicos, solos o en combinación, de costo cada vez más elevado.[2,3] También hay un aumento en el uso de fármacos complementarios y factores de crecimiento hematopoyético que son muy costosos.[2] El costo de las quimioterapias y las terapias con fármacos complementarios más recientes se encuentra en aumento,[2-4] y es frecuente que el precio de cada fármaco o producto biológico supere los $10 000 mensuales.

Al mismo tiempo, las compañías aseguradoras en los Estados Unidos transfieren cada vez más estos costos de atención médica a los pacientes mediante aumentos de las primas, los montos deducibles y las tarifas de coseguros y copagos. En la Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey de 2014 se indicó que el 23 % de los adultos asegurados de 19 a 64 años de edad incurrieron en gastos por cuenta propia que alcanzaron a 10 % o más del ingreso familiar.[6] La quimioterapia mediante infusión y los fármacos complementarios que se ofrecen en la cobertura médica conllevan un gasto por cuenta propia más alto; según parece, estos costos crecen a medida que la atención sanitaria se transfiere de los grupos comunitarios a los departamentos hospitalarios de consulta externa.

Con frecuencia, la farmacoterapia antineoplásica de administración oral se incluye bajo la categoría de cobertura farmacéutica especializada, lo cual requiere un coseguro más costoso que los pacientes deben pagar por cuenta propia. Los planes de alto costo compartido, en especial, los que se guían por listas de medicamentos cubiertos para pacientes ambulatorios (es decir, con copagos que aumentan según se trate de un medicamento genérico o de marca, y según el precio), causan gran preocupación en los pacientes de cáncer a quienes se les receta antineoplásicos orales caros. La proporción de planes de seguro médico con listas de prescripción multiescalonada, en que los medicamentos orales especializados caros tienen un costo compartido más alto, aumentó de 3 % en 2004 a casi 25 % en 2013.[7] Estas tendencias en el costo de los tratamientos y los cambios en la cobertura médica denotan una gran prevalencia del sufrimiento económico relacionado con el cáncer agudo y crónico, incluso entre las personas con seguro médico.

En comparación con las personas sin antecedentes de cáncer, los sobrevivientes de cáncer incurren en gastos por cuenta propia más altos, aunque hayan pasado muchos años del diagnóstico inicial;[5,8-10] esto se debe a la atención oncológica en curso y los efectos tardíos o permanentes del tratamiento. Además, es más probable que los sobrevivientes de cáncer notifiquen que no pueden trabajar por razones de salud,[5,8-10] ya porque se ausentan o guardan reposo en cama durante más días por enfermedad.[5,8-10] Es posible que la capacidad laboral limitada reduzca las opciones de seguro médico que ofrece el empleador y los recursos para pagar por la atención médica. Esta situación magnifica las repercusiones económicas del cáncer. En conjunto, estos factores contribuyen al fenómeno de los efectos económicos adversos del tratamiento del cáncer.

Hay muchos términos que se utilizan para describir las repercusiones económicas del cáncer, el tratamiento y los efectos duraderos del tratamiento, entre otros: sufrimiento económico, tensión económica, dificultades económicas, toxicidad financiera, efectos económicos tóxicos, carga económica o financiera y problemas económicos.[11,12]

Etiología y factores de riesgo

La interacción entre el cáncer y el sufrimiento económico es compleja y se vincula con múltiples factores, según se observa en la Figura 1.[13,14]

AmpliarDiagrama que muestra el marco conceptual relacionado con una enfermedad grave, la elección de tratamiento y los desenlaces clínicos y económicos.
Figura 1. Marco conceptual relacionado con una enfermedad grave, la elección de tratamiento y los desenlaces clínicos y económicos. Autor: Scott Ramsey, MD, PhD

En el momento del diagnóstico, distintos factores en el entorno familiar de la persona influyen en el grado de vulnerabilidad al sufrimiento económico. El riesgo de sufrimiento grave y el tiempo que transcurre entre la enfermedad y estos resultados dependerán de los siguientes factores:

  • Situación de ingresos de la persona afectada (salario principal o secundario).
  • Deudas anteriores a la enfermedad.
  • Activos.
  • Gastos relacionados con la enfermedad.
  • Repercusiones de la enfermedad y el tratamiento en la capacidad laboral.
  • Disponibilidad de seguro médico y seguro por incapacidad, y los términos y condiciones establecidos por la póliza del paciente.
  • Ingresos de otros familiares en el hogar.

En el momento del diagnóstico de cáncer, algunos de los factores que determinan el riesgo de tener dificultades económicas a largo plazo son los siguientes:

  • Estado de salud general y comorbilidades no relacionadas con el cáncer del paciente.
  • Activos.
  • Deudas actuales.
  • Ingresos familiares.
  • Otras fuentes de ingreso familiar, como el sueldo de un cónyuge o pariente que trabaja fuera de la casa.

Los aspectos mensurables de estos factores son las condiciones materiales que surgen con el aumento de gastos por cuenta propia, la disminución de ingresos por incapacidad laboral, y la respuesta psicológica frente al aumento de los gastos familiares y la reducción salarial.[11,12]

El diagnóstico y el tratamiento del cáncer causan un efecto adverso en las condiciones materiales de los pacientes y sus familiares que, en general, se determina según las siguientes mediciones:[11,12]

  • Gastos médicos por cuenta propia.
  • Porcentaje del ingreso que representan los gastos por cuenta propia.
  • Reducción de los ingresos y activos.
  • Deuda de gastos médicos.
  • Problemas con el pago de cuentas médicas y de necesidades básicas (por ejemplo, vivienda, alimento).
  • Quiebra.

Además, la respuesta psicológica del paciente a una mayor carga económica vinculada con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer se suele medir en términos de tensión, sufrimiento o preocupación económica.[11,12]

Prevalencia

En algunos estudios se midieron los componentes de al menos un aspecto de la dificultad económica,[5-7,10,15-27] aunque los métodos y parámetros fueron muy variados y esto limita la comparación entre los estudios. Además, la mayoría de los estudios que evaluaron la dificultad económica se llevaron a cabo en una sola institución, limitándose a un lugar geográfico, o emplearon determinadas muestras de sobrevivientes de cáncer. Por lo general, los cálculos nacionales de las dificultades económicas para todos los sobrevivientes de cáncer se notifican a partir de encuestas, y se dispone de poca información sobre el sitio o estadio del cáncer en el momento del diagnóstico. Las encuestas de hogares no suelen incluir muchos pacientes con un diagnóstico reciente de cáncer, pacientes con cánceres poco frecuentes o pacientes con una proyección de supervivencia de corta duración. Los datos sobre dificultades económicas no se recopilan con regularidad y su medición es compleja, por lo tanto, son pocos los estudios en que se notifica la incidencia de las dificultades económicas en pacientes con un diagnóstico reciente o que recibieron tratamiento por primera vez.

A continuación se describen las mediciones prevalentes específicas de la dificultad económica: los gastos por cuenta propia, la pérdida de productividad, el agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos, la quiebra, y el sufrimiento y la preocupación por las finanzas.

Prevalencia de los gastos por cuenta propia elevados

Los gastos por cuenta propia constituyen una de las mediciones más comunes de la dificultad económica. Son gastos que los pacientes deben pagar de forma directa por la atención médica: copagos del seguro, coseguro, montos deducibles para medicamentos con o sin receta médica, hospitalizaciones, servicios de consulta externa y otros tipos de atención médica. En general, los sobrevivientes de cáncer notifican que los gastos por cuenta propia son más altos comparados con los de las personas sin antecedentes de cáncer.[5,8,9,15,28] En una muestra nacional representativa, los sobrevivientes de cáncer con un diagnóstico reciente entre las edades de 18 a 64 años notificaron un gasto por cuenta propia anual de $1107, comparados con $747 anuales para los pacientes con un diagnóstico previo y $617 anuales para quienes no tienen antecedentes de cáncer (cifras en dólares de 2010).[8]

En un estudio de sobrevivientes a largo plazo de cáncer de mama, 18 % pagaron entre $2100 y menos de $5000 en gastos directos, y 17 % pagaron más de $5000.[20] También existe una mayor probabilidad de que los sobrevivientes de cáncer notifiquen una carga elevada del gasto por cuenta propia (es decir, un gasto directo de atención médica >20 % del ingreso anual), en comparación con las personas sin antecedentes de cáncer,[10,17,18] aunque estos cálculos varían mucho según las características de la población.

En un estudio en el que se utilizaron datos de la encuesta con representación nacional Medical Expenditure Panel Survey (MEPS), 4,3 % de los sobrevivientes de cáncer de entre 18 y 64 años de edad notificaron una carga alta de gastos por cuenta propia, en comparación con 3,4 % de las personas sin antecedentes de cáncer.[10] En un estudio en el que se utilizaron datos de la encuesta con representación nacional Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS), 28 % de los sobrevivientes notificaron una carga alta de gastos por cuenta propia, en comparación con 16 % de las personas sin antecedentes de cáncer.[18] Alrededor de 84 % de los beneficiarios de Medicare tenían 65 o más años.

Prevalencia de la pérdida de productividad

Por lo habitual, la pérdida de productividad se mide por la imposibilidad de trabajar o de continuar con las actividades habituales, la pérdida de días laborales o de licencia por incapacidad, la reducción del horario laboral y los días de reposo en cama. La pérdida de productividad se puede cuantificar de forma directa a partir de datos laborales [19,26] o de cálculos de la mediana salarial.[5,8,9] En varios estudios se utilizaron los datos de la MEPS con representación nacional. En un análisis se notificó que, entre las personas empleadas, las que recibían atención para el cáncer se ausentaron 22,3 más días laborables por año, en comparación con las personas que no recibieron tratamiento de cáncer.[29] La pérdida de productividad para los adultos que sobrevivieron al cáncer en la adolescencia y la juventud adulta fue de $4564, comparados con $2314 para los adultos sin antecedentes de cáncer (en dólares de 2010).[9] Los empleados sobrevivientes de cáncer notificaron que la enfermedad interfirió con las tareas físicas (25 %) y mentales (14 %) que les exigía su trabajo.[5]

Prevalencia del agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos

En varios estudios se notificó la prevalencia del agotamiento de activos y la deuda por gastos médicos en los sobrevivientes de cáncer, aunque estos datos casi nunca se notifican para las personas sin antecedentes de cáncer, ni antes ni después de un diagnóstico de cáncer. Es más, la mayoría de los cálculos se basan en las notificaciones de los pacientes y hay muy poca validación de estos datos.

En los estudios de sobrevivientes de cáncer se indica que entre 33 y 80 % de los sobrevivientes utilizaron sus ahorros para solventar los gastos médicos,[15,20,23,25,27] y que entre 2 y 34 % solicitaron préstamos o se endeudaron a causa de los gastos médicos.[7,16,20,21,23] En un estudio con sobrevivientes de cáncer de colon en el estado de Washington, la deuda media de los sobrevivientes endeudados fue de $26 860 (en dólares de 2009).[23] Para afrontar los gastos, los sobrevivientes notificaron que redujeron los gastos de recreación, alimentos, vestimenta y servicios públicos; vendieron acciones, inversiones, bienes o propiedades; y cambiaron de vivienda.[20,23,25,27,29]

Incidencia y prevalencia de la quiebra

En uno de los pocos estudios que midió la incidencia de la dificultad económica, se notificó que 1,7 % de los sobrevivientes de cáncer se declararon en quiebra dentro de los 5 años del diagnóstico de la enfermedad.[22] La probabilidad de que los sobrevivientes de cáncer se declararan en quiebra fue 2,7 veces más alta que en las personas sin antecedentes de cáncer.[22] En otros estudios se notificó una prevalencia de quiebra que osciló entre 1,2 y 3 % en las poblaciones estudiadas de sobrevivientes de cáncer.[15,16,21,30]

Prevalencia de la tensión, el sufrimiento o la preocupación por las finanzas

En distintos estudios se observó una prevalencia de la tensión económica y la preocupación por el pago de cuentas médicas relacionadas con el cáncer que osciló entre 22,5 % en una muestra de representación nacional [16] y 64 % en una muestra de sobrevivientes de cáncer en edad laboral.[6,16] Alrededor de 45 % de los sobrevivientes de cáncer inscritos en un estudio de un solo centro oncológico de consulta externa notificaron preocupaciones salariales.[6] Los pacientes y sus familiares también afrontan dificultades y tensión al tratar de entender las facturaciones médicas complejas, pero este tipo de tensión se estudia menos.

Prevalencia de la dificultad económica como medición combinada

En diversos estudios se combinan múltiples componentes de la dificultad económica. Se emplean mediciones, puntajes o indicadores aproximados, como el Comprehensive Score for Financial Toxicity (COST) y la Personal Financial Wellness Scale (PFW Scale) [antes conocida como la InCharge Financial Distress/Financial Well-Being Scale (IFDFW Scale)], pero no es frecuente que los resultados se correlacionen con la población general y a veces son difíciles de interpretar.

En un estudio con pacientes de mieloma múltiple sometidos a tratamiento en un solo centro oncológico universitario, los sobrevivientes de cáncer tuvieron un puntaje medio de COST de 23 (dentro del intervalo de 0–44, donde los valores más bajos equivalen a una carga más alta).[31] En otro estudio se empleó la escala IFDFW en una muestra de conveniencia de pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia en un solo centro oncológico de consulta externa; se registró un puntaje promedio de sufrimiento económico de 5 (dentro del intervalo de 1–10, donde los valores más bajos indican un sufrimiento más elevado).[7] En otros estudios, el puntaje de carga económica se determinó a partir del recuento de respuestas afirmativas a una serie de preguntas,[21,25,29] y se calculó la media (por ejemplo, 2,94 elementos de carga económica relacionados con el trabajo y los episodios de adversidad).[21]

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Factores de riesgo relacionados con los efectos económicos tóxicos

Se determinó que numerosos factores relacionados con la enfermedad, los aspectos sociodemográficos y el seguro médico contribuyen a elevar el riesgo de efectos económicos tóxicos para los pacientes y sobrevivientes de cáncer.

Factores de riesgo relacionados con la enfermedad y el tratamiento

Se ha demostrado que los pacientes con cáncer en estadio avanzado, cáncer que requiere quimioterapia o radioterapia y que presentan comorbilidades presentan un riesgo más alto de dificultad económica después del diagnóstico, comparados con pacientes sin estas características.[1-4] En un estudio de 1556 sobrevivientes de cáncer identificados en la National Health Interview Survey (NHIS) de 2010, en el que los sobrevivientes respondieron a una pregunta específica de la encuesta para evaluar la carga económica, la probabilidad de que notificaran una carga económica fue mayor cuando recibían quimioterapia (47,2 vs. 30,8 %; P < 0,001), radioterapia (44,7 vs. 31,4 %; P < 0,001) y presentaban cánceres recidivantes o múltiples (40,9 vs. 33,7 %, P <0,049).[3]

Se observó un paralelo similar en un análisis que empleó datos del componente familiar de la Medical Expenditures Panel Survey (MEPS) de 2008–2010, que midió la pérdida de empleo y productividad en las personas con y sin cáncer.[1] En este estudio, los sobrevivientes con enfermedad más invasiva (es decir, cáncer recurrente, cánceres múltiples, cánceres de pronóstico precario) presentaron las tasas de pérdida de productividad más altas, en comparación con las personas sin cáncer. En particular, la probabilidad de que las personas con cánceres relacionados con supervivencia breve estuvieran empleadas fue menor (66,8 vs. 81,4 %; P < 0,0001), y la probabilidad de que tuvieran que afrontar limitaciones en su capacidad de participar en actividades del hogar, el trabajo o la escuela fue mayor (17,5 vs. 8,5 %; P < 0,001), en comparación con las personas sin cáncer. La productividad en los sobrevivientes de cáncer de mama, próstata, cáncer colorrectal y otros cánceres únicos no disminuyó tanto como la productividad de quienes tenían una enfermedad de riesgo más alto. Además, en el caso de los sobrevivientes de cáncer que padecían otra enfermedad crónica (por ejemplo, cardiopatía o diabetes), fue más probable que tuvieran limitaciones en cuanto al rendimiento y las actividades laborales, comparados con los sobrevivientes de cáncer sin estas afecciones.[1]

Las terapias dirigidas al cáncer y la presencia de comorbilidades también se relacionaron con un gasto por cuenta propia más alto en la población de Medicare. En un estudio que utilizó datos del Medicare Current Beneficiary Survey obtenidos de las solicitudes de reintegros de Medicare (1997–2007), la media de 2 años del gasto por cuenta propia fue de $1526 más para los pacientes que recibían quimioterapia y $1470 más para los pacientes que recibían radioterapia, en comparación con los pacientes sin tratamiento (P < 0,01).[5]

En conjunto, en estos estudios se indica que los sobrevivientes de cáncer de distintas edades con cáncer en estadio más avanzado, con cáncer recidivante o con tipos de cáncer que requieren tratamiento (posible marcador de enfermedad en estadio más avanzado) tienen mayores probabilidades de afrontar un gasto por cuenta propia más alto y correr un riesgo más elevado de dificultades económicas. Los gastos del tratamiento de afecciones crónicas junto con la imposibilidad de recuperar el empleo y el ingreso a causa de una enfermedad progresiva y el debilitamiento pueden contribuir al vínculo entre el avance de la enfermedad y la creciente carga económica.

Factores de riesgo sociodemográficos

Edad

En numerosos estudios se demostró de forma invariable que hay una conexión entre el diagnóstico a una edad temprana y el riesgo más alto de distintos tipos de dificultad económica.[3,6-9] Cuando se presenta un problema de salud que conmociona como el cáncer, las personas más jóvenes, en particular, son más vulnerables a las dificultades económicas por la falta de ahorros y activos, además de tener otras obligaciones monetarias que deben satisfacer (por ejemplo, la atención de sus hijos). De hecho, los sobrevivientes más jóvenes no cuentan con la protección que ofrece Medicare; cuando no poseen cobertura médico o tienen un plan con montos deducibles altos están en mayor riesgo de sufrir los efectos económicos tóxicos.

En un estudio sobre las tasas de quiebra en la población con y sin cáncer del oeste del estado de Washington, se observaron las tasas de quiebra más altas tanto en los sobrevivientes de cáncer como en el grupo de control sin cáncer en quienes tenían entre 20 y 34 años de edad (10,06 y 3,15 por 1000 años-persona, respectivamente); por otra parte, se observaron las tasas más bajas en los sobrevivientes de cáncer y el grupo de control en quienes tenían entre 80 y 90 años de edad (0,94 y 0,57 por 1000 años-persona, respectivamente).[6] En particular, el riesgo relativo de declararse en quiebra para los sobrevivientes de cáncer versus el grupo de control aumentaba mientras más jóvenes eran las personas. En otros estudios se demuestra de forma similar que los jóvenes con cáncer corren mayor riesgo de tener dificultades económicas.[3,8]

En un análisis de datos de 1202 adultos sobrevivientes de cáncer identificados en la encuesta de 2011 de MEPS Experiences with Cancer, la dificultad económica material (que se define como quiebra, préstamos, deudas, imposibilidad de pagar por la atención médica, o privarse de otros gastos) fue más común entre los sobrevivientes de cáncer menores de 65 años, en comparación con los de 65 o más años (28,4 % vs. 13,8 %; P < 0,001).[9] En un estudio de 4719 adultos sobrevivientes de cáncer de 18 a 64 años que respondieron a la encuesta Livestrong de 2012, se registró una tasa mayor de deuda y quiebra entre los sobrevivientes de 45 a 54 años (riesgo relativo, 1,66; P < 0,001) y de 18 a 44 años (oportunidad relativa [OR], 2,07; P < 0,001) en comparación con sobrevivientes de 55 a 64 años.[7]

No obstante, la dificultad económica entre los pacientes más jóvenes no solo se debe al gasto por cuenta propia más elevado de la atención médica relacionada con el cáncer. En realidad, en un estudio que empleó datos de la encuesta MEPS de 2001–2008, una proporción más alta de personas de 55 a 64 años notificaron un gasto de 20 % o más de su ingreso en concepto de atención médica y primas, en comparación con personas más jóvenes de 18 a 39 años (10,1 % vs. 7,1 %; P = 0,05). Esta diferencia parece indicar que el gasto por cuenta propia alto no es lo único que conlleva a la dificultad económica.

Ingresos

Además, es de prever que los pacientes de cáncer con ingresos familiares más bajos estén en mayor riesgo de afrontar dificultades económicas por el tratamiento. No se identificó con claridad el límite en que se produce un aumento notable en la dificultad económica porque el ingreso anual familiar se clasificó de formas distintas en los estudios. Por ejemplo, en un estudio de pacientes de cáncer que no eran ancianos (18–64 años), identificados a partir de la encuesta Livestrong de 2012, los ingresos entre $41 000 y $80 000, y de $40 000 o menos se vincularon con un aumento en el riesgo de solicitar préstamos o de incurrir en deudas, en comparación con los ingresos de $81 000 o más (OR, 2,46 y 3,52, respectivamente; P < 0,0001).

En otros estudios se observó un riesgo más alto de dificultad económica en los individuos con ingresos familiares inferiores a los límites de $50 000 o $20 000.[8,10] A pesar de esto, hasta la fecha no hay consenso en cuanto a un ingreso absoluto por debajo del cual los pacientes hacen frente a un mayor riesgo de dificultad económica. Asimismo, se corrobora esta relación en la población de Medicare, ya que el ingreso más alto (como porcentaje por encima del nivel federal de pobreza) ofrece cierta protección contra la carga de un elevado gasto por cuenta propia.[5]

Raza

Se observa un fuerte vínculo entre las minorías raciales y las disparidades en los desenlaces de salud relacionados con el cáncer, que incluyen la supervivencia.[11,12] En varios estudios se analizó en particular cómo influye el pertenecer a una minoría racial en la dificultad económica tras el diagnóstico de cáncer.[13,14]

En un estudio a partir de los datos de 3242 sobrevivientes de cáncer de pulmón y cáncer colorrectal que participaron en el Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium Study (CanCORS), se relacionó la raza afroamericana con un riesgo más alto de carga económica autonotificado por los pacientes de cáncer colorrectal, en comparación con la raza blanca (OR, 1,69; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 1,24–2,30), una vez que los investigadores efectuaron ajustes por otros factores sociodemográficos y clínicos.[14] Esta relación no se observó en las personas hispanas con cáncer de pulmón o cáncer colorrectal, ni en las personas afroamericanas con cáncer de pulmón.

En otra encuesta poblacional de 3133 mujeres con cáncer de mama, las mujeres de habla hispana presentaron un riesgo más alto de problemas económicos relacionados con el cáncer de mama, en comparación con las mujeres blancas (OR, 2,76; P = 0,006), mientras que en las mujeres hispanas de habla inglesa y las mujeres afroamericanas no hubo un aumento de este riesgo.[13] Además, en el mismo estudio, la probabilidad de que las mujeres afroamericanas y las mujeres hispanas de habla inglesa notificaran al menos una privación a causa del cáncer de mama (es decir, incumplimiento terapéutico por motivos económicos o dificultades generalizadas a causa de los gastos médicos) fue más alta, en comparación con las mujeres blancas (OR, 2,62; P < 0,001 y OR, 2,17; P < 0,017), pero este vínculo no se observó en las mujeres de habla hispana.

Ambos análisis se ajustaron a las principales variables demográficas que podrían también influir en el riesgo de dificultad económica, entre ellas: el ingreso, la edad, el estado civil y la educación. Estos fuertes vínculos entre la minoría racial y la dificultad económica no se comprobaron en otros estudios. No obstante, estos hallazgos fundamentan la realización de más estudios de investigación a fin de explorar el vínculo entre la raza y los desenlaces económicos para los sobrevivientes de cáncer.

Empleo

La pérdida de productividad y empleo se puede considerar un factor de riesgo (predictivo) de los efectos económicos tóxicos y también una medición para determinar los efectos económicos tóxicos (desenlace). En varios estudios se denota que los pacientes de cáncer sufren pérdida laboral, dificultad para regresar al trabajo, reducción de ingresos y pérdida general de productividad como resultado del diagnóstico de cáncer.[1,15] Aunque la pérdida de empleo y de productividad se puede considerar un desenlace económico desfavorable de por sí, también se comprobó que la pérdida de empleo es un factor de riesgo para otras dificultades materiales como la deuda y la quiebra, mientras que la jubilación es un factor de protección.[7,9]

En un análisis de datos de 1202 adultos sobrevivientes de cáncer del cuestionario MEPS Experiences with Cancer de 2011, el cambio de empleo después del diagnóstico (cambiar a un trabajo de tiempo parcial y tomarse licencias prolongadas) se vinculó con un aumento sustancial en el riesgo de dificultad económica, en comparación con la ausencia de cambios (49,1 % vs. 20,2 %; P < 0,001).[9] En particular, para la población más joven en edad laboral, la pérdida de empleo tal vez sea un paso intermedio entre el diagnóstico de cáncer y los efectos económicos tóxicos.

Seguro médico

Los pacientes que no poseen cobertura médica están en alto riesgo de sufrir numerosas experiencias adversas, entre estas, grandes dificultades económicas, en especial en una época de aumentos acelerados en los costos de atención oncológica. Pero contar con seguro médico no resguarda por completo a los asegurados de los altos gastos por cuenta propia para los servicios de atención médica.

En la población de Medicare, el acceso al seguro complementario y a los planes de la Parte D de Medicare han ayudado, en parte, a resguardar a los pacientes de la carga del gasto por cuenta propia. En un análisis de los datos de la MEPS de 2002–2010, los costos de las recetas de tratamiento ambulatorio para adultos mayores de 65 años de edad disminuyeron en un 43 % al iniciarse los planes de la Parte D de Medicare, mientras que los gastos por cuenta propia de medicamentos recetados en el mismo período no disminuyeron de igual manera para los pacientes más jóvenes (aún no aptos para recibir Medicare).[16] En otro estudio se halló que el seguro complementario redujo el riesgo de incurrir en gastos por cuenta propia altos de la atención oncológica para los beneficiarios de Medicare de edad más avanzada.[5] Se desconoce si estas protecciones contra un nivel alto de gastos por cuenta propia se traducen en reducciones materiales en cuanto a la dificultad económica, la tensión económica, la deuda y la quiebra.

La repercusión del tipo de seguro en el riesgo de dificultad económica en los pacientes menores de 65 años de edad no se ha investigado en detalle. En un estudio se observó que los pacientes con seguro médico público (Medicaid o Medicare) presentan un riesgo más alto de dificultad económica en comparación con los pacientes que contratan cobertura médica privada (OR, 1,95; P < 0,0001).[7] Sin embargo, es posible que el seguro de salud público se relacione con menos ahorros y activos y, por ende, aumente la vulnerabilidad económica; factores no controlados en este análisis.

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Repercusiones de los efectos económicos tóxicos para los pacientes de cáncer

En varios estudios de cohortes y estudios transversales se investigaron las conexiones entre la carga económica de la atención oncológica y el cumplimiento terapéutico, la calidad de vida, el endeudamiento, la declaración de quiebra y los desenlaces en materia de salud. Los estudios de cohortes y los estudios transversales tienden a sufrir sesgos inherentes al diseño; por lo tanto, estos hallazgos se deben interpretar con cautela. Hasta el momento, no hay pruebas de ensayos clínicos aleatorizados controlados para guiar a los pacientes y médicos en cuanto a los desenlaces relacionados con los efectos económicos tóxicos en las personas con cáncer.

Cumplimiento del tratamiento

En varios estudios retrospectivos se evaluó el efecto que tenían los montos de copago de las recetas de antineoplásicos en el cumplimiento terapéutico por parte del paciente.[1,2]

En uno de los estudios se analizó el vínculo entre el copago de imatinib y el cumplimiento farmacológico de los pacientes con leucemia mieloide crónica, de 2002 a 2011, mediante datos obtenidos de las solicitudes de reintegro del plan médico de MarketScan.[1] Durante el período de estudio, los copagos mensuales para imatinib oscilaron entre $0 y $4792, con una media de $108 y una mediana de $30. Los pacientes con el cuantil más alto de copagos mensuales para imatinib (media = $53) comparados con los pacientes con el cuantil más bajo (media = $17) tuvieron un cociente de riesgos (CR) ajustado con una significación estadística de 1,70 (IC 95 %, 1,30–2,22) por interrumpir el imatinib durante los primeros 180 días de tratamiento.[1] De forma similar, los pacientes con copagos más altos para imatinib (vs. el grupo con el copago más bajo) tuvieron un CR ajustado de 1,42 (IC 95 %, 1,19–1,69) por incumplimiento de la terapia con imatinib.[1]

En otro estudio se examinó el vínculo entre los montos de copagos para los inhibidores de la aromatasa (IA) y el incumplimiento de las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que se sometieron a terapia hormonal adyuvante de 2007 a 2008, según los datos obtenidos de las solicitudes de reintegros de Medco Health Solutions.[2] En este estudio, los copagos de IA para una receta de 90 días enviada por correo se clasificaron en tres categorías (<$30, $30–$89,99 o >$90) según los copagos comunes vigentes en ese período.

La persistencia se definió con un período de gracia de 45 o menos días para la falta del fármaco, y el cumplimiento terapéutico con la posesión del fármaco en una proporción de 80 % o más de los días prescritos. La probabilidad de persistencia en las mujeres en edad de recibir Medicare, que pagaron entre $30 y $89,99 (oportunidad relativa ajustada [OR], 0,69; IC 95 %, 0,62–0,75) o más de $90 (OR ajustada, 0,72; IC 95 %, 0,65–0,80) para una receta de 90 días, fue más baja en comparación con las que tenían copagos inferiores a $30.[2] En el caso de las mujeres que aún no cumplían el requisito de edad para recibir Medicare, solo aquellas con copagos de más de $90 tuvieron menor probabilidad de persistencia (OR ajustada, 0,82; IC 95 %, 0,72–0,94) en comparación con las del grupo de copagos inferiores a $30.

Se observaron resultados similares en cuanto al cumplimiento terapéutico en este estudio. En las mujeres en edad de recibir Medicare, un copago de 90 días de entre $30 y $89,99 (OR ajustada, 0,83; IC 95 %, 0,72–0,96), o de más de $90 (OR ajustada, 0,70; IC 95 %, 0,60–0,82) se relacionó con una disminución en el cumplimiento terapéutico, en comparación con las mujeres del grupo de copagos inferiores a $30.[2] En las mujeres que aún no cumplían el requisito de edad para recibir Medicare, solo aquellas mujeres con copagos de más de $90 tuvieron menor probabilidad de cumplimiento terapéutico (OR ajustada, 0,69; IC 95 %, 0,58–0,83) en comparación con las mujeres del grupo de copagos inferiores a $30.[2]

En un estudio de encuesta transversal de pacientes adultos (N = 300) que recibían tratamiento de cáncer en el Duke Cancer Institute se halló que 16 % de los pacientes notificaron tensión económica abrumadora, 27 % notificaron incumplimiento farmacológico y 4,67 % notificaron incumplimiento quimioterapéutico.[3] Entre los pacientes que notificaron incumplimiento farmacológico, 14 % señalaron que omitieron dosis de los medicamentos para prolongar la receta, 11 % afirmaron haber tomado menos medicamentos de los recetados para prolongar la receta, y 22 % indicaron que no compraron los medicamentos recetados a causa del costo.[3] Entre los pacientes que notificaron incumplimiento quimioterapéutico, 1 % señalaron que se saltearon ciclos de quimioterapia para prolongar la receta, 1,67 % afirmaron haberse sometido a menos quimioterapia para prolongar la receta, y 3,33 % indicaron que no se sometieron a la quimioterapia recetada por el costo.

Es más, en este estudio se halló un aumento en la probabilidad de incumplimiento en relación con las siguientes características:

  • La explicación previa sobre los gastos por cuenta propia (OR ajustada, 2,58; IC 95 %, 1,14–5,85).
  • Una carga económica mayor que la anticipada (OR ajustada, 2,90; IC 95 %, 1,42–5,89).
  • Una tensión económica elevada (OR ajustada, 1,64; IC 95 %, 1,38–1,96).

La cobertura de un seguro privado se relacionó con un menor riesgo de incumplimiento de significación estadística (OR ajustada, 0,31; IC 95 %, 0,14–0,72).

En un estudio de cohorte transversal con 10 508 pacientes que iniciaron quimioterapia oral entre 2007 y 2009 se examinó el vínculo entre las tasas de abandono de la terapia recetada y el costo compartido.[4] Se definió el abandono terapéutico como un lapso mayor de 90 días entre las solicitudes de reintegro por receta médica. En un análisis ajustado se determinó que las solicitudes de reintegro con costos compartidos de $251 a $350 tenían una probabilidad 2,3 veces mayor de abandono (IC 95 %, 1,59–3,36); de $351 a $500 una probabilidad de 3,28 veces mayor de abandono (IC 95 %, 2,20–4,88); y de más de $500 una probabilidad de 4,46 veces mayor de abandono (IC 95 %, 3,80–5,22), en comparación con el costo compartido de $100 o menos.[4] Además, en el estudio se identificó una proporción mucho más alta de pacientes que pagaron más de $500 en gastos directos por su primera quimioterapia oral según su solicitud de reintegro en el grupo de Medicare, en comparación con el grupo con seguro comercial (45,5 % vs. 10,7 %; P <0,001).[4]

Calidad de vida y calidad de atención percibida

En un estudio de cohorte prospectivo, observacional, con base poblacional y de sistemas de atención médica, se investigaron los vínculos entre la carga económica, la calidad de vida y la calidad de atención percibida mediante el uso de datos del segundo estudio del Cancer Care Outcomes Research and Surveillance Consortium (CanCORS). La calidad de vida relacionada con la salud notificada por los pacientes se midió mediante el cuestionario EuroQol sobre las cinco dimensiones (EQ-5D).

De 2003 a 2006, se inscribieron a pacientes en el estudio CanCORS de los Estados Unidos dentro de los 3 meses de recibir un diagnóstico de cáncer colorrectal o de pulmón. Para el estudio CanCORS II, entre los pacientes sobrevivientes de CanCORS, se seleccionaron a un paciente del subgrupo sin enfermedad y a un paciente del subgrupo con enfermedad en estadio avanzado para volver a encuestarlos sobre su calidad de vida. La mediana de tiempo desde el diagnóstico fue de 7,3 años. En un análisis de modelo de ecuación estructural ajustado se descubrió que una mayor tensión económica se vinculaba de forma inversa con la calidad de vida relacionada con la salud (beta ajustada, -0,06 por categoría de carga; IC 95 %, -0,08 a -0,05); sin embargo, la tensión económica no se vinculó con la calidad de atención percibida (OR, 1,09; IC 95 %, 0,93–1,29).[5] Se asoció una menor calidad de atención percibida con una calidad de vida relacionada con la salud más desfavorable (OR, 0,85; IC 95 %, 0,79–0,92).[5] Es más, se estableció una relación muy sólida entre padecer de enfermedad en estadio avanzado y una calidad de vida relacionada con la salud más desfavorable (OR, -0,04; IC 95 %, -0,08 a -0,01), pero no se observó una relación con la tensión económica (OR, 1,25; IC 95 %, 0,79–1,98).[5]

En otro estudio de cohorte con datos de CanCORS [6] se observó que la tensión económica se vinculaba de forma inversa con la calidad de vida relacionada con la salud, y de forma directa con la carga de síntomas en los pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón o cáncer colorrectal. Entre los pacientes de cáncer de pulmón, las personas con menos de 12 meses de reservas monetarias para continuar viviendo con el estándar de vida acostumbrado notificaron un aumento en la carga de síntomas (diferencia media ajustada, 5,25; IC 95 %, 3,29–0,22), un aumento de dolor (diferencia media ajustada, 5,03; IC 95 %, 3,29–7,22) y una calidad de vida inferior (diferencia media ajustada, 4,70; IC 95 %, 2,82–6,58) en comparación con pacientes con más de 12 meses de reservas monetarias.[6] De forma similar, entre los pacientes de cáncer colorrectal, las personas con menos de 12 meses de reservas monetarias para continuar viviendo con el estándar de vida acostumbrado notificaron un aumento en la carga de síntomas (diferencia media ajustada, 5,31; IC 95 %, 3,58–7,04), un aumento de dolor (diferencia media ajustada, 3,45; IC 95 %, 1,25–5,66) y una calidad de vida inferior (diferencia media ajustada, 5,22; IC 95 %, 3,61–6,82) en comparación con pacientes con más de 12 meses de reservas monetarias.[6]

En varios estudios transversales se evaluó el efecto de la carga económica de la atención oncológica en la calidad de vida del paciente. El análisis de una encuesta en la que participaron 149 pacientes de cáncer en estadio avanzado en un hospital público del estado de Texas (n = 72) y en un centro oncológico integral (n = 77) se observó que la intensidad media de la tensión económica era el doble en los pacientes que recibían tratamiento en un hospital público, en comparación con los pacientes tratados en un centro oncológico integral (en una escala de 0 = mejor a 10 = peor; 8 vs. 4; P = 0,0003).[7] Más del 30 % de los pacientes consideraban que la tensión económica era más grave que la tensión física, emocional, social o familiar.[7] Además, las respuestas más frecuentes de los pacientes de cáncer en estadio avanzado en el hospital público con respecto al efecto de la tensión económica en relación con el efecto de la tensión social y familiar eran muy de acuerdo, de acuerdo, o más o menos de acuerdo, en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento en el centro oncológico integral (54 % vs. 33 %, P = 0,0085).[7] La tensión económica se correlacionó de forma inversa con la calidad de vida (r, -0,23; P = 0,0057).

En un estudio de 2108 pacientes de la National Health Interview Survey (NHIS) de 2010 se halló que era más probable que las personas que respondieron mucho (8,6 %) a la pregunta ¿Hasta qué punto causa el cáncer problemas económicos para usted y su familia? notificaran lo siguiente, en comparación con las personas que no notificaron ninguna carga económica:[8]

  • Mal estado de salud física (18,6 % vs. 4,3 %; P < 0,001).
  • Mal estado de salud mental (8,3 % vs. 1,8 %; P < 0,001).
  • Poca satisfacción derivada de las actividades y vínculos sociales (11,8 % vs. 3,6 %; P < 0,001).
  • Menor probabilidad de indicar que la calidad de vida es al menos Buena (OR ajustada, 9,24; IC 95 %, 0,14–0,40).

A partir de los datos de la Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) de 2011, en un estudio [9] se halló que entre los 1380 sobrevivientes de cáncer identificados, 28,7 % notificaron una carga económica relacionada con el cáncer. Además, al comparar a los sobrevivientes de cáncer que notificaron una carga económica con los que no notificaron ninguna carga económica se observaron los siguientes desenlaces:[9]

  • Un puntaje de componente físico más bajo (β, -2,45; IC 95 %, -3,75 a -0,23).
  • Un puntaje de componente mental más bajo (β, -3,05; IC 95 %, -4,42 a -1,67).
  • Una probabilidad más alta de estado de ánimo depresivo (OR ajustado, 1,95; IC 95 %, 1,29–2,95).
  • Una probabilidad más alta de preocupaciones relacionadas con la recidiva del cáncer (OR ajustado, 3,54; IC 95 %, 2,65–4,72).

Deuda financiera y quiebra

Se realizaron dos estudios que analizaron el efecto de la carga económica del cáncer en el endeudamiento y la quiebra.[10,11]

En un estudio transversal que utilizó datos de la encuesta LIVESTRONG de 2012 de 4719 sobrevivientes de cáncer, se notificó que 63,8 % de los sobrevivientes se preocupaba por el pago de cuentas costosas relacionadas con el cáncer, 33,6 % se endeudaron, 3,1 % se declararon en quiebra y 39,7 % tuvieron que privarse de otros gastos a causa del cáncer, el tratamiento o los efectos duraderos del tratamiento.[10] Entre los que notificaron endeudamiento, 9,1 % se declararon en quiebra, 55 % contrajeron deuda de $10 000 o más y 68 % tuvieron que privarse de otros gastos a causa de los costos relacionados con la atención oncológica.[10]

Es más, en este estudio se relacionó el aumento en la probabilidad de declararse en quiebra con las siguientes características de los pacientes de cáncer:[10]

  • Edad menor (OR ajustada, 18–44 años, 1,81; IC 95 %, 1,10–2,98; OR ajustada, 45–54 años, 1,86; IC 95 %, 1,15–3,01; vs. 55–64 años).
  • Ingreso familiar más bajo (OR ajustada, ≤$40 000, 4,50; IC 95 %, 2,56–7,93; OR ajustada, $41 000–$80 000, 2,80; IC 95 %, 1,71–4,60; vs. ≥$80 000).
  • Seguro médico público (OR ajustada, 1,82; IC 95 %, 1,08–3,06; vs. seguro médico privado).

Se notificaron características similares en los pacientes que contrajeron deudas médicas.[10]

En otro estudio retrospectivo de cohorte, se utilizaron datos del registro de cáncer de 1995–2009 del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del oeste del estado de Washington para relacionarlos con datos del tribunal de quiebras del distrito occidental de Washington, y se descubrió que la probabilidad de que los pacientes con cáncer se declararan en quiebra era más alta (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 2,65; P < 0,05) en comparación con los pacientes sin cáncer.[11] Los pacientes de cáncer de tiroides presentaron el CRI más alto (CRI, 3,46; P < 0,05).[11]

Se ha redactado con claridad un sistema para calificar e identificar los distintos niveles de los efectos económicos tóxicos.[12] No se ha evaluado la utilidad de este sistema para clasificar en categorías ni para vigilar los desenlaces económicos posteriores al tratamiento oncológico.

Supervivencia

En un estudio retrospectivo de cohorte, que comparaba a pacientes de cáncer que se declararon en quiebra con los que no lo hicieron según los datos del registro de cáncer del occidente de Washington de SEER, se notificó que la declaración de quiebra se relacionó con un riesgo más alto de mortalidad (CRI ajustado, 1,79; IC 95 %, 1,64–1,96).[13] Los pacientes de cáncer de próstata (CRI ajustado, 2,07; IC 95 %, 1,56–2,74) y de cáncer colorrectal (CRI ajustado, 2,47; IC 95 %, 1,85–3,31) presentaron los cocientes de riesgos instantáneos más altos.[13]

Inquietudes relacionadas con el grado de validez interna y externa de los estudios de observación

Los datos de los ensayos aleatorizados y controlados ofrecen la mayor solidez probatoria para establecer la relación entre los efectos económicos tóxicos de la atención oncológica y los desenlaces sociales, financieros y de salud. No obstante, hasta la fecha no se han realizado ensayos aleatorizados y controlados para evaluar estas relaciones, y el conjunto de datos actuales proviene, en su mayor parte, de datos de observación, en particular de estudios transversales y de cohortes.

Por su naturaleza, los estudios de observación suelen presentar sesgos que limitan la validez de los resultados. Es posible que sean varias las fuentes de sesgos importantes en los estudios de observación que evalúan el vínculo entre los efectos económicos tóxicos con los desenlaces futuros, y esto dificulta la interpretación de los resultados de tales estudios.

En los estudios de encuesta transversal, las tasas altas de encuestados sin respuestas llevan a la posibilidad de un sesgo por falta de respuesta en los cálculos notificados si las posibles respuestas de quienes no respondieron son distintas de los que respondieron. Otra fuente de sesgo en una investigación mediante encuestas es el sesgo de notificación, que se refiere a la divulgación selectiva de la información que los encuestados consideran más deseable desde el punto de vista social.

En un estudio,[3] el cumplimiento terapéutico fue autonotificado, lo cual presenta un riesgo de sesgo de recuerdo y de responder en exceso con lo que se considera de aceptación social.

En los estudios de observación, es muy importante abordar y minimizar la influencia de la colinealidad. La colinealidad ocurre cuando dos o más variables independientes en un modelo de regresión se correlacionan entre sí, por consiguiente crean una dificultad para calcular de manera confiable los coeficientes de regresión. Si la influencia de la colinealidad no se reduce al mínimo es posible que produzca conclusiones no adecuadas sobre la relación entre las variables dependientes e independientes.

Otra fuente de sesgo en los estudios de observación es la causalidad inversa, que puede debilitar cualquier conexión real entre los efectos económicos tóxicos y los posibles desenlaces. En un estudio,[13] los investigadores dieron un ejemplo de cómo se debe resolver la causalidad inversa en este tipo de trabajo. En este caso, los autores llevaron a cabo un análisis de sensibilidad que delimitó la muestra a los pacientes de cáncer en estadio temprano que se declararon en quiebra dentro de 1 año del diagnóstico. Se ajustaron a los modelos previamente elaborados de Cox, con regresión de la supervivencia según la situación con respecto a la declaración de quiebra, utilizando esta nueva muestra de población.

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Falta de pruebas y áreas de investigación en el futuro

Se pueden explorar las pruebas vigentes, las deficiencias en las pruebas y las áreas de investigación futura a partir de modelos actuales en los que se considera el marco conceptual del cáncer y sus repercusiones en la utilización de la atención médica, los resultados en materia de salud, y los efectos económicos.[1,2]

Factores de riesgo

Aunque se han identificado muchos factores de riesgo individuales para las dificultades económicas, las pruebas que demuestran el grado en que estos factores contribuyen al riesgo de la dificultad económica futura son insuficientes, al igual que la información sobre la interacción entre estos factores y los factores clínicos al momento del diagnóstico.

Las siguientes son áreas específicas que deben estudiarse más para determinar cómo influyen en el riesgo de dificultad económica tras un diagnóstico de cáncer:

  • Deuda preexistente.
  • Afecciones previas al diagnóstico (es decir, carga de la comorbilidad general y la presencia de enfermedades específicas).
  • Determinados tipos de empleo (por ejemplo, pago por hora vs. salario).
  • Determinados niveles de activos.

Debido a que hay muchas pruebas de que la dificultad económica existe incluso en pacientes con seguro médico, es necesario investigar más si determinados tipos de seguro protegen mejor a las personas contra la dificultad económica. Medicare puede proteger al menos de forma parcial a las personas mayores del perjuicio económico. Sin embargo, además de este beneficio universal para las personas mayores de 65 años, hay otros factores relacionados con la edad avanzada que también podrían reducir el riesgo de la dificultad económica, como el hecho de que los jubilados suelen poseer más activos (por ejemplo, son dueños de una vivienda), y cuentan con ingresos de pensiones o cuentas de jubilación, y el seguro social. También es posible que los médicos ofrezcan a las personas mayores tratamientos menos intensivos, que son menos costosos.

Para los adultos en edad laboral, las características del seguro privado auspiciado por el empleador o contratado de forma individual que varían de acuerdo al plan (con distintos montos deducibles, niveles de copagos y exclusiones a la cobertura) pueden influir en el riesgo de la dificultad económica. Estos factores también justifican que se realice más investigación.

Después de recibir un diagnóstico de cáncer y ausentarse del trabajo durante el tratamiento de la enfermedad, la capacidad de los pacientes de trabajar o de regresar al trabajo influye mucho en el riesgo futuro de dificultad económica. Se necesitan estudios que relacionen determinados tratamientos, modalidades de tratamiento (por ejemplo, terapia de infusión vs. terapia oral), y la toxicidad del tratamiento con el ausentismo laboral, la pérdida de productividad y la probabilidad de reincorporarse a la fuerza laboral.

La introducción de la U.S. Affordable Care Act en 2008 sirvió de experimento natural para determinar si la ampliación del acceso al seguro médico a millones de personas en los Estados Unidos tendría repercusiones en las tasas de dificultad económica o de quiebra para las personas con cáncer. Las pruebas piloto propuestas para los distintos sistemas de pago de Medicare también brindan oportunidades para enfoques semiexperimentales que comparan la puesta en marcha de estos sistemas o la falta de esta.[3]

Después del diagnóstico, la opción de tratamiento podría, en teoría, influir en la probabilidad de tener dificultades económicas. Para muchos tipos de cáncer, las pautas incluyen opciones que se consideran equivalentes a nivel terapéutico, pero el costo puede variar y aumentar 50 o más veces.[4] Los medicamentos orales, por ejemplo, se pueden clasificar en una estructura de copago distinta que los medicamentos que se administran en el consultorio médico. No se cuenta con pruebas retrospectivas o prospectivas que muestren que, dentro de cada indicación particular como tipo de tumor y estadio, la opción de tratamiento tenga un efecto diferencial en el gasto por cuenta propia y el nivel de sufrimiento económico. Dado que la opción de tratamiento se ve influenciada por muchos factores, incluso, al menos potencialmente, por la situación económica del paciente, se necesitan estudios prospectivos con información clínica y financiera detallada para investigar este tema.

El abordaje del cáncer es distinto de otras intervenciones médicas ya que, con frecuencia, se requiere tratamiento intensivo en establecimientos especializados durante semanas o meses. Para muchos pacientes, los costos de otra índole relacionados con la obtención de tratamiento como el transporte y el alojamiento durante el tratamiento, pueden repercutir de manera negativa en las finanzas familiares. El efecto de estos costos no médicos en la dificultad económica es un área que requiere más estudio.

Sufrimiento económico y desenlaces

Las pruebas de múltiples estudios retrospectivos indican que los pacientes que experimentan sufrimiento económico presentan un menor cumplimiento del plan terapéutico, una menor calidad de vida y una disminución en la supervivencia. Estos estudios poseen limitaciones porque ciertos factores clínicos y económicos que no se midieron y que pueden influir en la opción de tratamiento también podrían afectar los desenlaces. Los estudios prospectivos o retrospectivos que incluyen una descripción más integral de la situación económica en el momento del diagnóstico y los factores clínicos y del paciente que podrían influir en las opciones de tratamiento ofrecerían un panorama más preciso de la relación causal entre el sufrimiento económico y los desenlaces.

Intervenciones para reducir el sufrimiento económico en los pacientes de cáncer

Se han propuesto varias intervenciones diseñadas de forma específica para reducir las tasas de sufrimiento económico en los pacientes de cáncer. Algunas se han puesto en marcha, pero hasta la fecha no hay estudios prospectivos que evalúen la repercusión de estas intervenciones en las tasas y la gravedad del sufrimiento económico, las opciones de tratamiento, la calidad de vida y la supervivencia. A continuación se examinan algunas de las intervenciones mencionadas más comúnmente.

Navegadores financieros

Los "navegadores" financieros son especialistas que ayudan a los pacientes de cáncer en el entorno comunitario y académico para evitar consecuencias financieras adversas después de un diagnóstico de cáncer.[5] El efecto de estos programas en la situación económica y los desenlaces de salud es un área de futura investigación. Los temas de interés específico incluyen los siguientes:

  • La repercusión de evaluar factores de riesgo relacionados con el sufrimiento económico al momento del diagnóstico.
  • La correlación socioeconómica de los pacientes que buscan y reciben asesoramiento y asistencia económica para la atención oncológica. Una mejora en la cuantificación de la responsabilidad del paciente y la familia con respecto a las ofertas de asistencia financiera en distintos tipos de intervenciones para el cáncer y provenientes de distintas organizaciones asistenciales.
  • El efecto de los distintos tipos de información y ayuda financiera que ofrecen los proveedores asistenciales.
  • El efecto de determinadas técnicas de asesoramiento para administrar las finanzas.

En un estudio prospectivo (S1417CD [NCT02728804]) que lleva a cabo el Institute Cooperative Cancer Clinical Trials Network del Instituto Nacional del Cáncer, llamado “Implementation of a Prospective Financial Impact Assessment Tool in Patients with Metastatic Colorectal Cancer” se evalúa la incidencia de la dificultad económica relacionada con el tratamiento durante 12 meses en los pacientes con un diagnóstico reciente de cáncer colorrectal metastásico.[6] Además de obtener información clínica detallada, se mide lo siguiente durante 12 meses: el historial crediticio inicial y durante el tratamiento del paciente, la calidad de vida relacionada con la salud, el gasto por cuenta propia, el incumplimiento terapéutico y la carga para la persona que cuida del paciente.

Transparencia en los precios para facilitar las opciones de tratamiento

En los estudios sobre las iniciativas de transparencia en los precios, como la que obligó a los hospitales en California a publicar sus aranceles, no se observaron que influya en la opción de tratamiento por parte del paciente ni la asignación de precios para los bienes y servicios por parte de los proveedores de asistencia sanitaria.[7] En un estudio controlado que analizó la transparencia en los precios y el comportamiento del proveedor, se observó que ofrecer a los médicos información sobre el costo de las pruebas en formularios médicos electrónicos redujo la cantidad de pruebas solicitadas en comparación con no ofrecer esta información.[8] Se desconoce si ofrecer transparencia en los precios podría cambiar las opciones para los pacientes de cáncer o los médicos que los tratan.

Se necesita más información sobre el nivel de respuesta que tendrían los pacientes de cáncer, sus familiares y los proveedores asistenciales a las ofertas de transparencia en los precios, la asistencia financiera directa o indirecta o las reducciones a los gastos por cuenta propia exigidos.

Precios basados en el valor

Un concepto relacionado de forma estrecha con la transparencia en los precios es la fijación de precios con base en el valor del servicio. En este concepto los gastos por cuenta del paciente se relacionan con una evaluación externa del valor de otras las terapias comparables. El objetivo de los precios basados en el valor es hacer que los pacientes se interesen en las terapias de más valor mediante incentivos financieros (mayor valor = menor gasto por cuenta propia). Aunque los precios basados en el valor se utilizan para varias afecciones clínicas (por ejemplo, hipertensión y diabetes), y hay pruebas que indican que este tipo de precios aumenta la utilización de servicios de mayor valor, no se ha aplicado en la oncología. Dada la transformación continua de la metodología de pago a los proveedores médicos por la atención de los pacientes, es necesario identificar oportunidades y retos para aumentar la concientización sobre los efectos económicos tóxicos para el paciente y las formas de solucionarlos mediante el ofrecimiento de otras opciones de pago y reformas a las medidas de calidad.

Tampoco queda claro en la trayectoria de atención en qué momento se necesita más información y asistencia financiera y cuándo tiene más eficacia para alentar la iniciación o continuación del tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de las pólizas de seguro ofrecidas por los empleadores incluyen un monto máximo anual de gasto por cuenta propia, después del cual el asegurador asume el 100 % del costo de la atención. Muchos pacientes con cáncer en estadio tardío alcanzan el monto máximo de gasto bastante pronto, en cuyo caso el asegurador asume el costo completo de los tratamientos oncológicos durante el resto del año de prestaciones.

Reforma del seguro médico

Al ofrecer seguro médico a millones de personas que antes no tenían cobertura, el plan de seguro médico de Massachusetts y la U.S. Affordable Care Act presentan la oportunidad de realizar experimentos naturales previos y posteriores a las normas de atención para la salud destinadas a reducir el riesgo financiero de una persona durante la enfermedad grave. Dado que el seguro parece mitigar y no eliminar el riesgo de sufrimiento económico tras el diagnóstico y tratamiento del cáncer, quizás se necesiten otras intervenciones para mejorar los desenlaces financieros de los asegurados.

Otra estrategia dirigida a proveedores asistenciales y pacientes sería ayudar al paciente a tomar decisiones mediante el uso obligatorio de recursos que incluyan la evaluación del costo-beneficio y de los efectos económicos tóxicos, y las mediciones de calidad para los pagos de tarifas de servicios de Medicare según lo previsto por la legislación de la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA).[9,10] El establecimiento de estas normas requeriría el respaldo de los Centers for Medicare and Medicaid Services y tal vez la sanción de leyes por parte del Congreso de los Estados Unidos.

La reducción o eliminación de los copagos o coseguros del paciente como vía de cumplimiento oncoterapéutico en los planes médicos de Medicare o privados que exigen el pago de tarifas por servicio, podría reducir también la carga para el paciente y la familia en muchas modalidades terapéuticas (radiación, fármacos, coseguro intra y extrahospitalario, y copagos).[7,8] En el caso de los beneficiarios de Medicare, otras normas podrían eliminar la prohibición de la distribución de cupones de compañías farmacéuticas y de otros programas asistenciales.[11]

Referencias sobre el costo de los tratamientos oncológicos

A veces es difícil encontrar información sobre los costos de tratamiento del cáncer. A continuación figuran enlaces a sitios web públicos (disponibles solo en inglés) que incluyen datos actualizados sobre los costos relacionados con la atención oncológica:

Bibliografía
  1. Smith R, Clarke L, Berry K, et al.: A comparison of methods for linking health insurance claims with clinical records from a large cancer registry. [Abstract] Med Decis Making 21 (6): 530, 2001.
  2. Fay S, Hurst E, White MJ: The household bankruptcy decision. Am Econ Rev 92 (3): 706-18, 2002.
  3. Centers for Medicare & Medicaid Services: Oncology Care Model. Baltimore, Md: Centers for Medicare & Medicaid Services, 2016. Available online. Accessed December 8, 2016.
  4. Ramsey S, Shankaran V: Managing the financial impact of cancer treatment: the role of clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 10 (8): 1037-42, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Conti RM, Bach PB: The 340B drug discount program: hospitals generate profits by expanding to reach more affluent communities. Health Aff (Millwood) 33 (10): 1786-92, 2014. [PUBMED Abstract]
  6. Shankaran V; Southwest Oncology Group Cancer Care Delivery, Gastrointestinal Cancer: Implementation of a Prospective Financial Impact Assessment Tool in Patients with Metastatic Colorectal Cancer. April 15, 2016.
  7. Kline RM, Bazell C, Smith E, et al.: Centers for medicare and medicaid services: using an episode-based payment model to improve oncology care. J Oncol Pract 11 (2): 114-6, 2015. [PUBMED Abstract]
  8. Newcomer LN, Gould B, Page RD, et al.: Changing physician incentives for affordable, quality cancer care: results of an episode payment model. J Oncol Pract 10 (5): 322-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  9. Cutler DM: Payment reform is about to become a reality. JAMA 313 (16): 1606-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Press MJ, Rajkumar R, Conway PH: Medicare's New Bundled Payments: Design, Strategy, and Evolution. JAMA 315 (2): 131-2, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Howard DH: Drug companies' patient-assistance programs--helping patients or profits? N Engl J Med 371 (2): 97-9, 2014. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (01/13/2017)

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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Efectos económicos tóxicos del tratamiento del cáncer son:

  • Rena M. Conti, PhD (The University of Chicago)
  • Maryam Doroudi, PhD (National Cancer Institute)
  • Scott D. Ramsey, MD, PhD (Fred Hutchinson Cancer Research Center)
  • Veena Shankaran, MD, MS (Fred Hutchinson Cancer Research Center & University of Washington)
  • K. Robin Yabroff, PhD (Office of Health Policy)

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Efectos económicos tóxicos del tratamiento del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/manejo-del-cancer/costos/efectos-toxicos-economicos-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 13 de enero de 2017

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