Cáncer en niños y adolescentes

Aunque el cáncer en los niños es poco frecuente, aun así es la causa principal de muerte por enfermedad después de la infancia entre los niños en Estados Unidos. En 2017, se calcula que 15 270 niños y adolescentes con edades entre 0 y 19 años recibirán un diagnóstico de cáncer y 1790 morirán a causa de la enfermedad en Estados Unidos (1). En los niños de 0 a 14 años, se calcula que 10 270 serán diagnosticados con cáncer y 1190 morirán por esa enfermedad en 2017 (1).

Los tipos más comunes de cáncer diagnosticados en niños de 0 a 14 años en Estados Unidos son las leucemias, seguidas por los tumores de cerebro y otros tumores del sistema nervioso central, los linfomas, sarcomas de tejido blando (de los cuales la mitad son rabdomiosarcomas), neuroblastomas y tumores renales (1). Los tipos más comunes de cáncer diagnosticados en adolescentes de 15 a 19 años son los linfomas, seguidos por los tumores de cerebro y otros tumores del sistema nervioso central, las leucemias, tumores de células germinativas gonadales (de testículo y de ovario), cáncer de tiroides y melanoma (1).

Hasta el 1 de enero de 2014, (la fecha más reciente de la que existen datos), cerca de 419 000 supervivientes de cánceres en niños y adolescentes (diagnosticados entre 0 y 19 años de edad) estaban vivos en Estados Unidos (2). El número de supervivientes seguirá en aumento dado que la incidencia de cánceres de la niñez ha estado aumentando levemente en las últimas décadas y que los índices de supervivencia en general están mejorando.

El pronóstico general para niños con cáncer ha mejorado ampliamente en la última mitad del siglo pasado. En 1975, solo cerca de 50 % de los niños diagnosticados con cáncer antes de los 20 años de edad sobrevivían al menos 5 años (3). En el período de 2007 a 2013, 83 % de los niños diagnosticados con cáncer antes de los 20 años de edad sobrevivían al menos 5 años (4).

A pesar de que los índices de supervivencia de la mayoría de los cánceres infantiles han mejorado en las últimas décadas, la mejoría ha sido especialmente notable en ciertos tipos de cáncer, en particular, la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de cáncer en niños. La puesta en práctica de mejores tratamientos a principios de los años sesenta y setenta aumentaron el índice de supervivencia a 5 años para niños diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda antes de los 20 años de menos de 10 % en los años sesenta a cerca de 88 % en el período de 2007 a 2013 . El índice de supervivencia a 5 años para niños diagnosticados con linfoma no de Hodgkin antes de los 20 años ha aumentado también significativamente, de menos de 50 % a finales de los años setenta a cerca de 89 % de 2007 a 2013 (4).

Un ejemplo a destacar de cómo los avances en los tratamientos han mejorado el pronóstico para niños con leucemia se refleja en datos recientes que indican que de 1999 a 2014, los cánceres de cerebro remplazaron a la leucemia como la causa principal de muerte por cáncer entre los niños de 1 a 19 años de edad (5)

En comparación, los índices de supervivencia se mantienen bajos para algunos tipos de cáncer en algunos grupos de edad, y para algunos cánceres en una localización específica. Por ejemplo, la mediana de supervivencia de los niños con glioma pontino intrínseco difuso (un tipo de tumor cerebral) es menos de 1 año a partir del diagnóstico (6). Entre los niños con tumor de Wilms (un tipo de cáncer de riñón), los niños mayores (aquellos diagnosticados entre los 10 y los 16 años de edad) tienen peores índices de supervivencia a 5 años que los niños más jóvenes (7). En el caso de los sarcomas de tejido blando, los índices de supervivencia a 5 años de 2007 a 2013 en niños y adolescentes de 0 a 19 años de edad estuvieron entre 65 % (para el rabdomiosarcoma) y el 95 % (condrosarcoma) (4), pero los niños con sarcomas que presentan cáncer metastático tienen índices de supervivencia a 5 años mucho más bajos.

El índice de mortalidad por cáncer—el número de muertes debidas al cáncer por cada 100 000 personas por año—entre niños de 0 a 19 años de edad disminuyó más de 50 % entre el período de 1975 a 1977 y el período de 2010 a 2014 (8). Específicamente, el índice de mortalidad era ligeramente mayor que 5 por cada 100 000 niños en 1975 y cerca de 2,1 por cada 100 000 niños en 2010 a 2014. No obstante, a pesar de la disminución general de la mortalidad, aproximadamente 1800 niños mueren por cáncer cada año en Estados Unidos, lo cual indica que se necesitan nuevos avances e investigación continua para identificar tratamientos eficaces que reduzcan aún más la mortalidad por el cáncer en niños.

No se conocen cuáles son las causas de la mayoría de los cánceres infantiles. Cerca de 5 % de todos los cánceres en los niños son causados por una mutación genética hereditaria (una mutación que puede transmitirse de padres a hijos). Por ejemplo, 25 a 30 % de los casos de retinoblastoma, un tipo de cáncer de ojo que se presenta principalmente en los niños, son causados por una mutación hereditaria en un gen llamado RB1 (9). Sin embargo, el retinoblastoma solo representa el 4 % de todos los cancéres en niños de 0 a 14 años. Las mutaciones hereditarias asociadas con ciertos síndromes familiares, como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, la anemia de Fanconi, el síndrome de Noonan y el síndrome de von Hippel-Lindau, también aumentan el riesgo de cáncer en niños.

Las mutaciones genéticas que inician la formación del cáncer pueden también presentarse durante el crecimiento del feto en la matriz. La prueba de esto proviene de estudios de gemelos monocigóticos (idénticos) en quienes ambos gemelos presentaron leucemia con una mutación genética idéntica de iniciación de leucemia (10).

Los niños con síndrome de Down, una afección genética causada por la presencia de una copia adicional del cromosoma 21, tienen de 10 a 20 veces más probabilidad de padecer leucemia que los niños que no tienen este síndrome (11). No obstante, solo una muy pequeña proporción de leucemia en niños está asociada al síndrome de Down.

Se piensa que la mayoría de los cánceres en los niños, así como en los adultos, surgen como resultado de mutaciones en genes que causan un crecimiento celular descontrolado y por último cáncer. En los adultos, estas mutaciones génicas son a menudo el resultado de la exposición a factores ambientales, como el humo del cigarrillo, el asbesto (amianto) y la radiación ultravioleta del sol. Sin embargo, ha sido difícil identificar las causas ambientales del cáncer en niños, debido en parte a que el cáncer en ellos es poco frecuente, y a que es difícil determinar a qué pudieron estar expuestos al principio de su desarrollo.

Muchos estudios han mostrado que la exposición a la radiación ionizante puede dañar el ADN, lo cual puede causar la aparición de la leucemia en niños y posiblemente de otros tipos de cáncer. Por ejemplo, los niños y adolescentes que estuvieron expuestos a la radiación generada por las detonaciones de las bombas atómicas durante la Segunda Guerra Mundial tuvieron un riesgo elevado de padecer leucemia (12), y los niños y adultos expuestos a la radiación causada por los accidentes en plantas nucleares de electricidad tenían un riesgo elevado de cáncer de tiroides (13). Los niños cuyas madres se hicieron exámenes con rayos X durante el embarazo (es decir, los niños expuestos antes del nacimiento) y los niños expuestos después del nacimiento a la radiación diagnóstica médica por tomografías computarizadas tienen también un mayor riesgo de algunos tipos de cáncer (14).

Los estudios realizados sobre otros posibles factores de riesgo ambientales, como la exposición de los padres a sustancias químicas causantes de cáncer, la exposición prenatal a pesticidas, la exposición en la infancia a agentes infecciosos comunes y vivir cerca de una planta nuclear de electricidad han tenido resultados mixtos. Mientras que algunos estudios han mostrado asociaciones entre estos factores y el riesgo de algunos tipos de cáncer en los niños, otros estudios no han encontrado dichas asociaciones (15-17, 18). No se han observado riesgos mayores de cáncer en los niños con uno de sus padres que fue diagnosticado y tratado por un cáncer de la infancia que no fue causado por una mutación hereditaria) (19).

El cáncer se presenta con más frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 39 años de edad que en niños más jóvenes, aunque la incidencia en este grupo es todavía mucho más baja que en los adultos de más edad. Según el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del NCI (4), cada año de 2010 a 2014 hubo:

• 16,2 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 niños de 0 a 14 años
• 71 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 39 años de edad
• 962 diagnósticos de cáncer por cada 100 000 personas de 40 años de edad o mayores

Los adolescentes y adultos jóvenes son a menudo diagnosticados con tipos de cáncer diferentes a los que se diagnostican en niños más jóvenes o en adultos de más edad. Por ejemplo, los adolescentes y adultos jóvenes tienen mayor probabilidad que los niños más jóvenes o que los adultos de más edad de ser diagnosticados con linfoma de Hodgkin y con cáncer de testículo (4); no obstante, la incidencia de tipos específicos de cáncer varía en gran medida entre las diferentes edades dentro del grupo de adolescentes y adultos jóvenes.

El índice de supervivencia general a 5 años entre adolescentes con cáncer de 15 a 19 años de edad excedió el 80 % en el período de 2007 a 2013, semejante al índice de supervivencia en los niños de menor edad [84 % contra 83 %] (4). Sin embargo, en lo que respecta a diagnósticos específicos, la supervivencia es más baja para los adolescentes de 15 a 19 años de edad que para los niños más jóvenes. Por ejemplo, el índice de supervivencia a 5 años para la leucemia linfoblástica aguda en el período de 2007 a 2013 fue de 91 % para niños menores de 15 años de edad en comparación con 74 % para adolescentes de 15 a 19 años de edad (4).

Alguna evidencia indica que los adolescentes y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda pueden tener mejores resultados si reciben esquemas de tratamiento pediátrico en vez de esquemas de tratamiento de adultos (20). Las mejoras en los índices de supervivencia a 5 años en los adolescentes de 15 a 19 años de edad con leucemia linfoblástica aguda—cerca de 50 % a principios de 1990 a 74 % de 2007 a 2013 (4)—pueden ser un reflejo de un mayor uso de estos esquemas de tratamiento pediátrico. En el período de 1999 a 2014, el índice de mortalidad por cáncer bajó lo más para los de 1 a 4 años de edad (26 %), seguidos por el de 15 a 19 años de edad (22 %), de 10 a 14 años de edad (19 %) y 5 a 9 años de edad (14 %) (5).

Los niños con cáncer a menudo reciben tratamiento en un centro oncológico infantil, el cual es un hospital o una unidad dentro de un hospital que se especializa en el diagnóstico y el tratamiento de niños y adolescentes con cáncer. La mayoría de los centros oncológicos infantiles tratan pacientes hasta la edad de 20 años. Los profesionales de salud en estos centros tienen experiencia y entrenamiento específico para proporcionar una atención completa a niños, a adolescentes y a sus familias.

Los centros oncológicos infantiles participan también en estudios clínicos. Las mejoras en la supervivencia de niños con cáncer que han tenido lugar en la última mitad de siglo han sido posibles gracias a los avances en los tratamientos que se estudiaron y demostraron como eficaces en estudios clínicos.

Más de 90 % de los niños y adolescentes que son diagnosticados con cáncer cada año en Estados Unidos reciben tratamiento en un centro oncológico infantil afiliado al Grupo de Oncología Infantil (Children’s Oncology Group, COG), el cual es patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI). El COG es la organización más grande del mundo dedicada a la realización de investigaciones clínicas para mejorar el cuidado y el tratamiento de niños y adolescentes con cáncer. Cada año, cerca de 4000 niños diagnosticados con cáncer se inscriben en un estudio clínico patrocinado por el COG.

Cada centro oncológico infantil que participa en el grupo COG cumple con estrictas normas de calidad para la atención del cáncer en niños. En el sitio web de COG hay un directorio de los centros afiliados y su ubicación. Las familias pueden pedir al pediatra o al médico familiar que los remita a un centro oncológico infantil. Las familias y los profesionales de salud pueden llamar al Centro de Contacto del NCI al 1–800–422–6237 (1–800–4–CANCER) para obtener más información sobre los centros oncológicos infantiles afiliados al grupo COG.

No. La participación en un estudio clínico es voluntaria y cada familia decide si la participación en un estudio clínico es lo más adecuado para sus hijos.

Los niños con cáncer pueden reunir las condiciones para recibir tratamiento en los estudios clínicos que realiza el Centro Clínico de los NIH en Bethesda, Maryland. Debido a que el Centro Clínico de los NIH es un hospital de investigación, solo los pacientes que tienen un tipo o estadio específico de cáncer que está en estudio pueden ser aceptados para recibir tratamiento. En algunos casos, los pacientes con enfermedades que son poco comunes o que son difíciles de diagnosticar también pueden recibir tratamiento en el Centro Clínico. Todos los pacientes que son tratados en el Centro Clínico deben haber sido remitidos por un médico.

La Unidad de Oncología Pediátrica (Pediatric Oncology Branch) del NCI realiza estudios clínicos en niños, adolescentes y adultos jóvenes que padecen diversos tipos de cáncer. Los pacientes con cáncer recién diagnosticado, así como los pacientes con cáncer que ha regresado después del tratamiento, pueden reunir los requisitos para participar en un estudio clínico. Los médicos de la Unidad de Oncología Pediátrica también proporcionan una segunda opinión sobre el diagnóstico o plan de tratamiento del paciente. Para remitir a un paciente a la Unidad de Oncología Pediátrica, el proveedor de cuidados para la salud del paciente debe llamar al 301–496–4256 (local) o 1–877–624–4878 (línea gratuita) los días de semana entre 8:30 a. m. y 5:00 p. m. hora del Este de Estados Unidos. Los padres también pueden llamar a estos teléfonos para saber si sus hijos cumplen los requisitos para participar en un estudio clínico.

Los supervivientes de cánceres infantiles necesitan recibir atención de seguimiento y vigilancia médica intensiva durante el resto de sus vidas debido al riesgo de complicaciones que pueden ocurrir muchos años después de haber terminado el tratamiento contra el cáncer. Los problemas de salud que aparecen meses o años después de terminado el tratamiento se conocen como efectos tardíos.

Un análisis de seguimiento a largo plazo de una cohorte de supervivientes de cánceres infantiles que recibieron tratamiento entre 1970 y 1986 ha mostrado que los supervivientes de cáncer siguen teniendo el riesgo de complicaciones y de muerte prematura a medida que envejecen, siendo que más de la mitad de los supervivientes experimentaron una complicación grave o incapacitante o aun la muerte cuando llegaron a los 50 años de edad (21). Los niños tratados en décadas más recientes pueden tener menos riesgos de complicaciones o de mortalidad tardías debido a las modificaciones en los esquemas de tratamiento para reducir la exposición a la radioterapia y a la quimioterapia, a mayores programas para detectar los efectos tardíos tan pronto como sea posible y mejoras a la atención médica de los efectos tardíos de la terapia (22).

Los efectos tardíos específicos que pudiera experimentar una persona tratada por un cáncer infantil dependen del tipo y de la ubicación del cáncer, del tipo de tratamiento recibido y de los factores relacionados con el paciente, como la edad al tiempo del diagnóstico.

Los niños que recibieron tratamiento para cáncer de hueso, tumores cerebrales y linfoma de Hodgkin, o que recibieron radiación en el pecho, abdomen o pelvis, tienen un riesgo mayor de padecer efectos tardíos graves debido al tratamiento del cáncer, como por ejemplo, cánceres secundarios, remplazo de articulaciones, pérdida de la audición e insuficiencia cardíaca congestiva (23,24).

Es importante que los supervivientes de cánceres infantiles se hagan exámenes médicos regulares de seguimiento para identificar y tratar lo más pronto posible cualquier problema de salud que pueda presentarse. El Grupo Oncológico Infantil (COG) (Children's Oncology Group) ha creado pautas de seguimiento a largo plazo para los supervivientes de cánceres de la infancia, de la adolescencia y de inicios de la edad adulta.

Es también importante mantener un expediente del tratamiento para el cáncer recibido cuando niño. Este expediente deberá incluir:

• El tipo y el estadio del cáncer
• La fecha del diagnóstico y la fecha de cualquier recaída
• Los tipos y las fechas de los exámenes con exploraciones de imágenes realizados
• La información de contacto de los hospitales y los médicos que proporcionaron el tratamiento
• Los nombres y las dosis totales de todos los medicamentos de quimioterapia usados en el tratamiento
• Las partes del cuerpo que recibieron tratamiento con radiación y las dosis totales de radiación administradas
• Los tipos y las fechas de todas las cirugías
• Cualquier otro tipo de tratamiento del cáncer recibido
• Cualquier complicación grave que ocurrió durante el tratamiento y cómo se trataron esas complicaciones
• La fecha en que terminó el tratamiento del cáncer

El expediente deberá guardarse en un lugar seguro y se deberán dar copias del mismo a todos los médicos y a otros proveedores de cuidados para la salud que participen en el cuidado de seguimiento del niño, aun a medida que el niño vaya creciendo y se convierta en adulto.

Muchos centros oncológicos infantiles tienen clínicas de cuidados de seguimiento donde los supervivientes de cáncer infantil pueden hacerse exámenes de seguimiento hasta comenzar los años veinte. Algunos centros oncológicos están ahora creando clínicas para ofrecer cuidados de seguimiento para los supervivientes a largo plazo de cánceres de la niñez y adolescencia.