Dietilestilbestrol (DES) y el cáncer

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¿Qué es el DES?

El dietilestilbestrol (DES) es una forma sintética de la hormona femenina estrógeno. Se recetaba a las mujeres embarazadas entre los años 1940 y 1971 para prevenir abortos espontáneos, partos prematuros y otras complicaciones relacionadas con el embarazo (1). El uso del DES disminuyó después de que estudios realizados en la década de 1950 demostraron que no era un método eficaz para prevenir estos problemas.

En 1971, los investigadores descubrieron, en un pequeño grupo de mujeres, una relación entre la exposición prenatal (antes del nacimiento) al DES y un tipo de cáncer de cuello uterino y de vagina llamado adenocarcinoma de células claras (2). Poco después, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) notificó a los médicos de Estados Unidos que no se debía recetar DES a las mujeres embarazadas (3). En Europa se continuó recetando el medicamento a las mujeres embarazadas hasta 1978 (4).

Ahora se sabe que el DES es una sustancia química que produce trastornos endocrinos, y es una de varias sustancias que interfieren con el funcionamiento del sistema endocrino para causar cáncer, defectos congénitos o de nacimiento y otras anomalías del desarrollo. Los efectos de las sustancias químicas que producen trastornos endocrinos son más graves cuando la exposición ocurre durante el desarrollo fetal.

¿Cuál es el riesgo de cáncer en las mujeres que estuvieron expuestas al DES antes de nacer?

Las hijas de las mujeres que usaron DES cuando estaban embarazadas—a quienes se las llama comúnmente "hijas del DES"—presentan un riesgo casi 40 veces mayor de padecer adenocarcinoma de células claras del aparato genital inferior que las mujeres que no tuvieron exposición a esta sustancia química. Sin embargo, este tipo de cáncer es aún muy poco común; aproximadamente 1 de cada 1000 hijas del DES lo padecen.

Las primeras hijas del DES que recibieron el diagnóstico de adenocarcinoma de células claras eran muy jóvenes al momento del diagnóstico (2). En investigaciones posteriores se ha demostrado que el riesgo de padecer esta enfermedad permanece elevado conforme la mujer pasa los 40 años de edad (5).

Las hijas del DES tienen más riesgo de presentar células anormales en el cuello uterino y en la vagina que son precursoras de cáncer (displasia, neoplasia intraepitelial cervical y lesión intraepitelial escamosa) (6). Estas células anormales se parecen a las células cancerosas, pero no invaden el tejido sano que está alrededor y no son cancerosas. Pero, si no se tratan, pueden convertirse en cáncer. Los científicos estimaron que las hijas expuestas al DES tenían una probabilidad 2,2 mayor de presentar estos cambios celulares anormales en el cuello uterino que las mujeres que no estuvieron expuestas. Aproximadamente 4 % de las hijas del DES presentaron estas afecciones debido a la exposición (7). Se ha recomendado que las hijas del DES se hagan una prueba de Pap y un examen pélvico una vez al año para comprobar si existen células anormales (6).

Las hijas del DES pueden también tener un riesgo ligeramente mayor de cáncer de seno después de los 40 años de edad. Los resultados de un estudio realizado en 2006 en Estados Unidos permiten suponer que, en general, el riesgo de cáncer de seno no es mayor en las hijas del DES, pero que después de los 40 años de edad, ellas tienen aproximadamente el doble de riesgo de padecer cáncer de seno que las mujeres de la misma edad que no estuvieron expuestas y que tienen factores de riesgo similares (8). No obstante, en un estudio de 2010 realizado en Europa no se hallaron diferencias en el riesgo de cáncer de seno entre las hijas del DES y las mujeres que no estuvieron expuestas, y tampoco se encontraron diferencias en el riesgo general de cáncer (5). Los resultados de un estudio de 2011 indican que cerca de 2 % de una cohorte grande de hijas del DES han padecido cáncer de seno debido a la exposición (7).

Las hijas del DES deben estar conscientes de estos riesgos de salud, dar a conocer los detalles de sus antecedentes médicos al doctor y hacerse exámenes físicos con regularidad.

¿Tienen las hijas del DES problemas de fecundidad y de embarazo?

Varios estudios indican que existe un mayor riesgo de parto prematuro, aborto espontáneo y embarazo ectópico relacionado con la exposición al DES, En la tabla a continuación se resume un análisis de datos actualizados con fecha de publicación de 2011,
 

Problemas de fecundidad en las hijas del DES (7)
Complicación de fecundidad Cociente de riesgos instantáneos Porcentaje de riesgo acumulado* a los 45 años,
mujeres con exposición al DES
Porcentaje de riesgo acumulado* a los 45 años,
mujeres sin exposición al DES

Parto prematuro

4,68

53,3

17,8

Mortinato o muerte fetal

2,45

  8,9

  2,6

Muerte neonatal

8,12

  7,8

  0,6

Embarazo ectópico

3,72

14,6

  2,9

Aborto espontáneo (segundo trimestre)

3,77

16,4

  1,7

Preeclampsia

1,42

26,4

13,7

Infecundidad

2,37

33,3

15,5


*El riesgo total (probabilidad) de que ocurra un problema especifico.

Algunos estudios sugieren que el riesgo mayor de infecundidad se debe principalmente a problemas uterinos o de las trompas de Falopio (9),

¿Qué otros problemas de salud podrían tener las hijas del DES?

Ha surgido la preocupación de que las hijas del DES podrían tener problemas en su sistema inmunitario. Pero, hasta el momento, los estudios indican que las hijas del DES no presentan un riesgo mayor de enfermedades autoinmunitarias. Los investigadores no encontraron diferencias en los índices de lupus, artritis reumatoide, neuritis óptica y púrpura trombocitopénica idiopática entre las mujeres con y sin exposición al DES (10).

Los estudios que investigaron el riesgo de depresión en las hijas del DES arrojaron resultados contradictorios. Un estudio halló un aumento de 40 % en el riesgo de depresión, mientras que otro no encontró ningún incremento del riesgo en este grupo de mujeres (11, 12). En un estudio publicado en 2003 se encontró escasa evidencia para respaldar la posibilidad de que la exposición prenatal al DES influyera en ciertas características psicológicas y sexuales de hombres y mujeres adultos, como por ejemplo la probabilidad de no haberse casado nunca, la edad a su primera relación sexual, el número de parejas sexuales y haber tenido parejas sexuales del mismo sexo en la edad adulta (12).

Las hijas del DES enfrentan un riesgo más del doble de presentar menopausia prematura (menopausia que comienza antes de los 45 años de edad) que las mujeres sin exposición al DES. Los científicos calculan que 3 % de las mujeres con exposición al DES han presentado menopausia prematura debido a su exposición (7).

¿Qué problemas de salud podrían tener los hijos con exposición al DES?

Algunos estudios indican que los hombres cuyas madres usaron DES durante el embarazo tienen mayor riesgo de anomalías en los testículos, entre ellas testículos no descendidos (criptorquidia) o la formación de quistes en el epidídimo (13). También existe cierta evidencia científica de mayores riesgos de inflamación o de infección de los testículos (13).

No está claro si los hijos expuestos al DES enfrentan mayores riesgos de cáncer de testículo o de próstata; los estudios a la fecha han arrojado resultados contradictorios. A medida que se hagan mayores los hombres de esta cohorte, habrá más información disponible para ayudar a responder esta pregunta.

Las investigaciones han mostrado que los hombres que estuvieron expuestos al DES por sus madres no presentan un riesgo mayor de infecundidad, aun cuando tengan anomalías genitales (13).

¿Qué problemas de salud podrían tener las mujeres que recibieron DES cuando estaban embarazadas?

Las mujeres que usaron DES pueden tener un leve aumento del riesgo de padecer (14) y de morir por (15) cáncer de seno en comparación con mujeres que no usaron DES. No existe evidencia que indique que las mujeres que tomaron DES tengan un riesgo mayor de algún otro tipo de cáncer (4).

¿Qué problemas de salud podrían tener los nietos con exposición al DES?

Los investigadores están estudiando también los posibles efectos de salud en hombres y mujeres cuyas madres son hijas del DES. A estos grupos se los conoce como nietas y nietos del DES, o la tercera generación. Los investigadores estudian a estos grupos porque hay estudios científicos con animales que indican que el DES podría causar cambios en el ADN (es decir, alteración de los patrones de metilación) en ratones expuestos a la sustancia química durante las etapas iniciales del desarrollo (16). Estos cambios pueden heredarse y tienen la posibilidad de afectar a las generaciones posteriores.

En una comparación de los resultados de los exámenes pélvicos de las nietas del DES con los primeros exámenes pélvicos de sus madres, no se halló ninguno de los cambios que se habían asociado con la exposición prenatal al DES en sus madres (9). Pero, en otro análisis, se encontró que las nietas del DES comenzaron sus períodos menstruales más tarde y tenían más probabilidad de presentar irregularidades menstruales que otras mujeres de la misma edad. Los datos también dan a entender que la infecundidad fue mayor en las nietas del DES, y que tendían a tener menos partos de recién nacidos vivos (17). No obstante, esta asociación se basó en un número pequeño de casos y no fue estadísticamente significativa. Los investigadores continuarán el seguimiento de estas mujeres para estudiar el riesgo de infecundidad.

Estudios recientes descubrieron que las nietas y los nietos del DES podrían presentar un riesgo ligeramente mayor de cáncer (18) y de defectos congénitos (19), entre ellos, las hipospadias en los nietos del DES (20). Pero como cada una de estas asociaciones se basa en un número pequeño de casos, los investigadores continuarán estudiando estos grupos para clarificar los resultados.

¿Cómo se puede averiguar si una persona recibió DES durante el embarazo o si estuvo expuesta al DES en el útero?

Se calcula que de 5 a 10 millones de estadounidenses—mujeres embarazadas y sus bebés—estuvieron expuestos al DES en el período de 1940 a 1971 (4). Entre 1940 y 1971 era muy común recetar DES a las mujeres embarazadas para prevenir complicaciones durante el embarazo. El DES se comercializaba bajo muchos nombres diferentes y también estaba disponible en varias presentaciones, como píldoras, cremas y supositorios vaginales (6). En la tabla a continuación se incluyen ejemplos de productos que contenían DES.
Nombres de productos con DES
Estrógenos no esteroides
Bencestrol
Clorotrianiseno
Comestrol
Cyren A.
Cyren B.
Delvinal
DES
Desplex
Dibestil
Diestryl
Dienostrol
Dienoestrol
Dipalmitato de dietilestilbestrol
Difosfato de dietilestilbestrol
Dipropinato de dietilestilbestrol
Diethylstilbenediol
Digestil
Dinestrol
Domestrol
Estilben
Estrobene
Estrobene DP
Estrosyn
Fonatol
Gynben
Gyneben
Hexestrol
Hexoestrol
Hi-Bestrol
Menocrin
Meprane
Mestilbol
Microest
Methallenestril
Mikarol
Mikarol forti
Milestrol
Monomestrol
Neo-Oestranol I
Neo-Oestranol II
Nulabort
Oestrogenine
Oestromenin
Oestromon
Orestol
Pabestrol D
Palestrol
Restrol
Stil-Rol
Stilbal
Stilbestrol
Stilbestronate
Stilbetin
Stilbinol
Stilboestroform
Silboestrol
Stilboestrol DP
Stilestrate
Stilpalmitate
Stilphostrol
Stilronate
Stilrone
Stils
Synestrin
Synestrol
Synthosestrin
Tace
Vallestril
Willestrol
Combinaciones no esteroides de estrógenos y andrógenos
Amperone
Di-Erone
Estan
Metystil
Teserene
Tylandril
Tylostereone
 
Combinaciones no esteroides de estrógenos y progesterona
Progravidium    
Supositorios vaginales en crema con estrógenos no esteroides
Crema vaginal con dienestrol
Dienestrol en crema
   

Las mujeres que piensan haber usado DES en el embarazo, o las personas que piensan que sus madres usaron DES en el embarazo, pueden tratar de comunicarse con el médico o con la institución donde fueron atendidas para solicitar una revisión de sus historias clínicas. Si tomaron algún tipo de pastilla durante el embarazo, se podrá revisar la historia clínica obstétrica para determinar el nombre del medicamento.

Pero puede ser difícil encontrar las historias clínicas después de pasado mucho tiempo. Si el doctor se ha jubilado o ha muerto, es posible que otro doctor lo haya sustituido en el consultorio y que tenga también las historias clínicas de los pacientes. Es posible que la asociación médica o el departamento de salud del condado sepan en dónde se han guardado los archivos médicos. Algunas farmacias guardan los archivos por un largo período de tiempo y se les puede solicitar información sobre el surtido de medicamentos con receta. Las historias clínicas militares se conservan por 25 años. Sin embargo, en la mayoría de los casos, puede ser imposible determinar si se usó DES.

¿Qué deberán hacer las hijas que estuvieron expuestas al DES?

Las mujeres que saben o piensan que estuvieron expuestas al DES antes de nacer deben conocer los efectos del DES en la salud e informar a sus médicos sobre la posible exposición. Se ha recomendado que las mujeres que han estado expuestas se hagan un examen médico anual para revisar si presentan los efectos médicos adversos del DES (6). Un examen minucioso puede incluir lo siguiente:

¿Qué deberán hacer las madres que estuvieron expuestas al DES?

Si una mujer usó DES cuando estaba embarazada o sospecha que pudo haber recibido la sustancia química, deberá notificar a su médico. Deberá también tratar de informarse sobre la dosis, sobre el período cuando comenzó a tomar el medicamento y sobre la forma como lo usó. También deberá informar a sus hijos si estuvieron expuestos antes del nacimiento para que incluyan esa información en sus historias clínicas.

Se recomienda que las madres que estuvieron expuestas al DES se hagan exámenes de detección del cáncer de seno con regularidad y, también, exámenes médicos anuales que incluyan un examen pélvico y una prueba de Pap.

¿Qué deberán hacer los hijos que estuvieron expuestos al DES?

Los hombres cuyas madres recibieron DES cuando estaban embarazadas deberán informar a su médico acerca de la exposición y hacerse exámenes periódicos. Si bien no está claro el riesgo de padecer cáncer de testículo en los hijos expuestos al DES, los hombres con testículos que no han descendido (criptorquidia) o cuyos testículos son muy pequeños, enfrentan un riesgo mayor de cáncer de testículo independientemente de su exposición al DES.

¿Presenta algún peligro para las hijas del DES el uso de la terapia de remplazo hormonal?

Cada mujer deberá consultar esta cuestión con su doctor. Los estudios no han determinado que la terapia de reemplazo hormonal sea peligrosa para las hijas del DES. Pero algunos doctores piensan que las hijas del DES deberán evitar estos medicamentos porque contienen estrógeno (21).

¿Cuál es el enfoque de la investigación actual sobre la exposición al DES?

En 1992, el NCI, junto con colaboradores de cinco centros de investigación, comenzaron un estudio de larga duración de personas con exposición al DES denominado Estudio de seguimiento del DES (DES Follow-up Study). Los participantes se originaron en principio de ocho centros médicos diferentes y formaban parte de cinco cohortes individuales. A fin de que los resultados del estudio fueran válidos, la participación se limitó a las personas que habían formado parte de las cohortes ya existentes. Actualmente, el Estudio de Seguimiento del DES no puede aceptar nuevos participantes.

Los investigadores continúan estudiando a las hijas del DES a medida que llegan a sus años de menopausia. También se están estudiando los riesgos de cáncer de los hijos expuestos para determinar si son diferentes de los de hombres sin exposición. Además, los investigadores están estudiando los posibles efectos para la salud en las nietas de las madres que estuvieron expuestas al DES cuando estaban embarazadas (llamadas también hijas de tercera generación o nietas del DES) (6).

El Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences, NIEHS) dirige los estudios de laboratorio que tienen el objetivo de investigar la exposición al DES y sus efectos para la salud. Los investigadores del NIEHS crearon un modelo con roedores de la exposición prenatal al DES que ha servido para repetir y predecir efectos adversos para la salud en hombres y mujeres expuestos antes de nacer. Este modelo experimental se ha usado en todo el mundo para estudiar los mecanismos que actúan en la toxicidad relacionada con el DES y en los efectos adversos de estrógenos ambientales menos potentes.

¿Dónde pueden encontrar más información las personas con exposición al DES?

Los recursos para las personas con exposición al DES son los siguientes:

Instituto Nacional del Cáncer
DES Follow-up Study
http://www.desfollowupstudy.org

Desde 1992, el NCI, en colaboración con centros de investigación de todo Estados Unidos, ha llevado a cabo el Estudio de Seguimiento del DES (DES Follow-up Study). En este estudio participan más de 21 000 madres, hijas e hijos, y tiene el objetivo de lograr una mejor comprensión de los efectos para la salud a largo plazo por la exposición al DES.

Registry for Research on Hormonal Transplacental Carcinogenesis
(Clear Cell Cancer Registry)
The University of Chicago
Department of Obstetrics and Gynecology
MC 2050
5841 South Maryland Avenue
Chicago, IL 60637
773–702–6671
773–834–2341 (Fax)
danderso1@babies.bsd.uchicago.edu

El Registro para la Investigación de Carcinogénesis Hormonal Transplacentaria, también conocido como Registro de Cáncer de Células Claras (Registry for Research on Hormonal Transplacental Carcinogenesis o Clear Cell Cancer Registry) es un registro mundial que incluye a personas que reciben un diagnóstico de adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino. Los miembros del personal también responden las preguntas del público en general.

Bibliografía selecta
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  • Revisión: 5 de octubre de 2011

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