¿Pueden algunas personas con cáncer de mama omitir sin riesgo la radioterapia para los ganglios linfáticos?
, por Elia Ben-Ari
Los resultados de un estudio clínico grande indicaron que algunas mujeres con cáncer de mama en estadio temprano quizás no necesiten la radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos cercanos después de la cirugía para extirpar el tumor.
Los médicos siguen buscando formas de mejorar el tratamiento del cáncer de mama (seno), mediante el uso de más medicamentos dirigidos o con cirugías menos extensas. Los resultados de un estudio clínico publicados el mes pasado indican que es posible aún más precisión, en este caso, en lo que respecta al tratamiento con radioterapia tras la cirugía.
Los nuevos hallazgos indican que algunas personas que tuvieron una lumpectomía o una mastectomía por un cáncer de mama diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, pueden omitir sin riesgo la radioterapia dirigida a esos ganglios linfáticos. En particular, los resultados se aplican solo a las personas que respondieron a la quimioterapia administrada antes de la cirugía y que ya no tienen signos de cáncer en los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía.
Este tipo de radioterapia se conoce como irradiación ganglionar regional (IGR). Los objetivos son destruir las células cancerosas que quedan en los ganglios linfáticos y disminuir las probabilidades de que el cáncer vuelva (recidive) o se disemine a otras partes del cuerpo. Sin embargo, el uso de la IGR también causa efectos secundarios, incluso una afección potencialmente debilitante llamada linfedema.
En el estudio, no hubo diferencias en la probabilidad de que el cáncer volviera entre las personas que recibieron radioterapia en los ganglios linfáticos y las que no la recibieron. Los resultados iniciales del estudio clínico, que financió el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), se presentaron en diciembre de 2023 en el Simposio de Cáncer de Mama en San Antonio (SABCS).
Desde entonces, “se ha hablado mucho sobre este estudio en la comunidad oncológica”, afirmó el doctor Abram Recht, radioncólogo especializado en mama del Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston, que no participó en el estudio.
Algunos expertos en el tratamiento del cáncer de mama afirmaron que los nuevos resultados deberían cambiar el tratamiento que reciben algunas personas con cáncer de mama. Pero mientras algunos médicos planean dejar de recomendar la IGR a ciertos pacientes por los resultados presentados en San Antonio, otros, incluso el doctor Recht, dicen que quieren analizar más datos antes de cambiar las recomendaciones de tratamiento.
“Será un estudio muy importante para la práctica de radioterapia oncológica”, afirmó el doctor Recht. “[Pero] para mí, es prematuro cambiar lo que hacemos y lo que recomendamos a las personas” antes de disponer de resultados más detallados del estudio.
Saber esos detalles ayudará a los radioncólogos a dar recomendaciones más informadas a las personas con cáncer de mama que se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos, comentó la doctora Kilian Salerno, de la División de Radioncología del NCI, que tampoco participó en el estudio. Porque, según explicó la doctora Salerno, hay otros aspectos del cáncer, y de su tratamiento, que también influyen en la probabilidad de que el cáncer vuelva.
“[Por eso,] el beneficio de añadir un tratamiento como la IGR para disminuir aún más el riesgo de la recidiva variará según ese riesgo inicial”, indicó. En conclusión, aún necesitamos personalizar las decisiones sobre la radioterapia.
Cambiar el momento de la quimioterapia quizás cambie la necesidad de recibir radioterapia
Para las personas con cáncer de mama en estadio temprano, los médicos suelen recomendar una cirugía para extirpar todo el cáncer posible, seguida de un tratamiento adicional con quimioterapia y radioterapia para eliminar cualquier célula cancerosa que quede en el cuerpo.
“El mayor peligro del cáncer de mama es que se puede diseminar por la sangre a otras partes del cuerpo, incluso antes de que nos enteremos”, afirmó el doctor Recht.
Y los ganglios linfáticos son a menudo el primer lugar adonde se disemina.
Se demostró que, si el cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos cercanos a la mama y estos reciben radioterapia, se disminuyen las probabilidades de que el cáncer vuelva y se aumenta el tiempo de vida de las personas. Esto lo afirmó el doctor y máster en Salud Pública Eleftherios (Terry) Mamounas, del Instituto Oncológico de Orlando Health en Orlando (Florida), que dirigió el estudio clínico y presentó los resultados en San Antonio.
Pero en los últimos años, comentó el doctor Mamounas, se volvió más común administrar quimioterapia a las personas con cáncer de mama y, a veces, incluso terapia hormonal antes de una lumpectomía o mastectomía. Esto se hace para achicar el tumor, para que sea más fácil extirparlo.
En algunos pacientes, esta quimioterapia (neoadyuvante) previa a la cirugía elimina el cáncer en los ganglios linfáticos cercanos, lo que suele llevar a un mejor pronóstico.
Cuando esto sucede, los médicos se preguntan si los pacientes se siguen beneficiando de la radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos. O si se los debería tratar como si no tuvieran cáncer en los ganglios linfáticos cercanos, es decir, omitir la IGR.
Diseño y resultados del estudio NSABP B-51
Para responder a esta pregunta, el doctor Mamounas y sus colegas diseñaron un estudio clínico llamado NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1304. El grupo de estudios clínicos de NRG Oncology financiado por el NCI dirigió el estudio.
A partir de 2013, en el estudio se inscribieron más de 1600 personas con cáncer de mama invasivo que se había diseminado solo a los ganglios linfáticos de la axila (ganglios linfáticos axilares) en el momento del diagnóstico. El tamaño de los tumores de mama variaba de menos de 2 cm a 5 cm o más de diámetro.
Todas las participantes del estudio habían recibido quimioterapia antes de la cirugía y se comprobó que no tenían cáncer en los ganglios linfáticos axilares en el momento de la cirugía. Las participantes cuyos tumores eran positivos para HER2 también recibieron tratamiento con trastuzumab (Herceptin) u otros medicamentos dirigidos a HER2 junto con la quimioterapia.
Las participantes se asignaron al azar a uno de los dos grupos de tratamiento: con irradiación ganglionar regional (IGR) o sin IGR. Quienes tuvieron una lumpectomía siguieron recibiendo radioterapia dirigida a toda la mama, que es el tratamiento habitual. Las participantes del grupo con IGR que tuvieron una mastectomía recibieron radioterapia en la pared torácica además de la IGR (vea el siguiente cuadro).
| Tipo de cirugía | Grupo con irradiación ganglionar regional (IGR) | Grupo sin IGR |
|---|---|---|
| Lumpectomía | Radioterapia en toda la mama + IGR | Solo radioterapia en toda la mama |
| Mastectomía | Radioterapia en la pared torácica + IGR | Sin radioterapia |
El equipo del doctor Mamounas descubrió que omitir la IGR no aumentó el riesgo de recidiva de la enfermedad. Tras una mediana de seguimiento de casi 5 años, el 92,7 % de las personas que recibieron IGR y el 91,8 % de las personas que no recibieron IGR no tuvieron recidiva de cáncer de mama 5 años después de la cirugía.
Tampoco hubo diferencias entre los dos grupos respecto a las probabilidades de morir 5 años después de la cirugía y respecto a otras medidas del bienestar de las personas.
Los efectos secundarios de la radioterapia fueron, en general, leves o moderados. En el grupo con IGR, hubo más personas que tuvieron efectos secundarios, pero ninguno fue inesperado. La tasa de efectos secundarios más graves también fue un poco mayor en el grupo con IGR (el 10 % frente al 6,5 %) y el efecto grave más común fue la irritación de la piel por la radiación.
“Nuestros hallazgos indican que podemos personalizar la radioterapia... y quizás no administrar la IGR a las pacientes con cáncer de mama invasivo que responden bien a la quimioterapia y ya no tienen cáncer en los ganglios linfáticos” en el momento de la cirugía, comentó el doctor Mamounas.
Según la doctora Salerno, un beneficio de omitir la radioterapia en los ganglios linfáticos es la posibilidad de disminuir el riesgo de ciertos efectos secundarios, como el linfedema, y la inflamación y las cicatrices en el tejido pulmonar. En estos casos, el linfedema es la hinchazón que causa la acumulación del líquido linfático en los tejidos blandos a lo largo del brazo.
El doctor Mamounas indicó que, omitir la IGR también podría disminuir el riesgo de complicaciones en las personas que tienen una reconstrucción de la mama tras una mastectomía.
El doctor Mamounas considera que los resultados cambiarán el tratamiento de las personas cuya situación coincida con la de las participantes del estudio, pero recalcó que “también estamos siendo precavidos”.
A veces, el cáncer de mama vuelve muchos años después del tratamiento inicial, sobre todo en el caso de ciertos subtipos de cáncer de mama. Por este motivo, para saber si surge alguna diferencia entre los dos grupos de tratamiento, sobre todo en las personas con subtipos diferentes de cáncer, el equipo continuará un seguimiento de las participantes del estudio durante un período prolongado.
“Planeamos presentar datos a los 10 años y los 15 años, y esperamos reforzar nuestros hallazgos”, afirmó el doctor Mamounas.
Más detalles que permitan a los médicos personalizar el tratamiento
Una razón clave por la que el doctor Recht considera que es demasiado pronto para cambiar el tratamiento estándar es que, “en cierto modo, este en realidad no fue un solo estudio, sino dos estudios separados, con diseños diferentes”.
En un estudio participaron personas que se hicieron una lumpectomía y, en el otro, una mastectomía. Y a pesar de que todas las participantes que se hicieron una lumpectomía recibieron algún tipo de radioterapia (en el grupo sin IGR, dirigida solo a la mama operada), las del grupo sin IGR que se hicieron una mastectomía no recibieron ningún tipo de radioterapia.
Además, aunque a todas las participantes se les extirparon algunos ganglios linfáticos y se les examinó en busca de signos de cáncer en el momento de la cirugía de la mama, el tipo de cirugía de los ganglios linfáticos que recibieron fue diferente. Algunas tuvieron un procedimiento más extenso conocido como disección de ganglios linfáticos axilares, mientras que a otras se les realizó una biopsia más selectiva del ganglio linfático centinela.
Esas diferencias son importantes, explicó la doctora Salerno, porque el grado de probabilidad del beneficio de la IGR podría variar según el tipo de cirugías de mama y de ganglios linfáticos y cuán extensas sean estas.
Los doctores Recht y Salerno comentaron que les gustaría ver los resultados del estudio para los grupos de mastectomía y lumpectomía según el tipo de cirugía de ganglios linfáticos que tuvieron las pacientes, y según el tamaño del tumor y el subtipo de cáncer de mama (por ejemplo, si el cáncer es positivo o negativo para los receptores hormonales).
Con esta información más detallada, los médicos podrán hacer recomendaciones sobre la IGR más personalizadas para cada paciente.
Además, la doctora Salerno recalcó que la IGR después de la cirugía sigue siendo el tratamiento estándar para quien aún tenga cáncer en los ganglios linfáticos cercanos a la mama después de la quimioterapia previa a la cirugía u otra terapia sistémica.
Incluso cuando haya información más detallada sobre el estudio, las recomendaciones de tratamiento podrían variar de un radioncólogo a otro, indicó el doctor Recht. Pero, antes de tomar esas decisiones, “nuestra responsabilidad como médicos es esperar hasta tener la información que necesitamos para saber quién tiene probabilidades de beneficiarse de omitir la IGR y quién no”.