Tratamiento del cáncer de seno (mama) en el embarazo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el tratamiento del cáncer de mama en el embarazo

Incidencia

El cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres embarazadas y después del parto; se presenta en cerca de 1 cada 3000 mujeres embarazadas. Dado que la paciente promedio tiene de 32 a 38 años de edad porque muchas mujeres optan por demorar la maternidad, es posible que la incidencia de cáncer de mama aumente durante el embarazo.

Características patológicas

Las características patológicas del cáncer de mama son similares en mujeres embarazadas y no embarazadas de edad correspondiente. Los análisis de receptores de hormonas son generalmente negativos en pacientes embarazadas con cáncer de mama, pero esto puede ser el resultado de la unión del receptor por la alta concentración de estrógeno sérico relacionado con el embarazo. Sin embargo, los análisis de receptores enzimáticos inmunocitoquímicos son más sensitivos que los análisis competitivos de enlaces. En un estudio en el que se utilizaron métodos de enlace, se indicó positividad similar de receptores entre mujeres embarazadas y no embarazadas con cáncer de seno.[1] El estudio concluyó que el aumento de las concentraciones de estrógeno durante el embarazo podría resultar en una incidencia mayor de positividad de receptor detectada por inmunohistoquímica, que la detectada con los enlaces radiomarcados debido a la competitividad de las altas concentraciones de estrógeno endógeno.

Diagnóstico

La mastalgia e hiperemia naturales de los senos de mujeres embarazadas y lactantes puede dificultar la detección de masas discretas y el diagnóstico temprano de cáncer de mama. Los retrasos en los diagnósticos son comunes, con un promedio de retraso de 5 a 15 meses desde el comienzo de los síntomas.[2-5] Debido a este retraso, los cánceres se detectan generalmente en un estadio más tardío que en la población de edad correspondiente no embarazada.[6] Las mujeres embarazadas y que amamantan se deben autoexaminar y someterse a un examen de mama como parte del examen prenatal rutinario llevado a cabo por un médico con el fin de detectar el cáncer de mama. Si se encuentra alguna anomalía, se deben utilizar enfoques de diagnóstico como la ecografía y la mamografía. La mamografía constituye un riesgo mínimo de exposición de radiación al feto con protección apropiada.[7] Sin embargo, los mamogramas se deben usar solamente para evaluar nódulos dominantes y para localizar carcinomas ocultos ante la presencia de otros hallazgos físicos sospechosos.[7] Ya que por lo menos un 25 % de los mamogramas durante el embarazo pueden resultar negativos cuando hay cáncer, es indispensable para el diagnóstico de cualquier nódulo palpable. El diagnóstico se puede llevar a cabo de manera segura con una aspiración de aguja fina, biopsia por punción con aguja gruesa, o una biopsia excisional bajo anestesia local. Se debe informar al patólogo si la paciente está embarazada con el propósito de evitar un diagnóstico falso-positivo como resultado de la mala interpretación de los cambios relacionados con el embarazo.[8]

Supervivencia

La supervivencia general de mujeres embarazadas con cáncer de mama puede ser peor que en mujeres no embarazadas en todos los estadios;[7] sin embargo, esto puede ser el resultado de la demora en el diagnóstico.[9] Terminar el embarazo no ha mostrado tener ningún efecto beneficioso en los resultados del cáncer de seno y generalmente no se le considera como opción terapéutica.[2,3,5,10,11]

Bibliografía
  1. Elledge RM, Ciocca DR, Langone G, et al.: Estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2/neu protein in breast cancers from pregnant patients. Cancer 71 (8): 2499-506, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Hoover HC Jr: Breast cancer during pregnancy and lactation. Surg Clin North Am 70 (5): 1151-63, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Gwyn K, Theriault R: Breast cancer during pregnancy. Oncology (Huntingt) 15 (1): 39-46; discussion 46, 49-51, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Moore HC, Foster RS Jr: Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 27 (6): 646-53, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Rugo HS: Management of breast cancer diagnosed during pregnancy. Curr Treat Options Oncol 4 (2): 165-73, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Clark RM, Chua T: Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1 (1): 11-8, 1989. [PUBMED Abstract]
  7. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K, et al.: Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 239 (1): 52-60, 2006. [PUBMED Abstract]
  8. Middleton LP, Amin M, Gwyn K, et al.: Breast carcinoma in pregnant women: assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features. Cancer 98 (5): 1055-60, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Petrek JA, Dukoff R, Rogatko A: Prognosis of pregnancy-associated breast cancer. Cancer 67 (4): 869-72, 1991. [PUBMED Abstract]
  10. Barnavon Y, Wallack MK: Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 171 (4): 347-52, 1990. [PUBMED Abstract]
  11. Gallenberg MM, Loprinzi CL: Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 369-76, 1989. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios para el tratamiento de cáncer de mama durante el embarazo

Los procedimientos que se usan para determinar el estadio del cáncer de seno (mama) se deberán modificar para evitar la exposición del feto a la radiación en mujeres embarazadas. Las exploraciones nucleares exponen al feto a la radiación.[1] Si tales exploraciones son esenciales para la evaluación, se puede usar la hidratación y drenaje de la vejiga con el catéter de Foley para prevenir la retención de radioactividad. El tiempo de la exposición a la radiación en relación a la edad gestacional del feto puede ser más crítico que la dosis misma de radiación que se administre.[2] Exponer al feto a radiación durante el primer trimestre (>0,1 Gy) podría causar deformaciones congénitas, retardo mental y un riesgo relativo en aumento de carcinogénesis. Las dosis de más de 1 Gy podrían producir anomalías congénitas. Las dosis de 0,1 Gy pueden resultar en menos defectos.

Las radiografías del tórax con protección abdominal se consideran sin peligro, pero como con todos los procedimientos radiológicos, se deberán usar sólo cuando sean esenciales para tomar decisiones sobre el tratamiento.[1,3] Los rayos X del tórax aplican 0,00008 Gy.[4]

Para el diagnóstico de metástasis óseas, una exploración ósea es preferible a una serie del esqueleto ya que las exploraciones óseas aplican una cantidad menor de radiación y es más sensible. Una exploración ósea aplica 0,0001 Gy. La evaluación hepática se puede hacer con ecografía, y las metástasis cerebrales se pueden diagnosticar mediante exploraciones de imágenes por resonancia magnética (IRM). Los datos sobre la IRM durante el embarazo aún no están disponibles, pero el gadolinio atraviesa la placenta y está relacionado con anomalías fetales en ratas.[5]

Bibliografía
  1. Gwyn K, Theriault R: Breast cancer during pregnancy. Oncology (Huntingt) 15 (1): 39-46; discussion 46, 49-51, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Barnavon Y, Wallack MK: Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 171 (4): 347-52, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Nicklas AH, Baker ME: Imaging strategies in the pregnant cancer patient. Semin Oncol 27 (6): 623-32, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Gallenberg MM, Loprinzi CL: Breast cancer and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 369-76, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Yang WT, Dryden MJ, Gwyn K, et al.: Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Radiology 239 (1): 52-60, 2006. [PUBMED Abstract]

Otras consideraciones relativas al embarazo y el cáncer de mama

Lactancia

La supresión de la lactancia no mejora el pronóstico. Sin embargo, si se programa una cirugía, se debe suprimir la lactancia para disminuir el tamaño y la vascularidad de los senos. La lactancia también se debe suprimir si se administra quimioterapia porque muchos antineoplásicos (es decir, ciclofosfamida y metotrexato) de uso sistemático pueden aparecer en altas concentraciones en la leche materna y afectar al bebé lactante. Las mujeres que reciben quimioterapia no deben amamantar.

Consecuencia del cáncer de mama en el feto

No se han mostrado efectos dañinos en el feto a causa del cáncer de mama, y no hay informes de casos de transferencia de madre a hijo de células de cáncer de mama.

Consecuencias del embarazo en pacientes con antecedentes de cáncer de mama

Sobre la base de datos retrospectivos limitados, el embarazo no parece afectar la supervivencia en mujeres con antecedentes previos de cáncer de mama y no hay muestras de efectos nocivos en el feto.[1-9] Algunos médicos recomiendan que las pacientes esperen dos años después del diagnóstico antes de intentar concebir. Esto permite que la recidiva temprana se manifieste y pueda influir la decisión de tener hijos. Se sabe poco acerca del embarazo después de trasplante de médula ósea y quimioterapia en dosis elevada con irradiación total al cuerpo o sin esta. En un informe sobre embarazos después de trasplante de médula ósea para trastornos hematológicos, se notó una incidencia de 25 % en partos prematuros y peso de nacimiento bajo entre los infantes en edad gestacional.[10]

Bibliografía
  1. Clark RM, Chua T: Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1 (1): 11-8, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Harvey JC, Rosen PP, Ashikari R, et al.: The effect of pregnancy on the prognosis of carcinoma of the breast following radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 153 (5): 723-5, 1981. [PUBMED Abstract]
  3. Petrek JA: Pregnancy safety after breast cancer. Cancer 74 (1 Suppl): 528-31, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. von Schoultz E, Johansson H, Wilking N, et al.: Influence of prior and subsequent pregnancy on breast cancer prognosis. J Clin Oncol 13 (2): 430-4, 1995. [PUBMED Abstract]
  5. Kroman N, Mouridsen HT: Prognostic influence of pregnancy before, around, and after diagnosis of breast cancer. Breast 12 (6): 516-21, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, et al.: Pregnancy and offspring after the appearance of breast cancer. Oncology 53 (6): 471-5, 1996 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  7. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al.: Effect of pregnancy on overall survival after the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol 19 (6): 1671-5, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Gwyn K, Theriault R: Breast cancer during pregnancy. Oncology (Huntingt) 15 (1): 39-46; discussion 46, 49-51, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Rugo HS: Management of breast cancer diagnosed during pregnancy. Curr Treat Options Oncol 4 (2): 165-73, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Sanders JE, Hawley J, Levy W, et al.: Pregnancies following high-dose cyclophosphamide with or without high-dose busulfan or total-body irradiation and bone marrow transplantation. Blood 87 (7): 3045-52, 1996. [PUBMED Abstract]

Cáncer de mama en estadio temprano (estadio I y estadio II)

En general, se debe tratar de forma similar a las mujeres embarazadas con cáncer de mama que a las pacientes no embarazadas, con algunas modificaciones para proteger al feto.

Se recomienda la cirugía como tratamiento primario del cáncer de mama en las mujeres embarazadas. Los datos de inocuidad de la biopsia de ganglio linfático centinela en las pacientes embarazadas se limitan a algunas series de casos retrospectivos. En un estudio se analizaron las biopsias de ganglio linfático centinela en 8 pacientes durante el primer trimestre, en 9 pacientes durante el segundo trimestre y en 8 pacientes durante el tercer trimestre. Se utilizó el tecnecio Tc 99m solo en 16 pacientes, azul de metileno solo en 7 pacientes, y se desconoce el método de mapeo en 2 pacientes. En cuanto a otros factores de riesgo maternos, las 25 pacientes dieron a luz a niños vivos: 24 sanos y 1 con fisura palatina.[1]

En vista de que la radiación en dosis terapéuticas puede exponer al feto a daño potencial por la radiación dispersa,[2] la mastectomía radical modificada es el tratamiento de elección si el cáncer de mama se diagnostica al comienzo del embarazo. Si el diagnóstico es tardío, se opera para preservar la mama y se administra radioterapia posparto.[3] Se llevó a cabo un análisis que ayuda a predecir el riesgo relacionado con la demora para iniciar la radioterapia.[4,5]

Los datos indican que la administración de muchos fármacos quimioterapéuticos es inocua tras el primer trimestre de embarazo, y la mayoría de los embarazos concluyen con niños vivos y tasas de morbilidad bajas en los recién nacidos. En un estudio multicéntrico de casos controlados se compararon los desenlaces de 129 niños cuyas madres tenían cáncer de mama con los desenlaces de controles emparejados de niños cuyas madres no tenían cáncer. En el grupo de estudio de embarazadas, 96 niños (74,4 %) se expusieron a la quimioterapia, 11 (8,5 %) a la radioterapia, 13 (10,1 %) a la cirugía sola, 2 (1,7 %) a otra farmacoterapia, y 14 (10,9 %) a ningún tratamiento. En este estudio se observó que no hubo diferencia significativa en la tasa de nacimiento por debajo del décimo percentil (22 % en el grupo expuesto al tratamiento de cáncer de mama, en comparación con 15,2 % en el grupo de control, P = 0,16) ni en el desarrollo cognitivo según el puntaje de la escala de Bayley (P = 0,08). La edad gestacional en el momento del nacimiento se correlacionó con los desenlaces cognitivos en los dos grupos del estudio. Se observaron hallazgos normales en la evaluación del funcionamiento cardíaco en los 47 niños de 36 meses de edad.[6]

A partir de datos prospectivos limitados, la administración de quimioterapia a base de antraciclina (doxorrubicina y ciclofosfamida [AC] o fluorouracilo, doxorrubicina y ciclofosfamida [FAC]) parece inocua durante el segundo y tercer trimestre. En un estudio prospectivo con un solo grupo, se sometió a 57 pacientes embarazadas con cáncer de mama al tratamiento adyuvante o neoadyuvante con FAC.[7] Según los datos de encuestas recolectados cuando los niños tenían entre 2 y 157 meses de edad, no hubo nacidos muertos, abortos espontáneos ni muertes perinatales. Un niño nacido por parto vaginal a las 38 semanas de edad gestacional tuvo una hemorragia subaracnoide a los 2 días del parto, 1 niño presentó síndrome de Down y 2 niños presentaron anomalías congénitas (pie zambo y reflujo vesicoureteral bilateral). Estos hallazgos son congruentes con los de otra serie retrospectiva menos numerosa de quimioterapia a base de antraciclina.[8,9]

Se dispone de datos limitados sobre la inocuidad del uso de los taxanos durante el embarazo. En una revisión sistemática se estudiaron 40 informes de casos de administración de taxanos durante el segundo o tercer trimestre del embarazo.[10] Se observó una toxicidad mínima materna, fetal o neonatal.

El uso de trastuzumab se contraindica durante el embarazo a partir de los resultados de una revisión sistemática de 17 estudios (18 embarazos, 19 recién nacidos).[11] Entre las complicaciones fetales que se observaron, el efecto adverso más común fue oligohidramnios o anhidramnios (61,1 %). De los embarazos expuestos a trastuzumab durante el segundo o tercer trimester, 73,3 % de estos tuvieron complicaciones por oligohidramnios o anhidramnios, y la tasa correspondiente a embarazos con exposición exclusiva a trastuzumab durante el primer trimestre fue 0 % (P = 0,043). La media de edad gestacional en el momento del parto fue de 33,8 semanas, y la media del peso de los recién nacidos fue de 2261 gramos o 4,984 libras. En 52,6 % de los casos nacieron neonatos sanos. En la evaluación a largo plazo, todos los niños que nacieron sin complicaciones se mantuvieron sanos, con una media de seguimiento de 9 meses; 4 de los 9 niños que tuvieron complicaciones durante el nacimiento fallecieron dentro del intervalo del nacimiento a los 5,25 meses de edad. Los niños con exposición intrauterina a trastuzumab de forma exclusiva durante el primer trimestre se encontraban sanos por completo en el momento del nacimiento. Los datos indican que las mujeres que tienen embarazos accidentales durante la administración de trastuzumab en el primer trimestre y desean continuar con su embarazo deben interrumpir el consumo de trastuzumab y permitir que prosiga el embarazo.

En general, se evita la endocrinoterapia hasta después del parto. Los informes de casos y la revisión de publicaciones científicas sobre el tamoxifeno durante el embarazo indican que se vincula con el sangrado vaginal, el aborto espontáneo, las anomalías congénitas como el síndrome de Goldenhar y la muerte fetal.[12-14] Tampoco se recomienda la lactancia materna de forma simultánea con la endocrinoterapia.

Bibliografía
  1. Gropper AB, Calvillo KZ, Dominici L, et al.: Sentinel lymph node biopsy in pregnant women with breast cancer. Ann Surg Oncol 21 (8): 2506-11, 2014. [PUBMED Abstract]
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  3. Gwyn K, Theriault R: Breast cancer during pregnancy. Oncology (Huntingt) 15 (1): 39-46; discussion 46, 49-51, 2001. [PUBMED Abstract]
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  8. Turchi JJ, Villasis C: Anthracyclines in the treatment of malignancy in pregnancy. Cancer 61 (3): 435-40, 1988. [PUBMED Abstract]
  9. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al.: Fetal outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 152 (3): 573-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Mir O, Berveiller P, Goffinet F, et al.: Taxanes for breast cancer during pregnancy: a systematic review. Ann Oncol 21 (2): 425-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, et al.: Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat 137 (2): 349-57, 2013. [PUBMED Abstract]
  12. Cullins SL, Pridjian G, Sutherland CM: Goldenhar's syndrome associated with tamoxifen given to the mother during gestation. JAMA 271 (24): 1905-6, 1994 Jun 22-29. [PUBMED Abstract]
  13. Tewari K, Bonebrake RG, Asrat T, et al.: Ambiguous genitalia in infant exposed to tamoxifen in utero. Lancet 350 (9072): 183, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. Isaacs RJ, Hunter W, Clark K: Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy--case report and literature review. Gynecol Oncol 80 (3): 405-8, 2001. [PUBMED Abstract]

Cáncer de mama en estadio tardío (estadio III y estadio IV)

La radioterapia en el primer trimestre deberá ser evitada. La quimioterapia puede darse después del primer trimestre según se discute en la sección sobre Cáncer de seno (mama) en estadio temprano. Debido a que la madre puede tener una duración limitada de vida (la mayoría de los estudios muestran una tasa de supervivencia a 5 años de 10 % en pacientes embarazadas con enfermedad en estadios III y IV), y hay riesgo de daño al feto con el tratamiento durante el primer trimestre,[1,2] se deberán discutir con la paciente y su familia los asuntos con respecto a la continuación del embarazo. El aborto terapéutico no mejorará el pronóstico.[1-5]

Bibliografía
  1. Hoover HC Jr: Breast cancer during pregnancy and lactation. Surg Clin North Am 70 (5): 1151-63, 1990. [PUBMED Abstract]
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  4. Clark RM, Chua T: Breast cancer and pregnancy: the ultimate challenge. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1 (1): 11-8, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Barnavon Y, Wallack MK: Management of the pregnant patient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 171 (4): 347-52, 1990. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/21/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Cáncer de mama en estadio temprano (estadio I y estadio II)

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de seno (mama) en el embarazo son:

  • Roisin Connolly, MB, BCh (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins)
  • Beverly Moy, MD, MPH (Massachusetts General Hospital)
  • Joseph L. Pater, MD (NCIC-Clinical Trials Group)

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama) en el embarazo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/seno/pro/tratamiento-seno-embarazo-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 21 de julio de 2017

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