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Biopsia de ganglio linfático centinela

¿Qué son los ganglios linfáticos?

Los ganglios linfáticos son órganos pequeños y redondos que forman parte del sistema linfático del cuerpo. El sistema linfático es parte del sistema inmunitario. Consiste en una red de vasos linfáticos y órganos que contienen linfa. La linfa es un líquido claro que transporta los glóbulos blancos (que combaten infecciones) y otros líquidos y productos de desecho de las células y los tejidos del cuerpo. En las personas con cáncer, la linfa a veces también transporta células cancerosas que se desprenden del tumor principal.

Dibujo del sistema linfático que muestra los vasos y órganos linfáticos, incluso los ganglios linfáticos, las amígdalas, el timo, el bazo y la médula ósea. Un recuadro muestra la estructura de un ganglio linfático y los vasos linfáticos. Las flechas en el diagrama muestran cómo la linfa y las células inmunitarias llamadas linfocitos entran y salen de los ganglios linfáticos. Otro recuadro muestra una vista de cerca de la médula ósea.

Los ganglios linfáticos filtran la linfa. Están en todo el cuerpo y se conectan entre sí mediante los vasos linfáticos. Hay grupos de ganglios linfáticos en el cuello, las axilas, el tórax, el abdomen, la pelvis y la ingle. Los ganglios linfáticos contienen glóbulos blancos (linfocitos B y linfocitos T) y otros tipos de células del sistema inmunitario. Los ganglios linfáticos atrapan bacterias y virus además de algunas células anormales y dañadas. Esto ayuda al sistema inmunitario a combatir enfermedades. 

Muchos tipos de cáncer se diseminan a través del sistema linfático. Uno de los primeros lugares adonde se diseminan los cánceres es cerca de los ganglios linfáticos.

¿Qué es un ganglio linfático centinela?

Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático adonde es más probable que se diseminen las células cancerosas del tumor primario. A veces, hay más de un ganglio linfático centinela.

¿Qué es la biopsia de ganglio linfático centinela?

La biopsia de ganglio linfático centinela es un procedimiento en el que se identifica, extirpa y examina el ganglio linfático centinela para determinar si hay células cancerosas. Se usa en personas a quienes ya se les diagnosticó cáncer.

Si la biopsia de ganglio linfático centinela da un resultado negativo, significa que el cáncer aún no se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos ni a otros órganos.

Si la biopsia de ganglio linfático centinela da un resultado positivo, significa que el cáncer está presente en el ganglio linfático centinela. También es posible que se haya diseminado a otros ganglios linfáticos cercanos (ganglios linfáticos regionales) y a otros órganos. Los médicos usan esta información para determinar el estadio del cáncer (la extensión de la enfermedad en el cuerpo) y crear un plan de tratamiento adecuado.

¿Qué pasa durante la biopsia de ganglio linfático centinela?

Primero, se localizan los ganglios linfáticos centinela. Para esto, el cirujano inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul (o ambas cosas), cerca del tumor. A continuación, el cirujano detecta los ganglios linfáticos con un dispositivo que contiene la sustancia radiactiva o busca a los ganglios que se tiñeron de azul. Una vez que encuentra el ganglio linfático centinela, el cirujano hace una pequeña incisión (alrededor de 1/2 pulgada) en la piel que está encima y extirpa el ganglio.

Luego un patólogo analiza el ganglio centinela para verificar la presencia de células cancerosas. Si se detecta cáncer, el cirujano a veces extirpa otros ganglios linfáticos, durante la biopsia o después en un procedimiento quirúrgico de seguimiento. La biopsia de ganglio linfático centinela se hace sin hospitalización o con una breve estadía en el hospital.

En general, la biopsia de ganglio linfático centinela se hace al mismo tiempo que se extirpa el tumor primario. En algunos casos, también es posible hacer el procedimiento antes o después de extirpar el tumor. Esto dependerá de cuánto se hayan afectado los conductos linfáticos

¿Cuáles son los beneficios de la biopsia de ganglio linfático centinela?

La biopsia de ganglio linfático centinela ayuda a los médicos a calcular el estadio del cáncer y el riesgo de que las células tumorales se diseminen a otras partes del cuerpo. Si no se detecta cáncer en el ganglio centinela, tal vez no sea necesario extirpar más ganglios linfáticos al paciente. Esto reduce las complicaciones que a veces ocurren cuando se extirpan muchos ganglios linfáticos. 

¿Cuáles son los posibles daños de la biopsia de ganglio linfático centinela?

Cualquier cirugía para extirpar ganglios linfáticos, incluso la biopsia de ganglio linfático centinela, tiene posibles efectos secundarios perjudiciales. Sin embargo, cuando se extirpan pocos ganglios linfáticos se observan menos efectos secundarios, en particular los que son más graves, como el linfedema. Algunos ejemplos de posibles efectos secundarios son los siguientes: 

  • Linfedema o hinchazón de tejidos. Durante la cirugía de ganglios linfáticos, se cortan todos los conductos linfáticos que se conectan con el ganglio centinela o el grupo de ganglios. Esto altera el flujo normal de la linfa en el área afectada y quizás haga que el líquido linfático se acumule en forma anormal y cause hinchazón. El linfedema tal vez cause dolor o molestias en el área afectada. Además, la piel que está encima a veces se pone gruesa o dura. 

El riesgo de linfedema aumenta según la cantidad de ganglios linfáticos que se extirpen. El riesgo es menor cuando se extirpa solo el ganglio linfático centinela. Cuando se extirpan muchos ganglios linfáticos en la axila o la ingle, a veces se hincha todo el brazo o la pierna. Además, hay mayor riesgo de infección en el área o el miembro afectado. En muy raras ocasiones, la extirpación de muchos ganglios linfáticos produce linfedema crónico y causa un cáncer en los conductos linfáticos que se llama linfangiosarcoma

  • Seroma o una masa o bulto producido por la acumulación de líquido linfático en el sitio de la cirugía
  • Entumecimiento, hormigueo, hinchazón, formación de moretones o dolor en el sitio de la cirugía, y aumento del riesgo de infección
  • Problemas para mover la parte del cuerpo afectada
  • Reacciones alérgicas o en la piel a causa del tinte azul que se usa en las biopsias de ganglio linfático centinela
  • Resultado de biopsia negativo falso (es decir, que no se observan células cancerosas en el ganglio linfático centinela aunque ya se diseminaron a los ganglios linfáticos regionales o a otras partes del cuerpo). Los resultados negativos de las biopsias le dan al paciente y al médico una sensación falsa de seguridad sobre la extensión del cáncer en el cuerpo del paciente.

¿Se usa la biopsia de ganglio linfático centinela para determinar el estadio de cualquier tipo de cáncer?

No. La biopsia de ganglio linfático centinela se usa para determinar los estadios del cáncer de seno (mama) y del melanoma. A veces se usan para determinar el estadio del cáncer de pene (1) y del cáncer de endometrio (2). No obstante, se está estudiando el uso del procedimiento en otros tipos de cáncer, como los cánceres de vulva, de cuello uterino (3), colorrectal, gástrico, esofágico, de cabeza y cuello, de tiroides y de pulmón de células no pequeñas (4).

¿Qué se demostró en la investigación sobre el uso de la biopsia de ganglio linfático centinela para el cáncer de seno (mama)?

Es más probable que las células del cáncer de mama se diseminen primero a los ganglios linfáticos de la axila o el área debajo del brazo, cerca del seno afectado. No obstante, en los cánceres de seno que están cerca del centro del tórax (al lado del esternón), las células cancerosas se diseminan primero a los ganglios linfáticos dentro del tórax (detrás del esternón, a los ganglios mamarios internos) antes de que sean detectables en la axila.

Por lo general, hay entre 20 y 40 ganglios linfáticos en la axila, pero la cantidad varía en cada persona. En el pasado, se extirpaban todos estos ganglios linfáticos axilares (la cirugía se llama disección de ganglios linfáticos axilares) en las mujeres que recibían un diagnóstico de cáncer de seno. Esto se hacía por dos razones: para determinar el estadio del cáncer de seno y para prevenir la recidiva regional de la enfermedad. (La recidiva regional del cáncer de seno se produce cuando las células cancerosas del seno se pasan a los ganglios linfáticos cercanos y forman un tumor nuevo).

Una sustancia radiactiva y un tinte azul se inyectan cerca del tumor (primer cuadro). El material inyectado se localiza visualmente o con un dispositivo que detecta radiactividad (cuadro del centro). Los ganglios centinelas (los primeros ganglios que absorben el material) se extirpan y estudian para verificar la presencia de células cancerosas (último cuadro).

Sin embargo, como la extirpación de muchos ganglios linfáticos al mismo tiempo aumenta el riesgo de efectos secundarios perjudiciales, se iniciaron estudios clínicos para investigar si era posible extirpar solo los ganglios linfáticos centinela. En dos estudios clínicos de fase 3 aleatorizados, se observó que la biopsia de ganglio linfático centinela sin disección de ganglios linfáticos axilares sola alcanza para determinar el estadio del cáncer de seno. También previene la recidiva regional en mujeres que no presentan signos clínicos de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (como bultos o hinchazón debajo del brazo que causan incomodidad) y que reciben tratamiento con cirugía, terapia sistémica adyuvante y radioterapia.

En un estudio, que incluyó a 5611 mujeres, los investigadores asignaron al azar a las participantes para que después de la cirugía se les hiciera solo la biopsia de ganglios linfáticos centinela, o esta biopsia junto con la disección de ganglios linfáticos axilares (5). En las mujeres de los dos grupos cuyos ganglios linfáticos centinela no presentaron cáncer (3989 mujeres) se les dio seguimiento durante un promedio de 8 años. Los investigadores no encontraron diferencias en la supervivencia general ni en la supervivencia sin enfermedad entre los dos grupos de mujeres.

En el otro estudio, se incluyeron a 891 mujeres con tumores de hasta 5 cm en el seno y uno o dos ganglios linfáticos centinela con cáncer. A las pacientes se las asignó al azar para hacerse solo una biopsia de ganglios linfáticos centinelas o una disección de ganglios linfáticos axilares después de la biopsia de ganglios linfáticos centinelas (6). El tratamiento de todas las mujeres fue la cirugía para conservar el seno (o lumpectomía) , y la mayoría también recibió terapia sistémica adyuvante y radioterapia de haz externo en el seno afectado. Después de un extenso seguimiento, los dos grupos de mujeres tuvieron una supervivencia general de 10 años y supervivencia sin enfermedad e índices de recidiva regional similares(7).

¿Qué indicaron las investigaciones sobre el uso de la biopsia de ganglio linfático centinela para el cáncer en el melanoma?

En las investigaciones se indicó que cuando los pacientes con melanoma se hacen una biopsia de ganglio linfático centinela y esta da resultado negativo, y no hay signos clínicos de que el cáncer se diseminó a otros ganglios linfáticos, no es necesario extirpar más ganglios linfáticos en el momento de extirpar el tumor primario. En un metanálisis de 71 estudios con datos de 25 240 pacientes, se concluyó que el riesgo de recidiva en los ganglios linfáticos regionales de pacientes que tienen un resultado negativo en la biopsia de ganglio linfático centinela fue del 5 % o menos (8).

Una sustancia radiactiva o un tinte azul se inyecta cerca del tumor (primer cuadro). El material inyectado se localiza visualmente o con un dispositivo que detecta radiactividad (cuadro del centro). Los ganglios centinelas (los primeros ganglios que absorben el material) se extraen y estudian para verificar la presencia de células cancerosas (último cuadro). La biopsia del ganglio linfático centinela se puede hacer antes o después de extirpar el tumor.

En los resultados del estudio Estudio Multicéntrico Selectivo de Linfadenectomía II (MSLT-II), se confirmó también la seguridad de la biopsia de ganglio linfático centinela en las personas con melanoma que tuvieron resultados positivos sin manifestación clínica de otros ganglios linfáticos afectados. En este estudio clínico de fase 3 aleatorizado, que incluyó a más de 1900 pacientes, se comparó el posible beneficio terapéutico de la biopsia de ganglio linfático centinela seguida de la extirpación inmediata del resto de los ganglios linfáticos regionales (llamada disección de ganglios linfáticos completa) con la biopsia de ganglio linfático centinela y la vigilancia activa. Esta vigilancia activa incluyó exámenes habituales con ecografía del resto de los ganglios linfáticos regionales y tratamiento con disección de ganglios linfáticos completa cuando se detectaron signos de metástasis en otros ganglios linfáticos. 

Después de una mediana de seguimiento de 43 meses, los pacientes que se hicieron una disección de ganglios linfáticos completa inmediata no tuvieron una supervivencia específica del melanoma que fuera mejor que quienes se hicieron la biopsia de ganglio linfático centinela y una disección de ganglios linfáticos completa solo cuando aparecían signos de metástasis en otros ganglios linfáticos (86 % de los participantes en ambos grupos no habían muerto por melanoma a los 3 años) (9). 

Bibliografía selecta
  1. Mehralivand S, van der Poel H, Winter A, et al. Sentinel lymph node imaging in urologic oncology. Translational Andrology and Urology 2018; 7(5):887-902.

    [PubMed Abstract]
  2. Renz M, Diver E, English D, et al. Sentinel lymph node biopsies in endometrial cancer: Practice patterns among gynecologic oncologists in the United States. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2019 Apr 10. pii: S1553-4650(19)30184-0.

    [PubMed Abstract]
  3. Reneé Franklin C, Tanner EJ III. Where are we going with sentinel lymph node mapping in gynecologic cancers? Current Oncology Reports 2018; 20(12):96.

    [PubMed Abstract]
  4. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts and applications. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2006; 56(5):292–309.

    [PubMed Abstract]
  5. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncology 2010; 11(10):927–933.

    [PubMed Abstract]
  6. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2011; 305(6):569–575.

    [PubMed Abstract]
  7. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA 2017; 318(10):918-926.

    [PubMed Abstract]
  8. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology 2011; 29(11):1479–1487.

    [PubMed Abstract]
  9. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma. New England Journal of Medicine 2017; 376(23):2211-2222.  

    [PubMed Abstract]
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