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Explicación de las recomendaciones de la Sociedad Americana contra el Cáncer sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

, por el Equipo del NCI

Hubo varios cambios importantes en las recomendaciones de uso generalizado para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Ahora se recomiendan los exámenes de detección a una edad un poco mayor y con el uso primario de la prueba del VPH.

Crédito: iStock

Los exámenes de rutina para la detección del cáncer de cuello uterino son muy eficaces para prevenir este cáncer y las muertes por la enfermedad. El 30 de julio, la Sociedad Americana contra el Cáncer (ACS) publicó recomendaciones actualizadas para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Estas recomendaciones son diferentes de las recomendaciones anteriores de la ACS y de otros grupos. El doctor y licenciado en Medicina, Nicolas Wentzensen, de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI, un experto en los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino, explica estos cambios.

¿En qué cambiaron las recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino?

La nueva recomendación de la ACS presenta dos diferencias importantes. La primera es iniciar los exámenes de detección a una edad un poco mayor, y la segunda es dar preferencia al uso de la prueba del virus del papiloma humano (VPH) como examen de detección. 

La ACS recomienda los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino mediante el uso de la prueba del VPH sola cada 5 años desde los 25 años hasta los 65 años. Si no es posible usar la prueba del VPH sola, se recomienda el uso de la prueba de Papanicolaou en una de dos formas: la prueba conjunta de VPH y Papanicolaou cada 5 años, o la prueba de Papanicolaou cada 3 años.

Estas recomendaciones son un poco diferentes a las que la ACS y la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) publicaron en 2018.

  ACS 2020 ACS 2012 USPSTF 2018
21 a 24 años Ninguna prueba Prueba de Papanicolaou cada 3 años Prueba de Papanicolaou cada 3 años
25 a 29 años Prueba del VPH cada 5 años (preferible)
Prueba conjunta de VPH y Papanicolaou cada 5 años (aceptable)
Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable)
Prueba de Papanicolaou cada 3 años Prueba de Papanicolaou cada 3 años
30 a 65 años Prueba del VPH cada 5 años (preferible)
Prueba conjunta de VPH y Papanicolaou cada 5 años (aceptable)
Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable)
Prueba conjunta de VPH y Papanicolaou cada 3 años (preferible)
Prueba de Papanicolaou cada 3 años (aceptable)
Prueba de Papanicolaou cada 3 años, prueba del VPH cada 5 años o prueba conjunta de VPH y Papanicolaou cada 5 años
65 años o más Ninguna prueba si la serie de pruebas anteriores dio normal Ninguna prueba si la serie de pruebas anteriores dio normal Ninguna prueba si la serie de pruebas anteriores dio normal y no tiene riesgo alto de cáncer de cuello uterino

¿Qué diferencia hay entre una prueba del VPH, una prueba de Papanicolaou y una prueba conjunta de VPH y Papanicolaou?

Mediante la prueba de Papanicolaou se buscan células anormales que tal vez causen cáncer en el cuello uterino. También se llama prueba de Pap o citología vaginal. En la prueba del VPH se busca el el virus del papiloma humano, un virus que causa el cáncer de cuello uterino. En la prueba conjunta se hacen las pruebas de VPH y Papanicolaou al mismo tiempo. Esta prueba se llama prueba conjunta de VPH y Papanicolaou.

Cuando se realiza la prueba en el consultorio del médico, hay poca diferencia porque se toma una muestra de células del cuello uterino con un raspador o cepillo.

Desde hace décadas, la prueba de Papanicolaou es el examen de detección principal para el cáncer de cuello uterino. Las pruebas del VPH son un método más nuevo de detección del cáncer de cuello uterino. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó dos pruebas del VPH de uso primario, es decir, que no son parte de una prueba conjunta de VPH y Papanicolaou. Hay otras pruebas del VPH aprobadas para uso en las pruebas conjuntas de VPH y Papanicolaou.

¿Por qué las nuevas recomendaciones dan preferencia al uso de una prueba del VPH en vez de una prueba conjunta de VPH y Papanicolaou? 

Con las tres pruebas mencionadas es posible encontrar células de cuello uterino que se podrían convertir en cáncer. Estas se llaman células precursoras o precancerosas. Pero en los estudios se demostró que las pruebas del VPH son más precisas y más confiables que la prueba de Papanicolaou. Además, como las pruebas del VPH son más precisas es posible determinar que no hay enfermedad. Esto permite que las pruebas no sean tan frecuentes.

Aunque el uso de la prueba de Papanicolaou llevó a grandes disminuciones en las tasas de cáncer de cuello uterino y las tasas de mortalidad por la enfermedad, tiene algunas limitaciones. Las pruebas de Papanicolaou son menos sensibles en comparación con las pruebas del VPH. Es decir, tal vez no detecten algunos cambios precancerosos y se deben repetir con más frecuencia. Pero por otra parte, detectan una serie de cambios anormales en las células, incluso cambios pequeños que no se relacionan en absoluto con el VPH. O sea que, muchas personas que obtienen un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou, en realidad, tienen muy pocas probabilidades de tener cáncer de cuello uterino.

La prueba conjunta de VPH y Papanicolaou es apenas un poco más sensible que la prueba del VPH, pero es menos eficiente porque se necesitan dos pruebas. También detecta muchos cambios pequeños que presentan un riesgo muy bajo de que se vuelvan cancerosos. Hacer los exámenes en toda la población implica mucho esfuerzo y costo adicionales.

En 2012, la ACS no recomendó los exámenes de detección mediante la prueba del VPH sola porque la FDA no había aprobado este método. En 2018, las recomendaciones de la USPSTF incluyeron la prueba del VPH sola, la prueba conjunta y la prueba de Papanicolaou como opciones equivalentes. La diferencia en las nuevas recomendaciones de la ACS es que dan preferencia al uso de la prueba del VPH sola.

¿Por qué ahora se recomiendan los exámenes de detección a partir de los 25 años en vez de los 21 años?

A partir de los datos de estudios recientes, la ACS llegó a la conclusión de que los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino no superan los daños para las personas de 21 a 24 años.

Este es un cambio importante que se relaciona con las vacunas contra el VPH. El primer grupo de mujeres que recibieron la vacuna contra el VPH cuando eran jóvenes ahora tienen entre 20 y 30 años y les toca hacerse los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Las vacunas contra el VPH son muy eficaces para evitar las infecciones por este virus, en especial contra el VPH del tipo 16 y el tipo 18, que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino. Esta vacunación disminuyó el número de infecciones por VPH y de cambios precancerosos de cuello uterino en este grupo de edad.

Además, en las mujeres más jóvenes, la mayoría de las infecciones por VPH desaparecen solas. Los exámenes de detección en este grupo de edad suelen llevar al tratamiento innecesario, que a veces produce efectos secundarios. Por este motivo, la ACS recomienda los exámenes de detección a partir de los 25 años.

¿Cambiaron las recomendaciones para el grupo de 65 o más años?

No, las recomendaciones para este grupo de edad son las mismas que antes. Si los resultados de los exámenes de detección le dieron normales durante mucho tiempo, podrá dejar de hacérselos a los 65 años. Si alguna vez tuvo un resultado anormal o algo sospechoso en un examen de detección, o recibió tratamiento de cáncer de cuello uterino o lesiones precancerosas, entonces debe continuar con los exámenes. 

A lo largo de los años, no había cambiado el límite de la edad recomendada para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Pero hoy en día, hay interés en estudiar la edad límite porque tenemos pocos datos sobre ese aspecto. Ahora se estudia a las personas que tuvieron resultados anormales en los exámenes de detección a mayor edad para determinar si es necesario seguir con los exámenes durante más años o si deben hacérselos con más frecuencia.

¿Si estos exámenes salvan vidas, no es mejor hacerse más exámenes y más seguido?

No. Al igual que con otras pruebas, hay un riesgo de causar más daño que beneficio si son demasiado frecuentes. Hay algunos riesgos por los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. 

Los exámenes de detección y las pruebas de seguimiento causan incomodidad física. También es posible que las personas sientan más ansiedad y otras emociones al recibir resultados incorrectos, como los resultados positivos falsos. Si el resultado es incorrecto, se harán pruebas de seguimiento innecesarias que llevan a tratamientos innecesarios.

El tratamiento del cáncer de cuello uterino o de los cambios precancerosos afecta el cuello uterino de forma permanente. También aumenta el riesgo de complicaciones graves durante un embarazo en el futuro, como la pérdida del embarazo o el nacimiento prematuro.

Es decir, aunque hacerse más exámenes o hacerlos más seguido parece  una buena idea, tal vez cause más daños. La ACS evaluó en detalle los beneficios y daños posibles de cada examen de detección para cada grupo de edad al actualizar las recomendaciones.

Si las personas ya se vacunaron contra el VPH, ¿necesitan hacerse de todos modos los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino?

Sí, en las nuevas recomendaciones se aconsejan los exámenes de detección para las personas que recibieron la vacuna contra el VPH. La decisión de hacerse los exámenes de detección no depende de que la persona se haya vacunado.

Doctor y licenciado en Medicina Nicolas Wentzensen

El doctor y licenciado en Medicina, Nicolas Wentzensen,

investigador superior de la

División de Epidemiología y Genética del Cáncer del NCI

Crédito: Instituto Nacional del Cáncer

A medida que pase el tiempo, más personas en edad de hacerse los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino se vacunarán contra el VPH. Esto aumentará la vacunación y tal vez se cambien las recomendaciones de nuevo.

¿Por qué se siguen cambiando estas recomendaciones para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino?

La situación es cambiante por muchos motivos. Uno de estos motivos son los resultados increíbles de la vacuna contra el VPH, que cambia las pautas relacionadas con los exámenes de detección.

También observamos grandes adelantos en técnicas como la prueba del VPH y las mejoras en algunas de las pruebas secundarias que se usan después de los exámenes de detección.

Todas estas mejoras nos permiten pronosticar con más precisión la probabilidad de que alguien tenga cáncer o lesiones precancerosas de cuello uterino. Además, hay nuevos datos de estudios grandes que nos aseguran que actualizar las prácticas sobre exámenes de detección ayudan a mejorar los desenlaces de las mujeres y mejorar el sistema de salud.

¿Qué pasa después de que alguien tiene un resultado anormal en un examen de detección de cáncer de cuello uterino?

Si se descubre algo anormal o sospechoso (o sea, la prueba da positiva), le harán un segundo examen. El procedimiento estándar es la prueba de Papanicolaou, pero la FDA también aprobó una nueva prueba de tinción doble. En la prueba de tinción doble se usan dos biomarcadores que confirman con más precisión que hay cambios precancerosos.

Los resultados de la segunda prueba ayudarán a determinar si hace falta una colposcopia, un procedimiento por el que se observa el cuello uterino mediante una lupa y permite extraer muestras de células del cuello uterino que se ven anormales.

La ASCCP (conocida antes como la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología del Cuello Uterino) publicó una actualización reciente de sus recomendaciones para la atención de pacientes con resultados anormales en los exámenes de detección de cuello uterino. Esto fue una labor de consenso entre numerosas organizaciones clínicas, organismos federales y representantes de los pacientes. Varios científicos del NCI, incluyéndome, realizamos una evaluación de riesgo y revisiones bibliográficas sistemáticas amplias para respaldar estas recomendaciones.

Con toda la información disponible sobre el riesgo del cáncer de cuello uterino y los cambios precancerosos, las recomendaciones establecen un marco de referencia para ayudar a los médicos a tomar decisiones de tratamiento según el nivel de riesgo completo del paciente.

Las recomendaciones de la ASCCP de 2012 se basaron en el tipo de prueba y los resultados de cada paciente. Estas nuevas recomendaciones son más exactas y se adaptan a los distintos factores de riesgo de cáncer de cuello uterino y de cambios precancerosos que presenta cada persona, como la edad y los resultados de las pruebas anteriores.

Ahora los médicos podrán usar cualquier combinación de los resultados de las pruebas para determinar el riesgo de la persona y decidir, por ejemplo, si debe hacerse una colposcopia o volver en 1 año a repetir el examen de detección.

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