Pruebas de VPH y de Papanicolaou

¿Qué causa el cáncer de cuello uterino o cérvix?

Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino, (que se llama también cérvix), son causados por infección transmitida sexualmente por tipos oncogénicos de virus del papiloma humano, o VPH, de alto riesgo. Hay cerca de doce tipos de VPH de alto riesgo y solo dos de esos tipos, los VPH tipos 16 y 18, son responsables de cerca de 70 % de todos los cánceres de cuello uterino. Las infecciones por los tipos de VPH de alto riesgo causan la mayoría de los cánceres de ano, muchos de los cánceres de vagina, de vulva y de orofaringe, así como algunos de pene.

Aunque la infección del cuello uterino por VPH es muy común, la mayoría de las infecciones son controladas por el sistema inmunitario en el curso de 1 o 2 años. Estas infecciones pasajeras pueden causar cambios temporales en las células del cuello uterino. Si una infección del cuello uterino por un tipo de VPH de alto riesgo persiste, los cambios celulares pueden finalmente convertirse en lesiones precancerosas. Si estas lesiones precancerosas no son tratadas, pueden convertirse en cancerosas. Puede llevarse de diez a veinte años o más para que una infección persistente por un tipo de VPH de alto riesgo se convierta en cancerosa.

¿Qué son los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino o cérvix?

Los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino son una parte importante del cuidado médico regular de la mujer. El fin principal de los exámenes de detección es la identificación de lesiones precancerosas causadas por el VPH para que puedan ser removidas con el fin de impedir que se hagan cánceres invasores. Un fin secundario es encontrar cánceres de cuello uterino en un estadio inicial, cuando pueden ser tratados con éxito. Se ha comprobado que los exámenes de detección rutinarios de cáncer de cuello uterino reducen considerablemente tanto el número de cánceres nuevos de cuello uterino como las muertes por esta enfermedad.

Durante muchos años, los exámenes de detección basados en citología, conocida como prueba de Papanicolaou, era el único método de detección de células anormales en el cuello del útero. Su uso redujo la incidencia del cáncer de cuello del útero y las muertes en países en donde es común hacerse los exámenes.

Sin embargo, al presentarse la posibilidad de hacerse pruebas para el virus del papiloma humano, VPH, los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino incluyen ahora tres modalidades: las pruebas de VPH, las cuales buscan la presencia de tipos de VPH de alto riesgo en las células del cérvix o cuello uterino; las pruebas de Papanicolaou; y las pruebas en conjunto de VPH y Papanicolaou, las cuales revisan la misma muestra de células en busca de los tipos de VPH de alto riesgo y los cambios en las células del cuello uterino.

¿Cómo se hacen los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino?

Los exámenes de detección de cáncer del cuello del útero pueden efectuarse en un consultorio médico, en una clínica o en un centro de salud comunitario. Por lo general, se realizan durante un examen pélvico.

Mientras la mujer se acuesta en una mesa de exámenes, un profesional médico introduce un instrumento llamado espéculo en su vagina para ensancharla a fin de poder ver la parte superior de la vagina y el cuello del útero. Este procedimiento permite también que el profesional médico tome una muestra de las células del cuello del útero. Las células se recogen con un raspador de madera o de plástico, o con un cepillo, y se colocan en un frasco con preservativo líquido. El portaobjetos o el frasco se envían al laboratorio en donde se analizan las células en busca de los tipos de VPH de alto riesgo o se examinan al microscopio con una prueba automatizada de citología de Papanicolaou en líquido.

Los investigadores han encontrado que los exámenes de detección pueden ser menos eficaces para mujeres obesas, posiblemente debido a la dificultad en ver el cuello uterino y obtener una muestra de células. Pueden ser útiles los métodos para tener una mejor vista del cuello del útero en mujeres obesas, incluyendo el uso de un espéculo más grande.

¿Cuándo y con qué frecuencia deberá una mujer empezar a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino?

Las mujeres deberán hablar con su médico de cuándo y con qué frecuencia se deberán hacer exámenes de detección. En agosto de 2018, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicó las pautas actualizadas de exámenes de detección.

Las pautas actualizadas son las siguientes:

  • Las mujeres de 21 a 29 años deberán hacerse la prueba de Papanicolaou cada 3 años
  • Las mujeres de 30 a 65 años deberán examinarse con cualquiera de las tres pruebas:
    • Cada 5 años con pruebas solas de VPH de alto riesgo
    • Cada 5 años con prueba de Pap y prueba de conjunto de VPH de alto riesgo
    • Cada 3 años con una prueba sola de Papanicolaou
  • Las mujeres que tienen ciertos factores de riesgo pueden necesitar hacerse exámenes de detección con mayor frecuencia o seguir haciéndose dichos exámenes después de los 65 años de edad. Estos factores de riesgo son:
    • Tener la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
    • Tener inmunosupresión
    • Haber estado expuesta al dietilestilbestrol antes del nacimiento
    • Haber recibido tratamiento para una lesión del cuello uterino precancerosa o para cáncer de cuello uterino
  • No se recomiendan los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino para:
    • Mujeres menores de 21 años
    • Mujeres mayores de 65 años que han tenido anteriormente exámenes de detección adecuados, con resultados normales, y que no tienen un alto riesgo de cáncer de cuello uterino por otras razones
    • Mujeres que han tenido una histerectomía completa (cirugía para extirpar el útero y el cuello del útero) y que no tienen antecedentes de lesiones del cuello uterino de alto grado o cáncer de cuello uterino

Una declaración conjunta publicada por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, de la Asociación Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical, y la Asociación de Oncología Ginecológica indicó que las pautas actualizadas están completamente unísonas con sus pautas clínicas, con algunas diferencias en los detalles.

Los intervalos de exámenes de detección en las pautas de 2018 reflejan el entendimiento en evolución de los científicos en cuanto a la historia natural de la infección de VPH y del cáncer de cuello uterino. Debido a que la mayoría de las infecciones por VPH son pasajeras y producen solo cambios temporales en las células del cuello del útero, los exámenes de detección con demasiada frecuencia podrían detectar infecciones por el VPH o cambios en las células del cuello del útero que nunca causarían cáncer. El tratamiento de anomalías que habrían desaparecido por sí solas puede causar estrés psicológico innecesario. Las pruebas y tratamientos de seguimiento pueden ser incómodos también, y la extracción de tejido cervical tiene la posibilidad de debilitar el cuello del útero y puede afectar la fecundidad o aumentar ligeramente el índice de partos prematuros, dependiendo de cuánto tejido se ha extraído. Estos intervalos de exámenes de detección limitan también los resultados negativos falsos que retrasarían el diagnóstico y el tratamiento de una afección precancerosa o un cáncer. Con estos intervalos, si una infección por VPH o cambios en las células no son detectados en un examen de detección, existen buenas posibilidades de que esos cambios sean detectados en el siguiente examen de detección, cuando pueden todavía ser tratados con éxito.

El éxito de los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino se debe, en parte, a las pruebas repetidas que tienen las mujeres típicamente a lo largo de muchos años. Un estudio de un grupo grande de mujeres que tuvieron exámenes de detección de rutina mostró que las mujeres con antecedentes de resultados negativos de la prueba conjunta de VPH y Papanicolaou tienen un riesgo muy bajo de padecer precáncer o cáncer si una prueba posterior de detección revela una nueva infección por VPH o células anómalas en el cuello del útero.

¿Cómo se comparan las tres opciones de exámenes?

Para mujeres de 30 años de edad o más, tanto la prueba conjunta de VPH y de Papanicolaou como la prueba de VPH sola son más sensibles que la prueba de Papanicolaou sola. Es por esto que, una mujer con una prueba negativa de VPH y una prueba normal de Papanicolaou—o simplemente una prueba negativa de VPH—tiene un riesgo muy bajo de presentar tumores precancerosos en el cuello del útero en los próximos varios años. Por esa razón, cuando se usan la prueba conjunta de Pap y de VPH o de VPH sola, al alargar el intervalo de exámenes de detección a 5 años se permite todavía que se detecten anomalías a tiempo para tratarlas mientras se reduce también la detección de infecciones de VPH que se podrían controlar con éxito por el sistema inmunitario.

Tanto la prueba conjunta de Pap y de VPH como la prueba de VPH sola pueden también mejorar la detección de anomalías glandulares de las células, incluso adenocarcinoma del cuello uterino (cáncer de las células glandulares del cuello uterino o cérvix). Las células glandulares son células que producen mucosidad y que se encuentran en el canal endocervical (la abertura en el centro del cérvix) o en el revestimiento del útero. Las anomalías en las células glandulares y el adenocarcinoma de cérvix son mucho menos comunes que las anomalías en las células escamosas y el carcinoma de células escamosas. La prueba de Papanicolaou no es tan buena para detectar el adenocarcinoma y las anomalías glandulares de las células como lo es para detectar anomalías de células escamosas y cánceres.

¿Qué significan los resultados de exámenes de detección de cáncer de cuello uterino?

El médico puede simplemente describir a la paciente los resultados de la prueba de Papanicolaou como “normales” o “anormales”.

De la misma forma, los resultados de la prueba de VPH pueden ser “positivos”, lo que significa que las células cervicales de la paciente están infectadas por uno o más tipos de un grupo de VPH de alto riesgo (lo cual es lo que la mayoría de las pruebas comerciales disponibles detectan), o “negativos”, lo cual indica que no se encontró ninguno de los tipos de VPH de alto riesgo. Varias pruebas de VPH pueden detectar también el VPH16 y el VPH18—los tipos que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino— específicamente, y algunas veces se reportan resultados de estos tipos específicos.

Es posible que la mujer quiera pedir a su médico información específica sobre los resultados de su prueba de Papanicolaou y de VPH y sobre el significado de estos resultados.

La mayoría de los laboratorios en Estados Unidos usan un conjunto establecido de términos, llamado Sistema Bethesda, al dar el informe de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Según este sistema, las muestras sin anomalías celulares se reportan como “negativas de una lesión intraepitelialneoplasia maligna”. Un informe negativo de la prueba de Papanicolaou puede incluir también algunos resultados benignos (no cancerosos), como infecciones comunes o inflamación. Los resultados de la prueba de Pap indican también si la muestra fue satisfactoria o no para el análisis. Los comités de directrices están reevaluando cómo se reportan los resultados de exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, basándose en la investigación más actual de la historia natural del VPH.

El Sistema Bethesda clasifica por separado las anomalías de las células escamosas y de las células glandulares. Las anomalías de las células escamosas se dividen en las siguientes categorías, las cuales varían de las más leves a las más graves.

  • Las células escamosas atípicas (Atypical squamous cells, ACS) son el resultado anormal más común de las pruebas de Papanicolaou. El Sistema Bethesda divide esta categoría en dos grupos: ASC-US y ASC-H.
    • ASC-US: (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) células escamosas atípicas de significado indeterminado. Las células no parecen completamente normales, pero la causa no está definida. Los cambios pueden estar relacionados con una infección por VPH, pero pueden ser causados también por otros factores.
    • ASC-H: (atypical squamous cells): células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Es posible que exista un riesgo mayor de que las lesiones ASC-H sean precancerosas que las lesiones ASC-US.
  • Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSILs)(Low-grade squamous intraepithelial lesions, LSILs) se consideran anomalías leves causadas por una infección por VPH. Las LSIL vuelven a lo normal conforme el sistema inmunitario controla la infección, especialmente en mujeres más jóvenes.
  • Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSILs) (High-grade squamous intraepithelial lesions, HSILs) son anomalías más graves que tienen una probabilidad mayor de avanzar a convertirse en cancerosas si no reciben tratamiento.
  • Carcinoma in situ (CIS) se refiere a células gravemente anómalas que se parecen a células cancerosas, pero permanecen en la superficie del cuello uterino y no han invadido con más profundidad o no se han extendido más allá del cuello del útero.
  • Carcinoma de células escamosas es cáncer de cuello uterino. Las células escamosas anormales han invadido más profundamente el cérvix, otros tejidos u órganos. En una población que se hace exámenes de detección con regularidad, como lo es la de Estados Unidos, que se encuentre cáncer en un examen de detección de cáncer de cérvix es sumamente raro.

 Las anomalías de las células glandulares describen cambios anormales que ocurren en los tejidos glandulares del cérvix. El sistema Bethesda divide estas anomalías en las siguientes categorías:

  • Células glandulares atípicas (Atypical glandular cells, AGC), significan que las células no parecen normales, pero los médicos no están seguros del significado de los cambios celulares.
  • Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ, AIS), significa que se han encontrado células con graves anomalías pero que no se han diseminado más allá del tejido glandular del cérvix.
  • El adenocarcinoma incluye no solamente al cáncer del canal endocervical mismo, sino también, en algunos casos, el cáncer endometrial, el cáncer extrauterino y otros cánceres.

¿Qué pruebas de seguimiento se administran si los resultados de los exámenes selectivos de detección de cáncer de cuello uterino son anormales?

Dependiendo de los resultados de la prueba, es posible que se recomiende a la mujer que repita el examen de detección en un año, ya que algunas anomalías, especialmente las menores, desaparecerán por sí solas conforme el sistema inmunitario controla la infección de VPH. Si ella tiene cambios más graves en las células y/o evidencia de VPH16 o VPH18, es posible que se le recomiende tener una colposcopia, un procedimiento que comprende el uso de un instrumento muy parecido a un microscopio (llamado colposcopio) para examinar el cuello del útero.

Durante una colposcopia, el proveedor médico inserta un espéculo en la vagina para ensancharla y poder aplicar una solución de vinagre diluida en el cuello del útero, lo cual hace que las zonas de infección por VPH, de inflamación, de precáncer o de otros cambios en las células se vuelvan blancas. Luego, el proveedor médico usa el colposcopio (que no entra en el cuerpo) para observar el cuello del útero. Cuando un proveedor médico realiza una colposcopia, generalmente extrae células o tejidos de una o más áreas de interés para examinarlos al microscopio, en un procedimiento que se llama biopsia.

Para una mujer que se hace solo la prueba de VPH:

La prueba sola de VPH, busca el ADN de tipos de VPH 16 y 18 específicamente, así como de otros 12 tipos de VPH de alto riesgo. Si una mujer se hace la prueba de VPH y tiene los tipos 16 o 18 de VPH, se le recomendará que se haga la colposcopia de inmediato. La mujer que no tiene los tipos 16 y 18 de VPH pero tiene otros tipos de VPH de alto riesgo, se le hará generalmente una prueba de Papanicolaou. Si los resultados de la prueba de Pap son normales, se repetirán las pruebas después de un año; de otro modo, ella tendrá una colposcopia.

Para una mujer que se hace una prueba conjunta de Papanicolaou y de VPH:

Si se encuentra que una mujer tiene un resultado normal de la prueba de Papanicolaou y tiene la infección de VPH que detecta cualquier tipo de VPH de alto riesgo, el médico generalmente hará que ella regrese en un año para ver si la infección por VPH persiste y si se han presentado algunos cambios celulares que necesiten pruebas de seguimiento. Si una mujer tiene todavía la infección por VPH después de 1 año, se le pedirá que se haga una colposcopia. Si una mujer tiene infección por VPH16 o 18 específicamente, se le pedirá que se haga una colposcopia de inmediato.

Si se encuentra que una mujer tiene un resultado anormal de Papanicolaou, pero no tiene VPH, el médico puede pedir a la mujer que regrese en un año a repetir el examen. En casos raros (p. ej., si se encuentra que tiene ASC-H o HSIL), se pedirá a la mujer que se haga una colposcopia de inmediato.

Si una mujer tiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou y tiene la infección de VPH (es decir el resultado de su prueba de VPH es positiva y detecta cualquier tipo de VPH de alto riesgo), el médico generalmente hará que la mujer se haga de inmediato una prueba de seguimiento con colposcopia.

Para una mujer que solo se hace la prueba de Papanicolaou:

Si una mujer se hace solo la prueba de Papanicolaou y tiene cambios anormales menores en las células (ASC-US), el médico puede hacer que se analice la muestra para buscar tipos de VPH de alto riesgo o puede repetir la prueba de Papanicolaou en 12 meses. Muchas veces, esos cambios desaparecen sin tratamiento, especialmente si no hay evidencia de infección por VPH de alto riesgo. Los médicos pueden recetar crema de estrógeno para mujeres próximas a la menopausia o que la han pasado y tienen cambios celulares anormales. Ya que las concentraciones bajas de hormonas pueden causar cambios en las células, la aplicación de una crema con estrógeno en el cuello del útero por unas pocas semanas puede ayudar ordinariamente a aclarar su causa.

Si se encuentra que una mujer con ASC-US tiene VPH de alto riesgo, ella tendrá ordinariamente una colposcopia de inmediato.

Si una mujer tiene resultados de LSIL en una prueba de Papanicolaou, ella repetirá la prueba de Papanicolaou en 12 meses o una colposcopia inmediata, dependiendo de su edad y de si tiene infección de VPH de alto riesgo.

Las pruebas de seguimiento para todos los otros resultados anormales de la prueba de Papanicolaou consistirán generalmente en una colposcopia.

Como al principio de 2019, las pautas relacionadas con mujeres con resultados anormales de exámenes de detección las actualizan un grupo de asociaciones clínicas.

¿Cómo se tratan las anomalías del cuello del útero?

Si el análisis de la biopsia de las células del área afectada del cuello del útero encuentra lesiones precancerosas, será necesario un tratamiento adicional que dependerá de la edad de la mujer, de si está embarazada o no y de preocupaciones sobre la fecundidad en el futuro. Sin tratamiento, estas células pueden convertirse en cancerosas.

El método más común que se usa para tratar lesiones precancerosas del cuello uterino es el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), en el que se pasa una corriente eléctrica por el aro de alambre delgado que actúa como un cuchillo para cortar el tejido. Los métodos menos comunes que se usan para tratar tales tumores son la crioterapia, la terapia con láser y la conización.

Las pautas de exámenes de detección recomiendan que las mujeres que han sido tratadas para lesiones precancerosas o cáncer, que sigan haciéndose los exámenes de detección durante 20 años por lo menos, aun cuando sean mayores de 65 años.

¿Necesitan las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello uterino?

Sí. Dado que las vacunas actuales contra el VPH no protegen contra todos los tipos de VPH que causan cáncer de cuello uterino, es importante que las mujeres que están vacunadas continúen haciéndose exámenes de detección rutinarios de cáncer de cuello uterino.

¿Qué investigaciones se están llevando a cabo para mejorar los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino?

Se están formulando actualmente varios nuevos exámenes que pueden mejorar la evaluación de mujeres con VPH. Una prueba que está pasando por evaluación reglamentaria pero que no está todavía disponible clínicamente se basa en la detección de dos proteínas que indican una infección activa de VPH—p16 y Ki-67. La doble tinción de P16/Ki-67 se encontró que es más exacta que la prueba de Papanicolaou (la norma actual de pruebas de seguimiento para mujeres con VPH) para predecir si una mujer con VPH pasaría a padecer precáncer de cuello uterino en 5 años. Si tiene p16/Ki-67, se le puede pedir que se haga una colposcopia y una biopsia.

Los investigadores del NCI han preparado un método de inteligencia artificial llamado evaluación visual automatizada (AVE) que puede analizar imágenes digitales del cuello del útero de una mujer e identificar con exactitud cambios precancerosos que requieren atención médica. Las imágenes pueden tomarse con un teléfono celular o con un aparato similar que tenga una cámara, lo que hace que este método sea posiblemente útil para exámenes de detección del cuello uterino en situaciones de recursos limitados.

Otro adelanto que puede ser de particular importancia cuando los recursos para la atención médica son limitados es la posibilidad de hacer un muestreo en persona. Un estudio clínico llevado a cabo en más de 180 000 mujeres en los Paises Bajos encontró que la prueba de VPH hecha en muestras del cuello uterino recolectadas por las mujeres mismas tuvo una exactitud similar a las muestras recolectadas por los médicos para la detección de células cervicales moderadamente a gravemente anormales. Estos descubrimientos sugieren que el muestreo personal tiene la posibilidad de usarse como método principal de exámenes de detección en el examen rutinario del cuello del útero.

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  • Revisión: 6 de febrero de 2019

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