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Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre la leucemia mieloide aguda en adultos

La leucemia mieloide aguda (LMA) también se conoce como leucemia mielógena aguda y leucemia no linfocítica aguda.

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por LMA en los Estados Unidos para 2021:[1]

  • Casos nuevos: 20 240.
  • Defunciones: 11 400.

A partir de los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program 18, de 2009 a 2015, 28,3 % de los pacientes con LMA seguían vivos 5 años después del diagnóstico.[2]

Características anatómicas

AmpliarEvolución de una célula sanguínea. En la imagen se observa el proceso por el que una célula madre sanguínea pasa a convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco. Una célula madre mieloide se convierte en un glóbulo rojo, una plaqueta o un mieloblasto; el mieloblasto luego se convierte en un tipo de granulocito (eosinófilo, basófilo o neutrófilo). Una célula madre linfoide se convierte en un linfoblasto que luego se convierte en un linfocito B, linfocito T o linfocito citolítico natural.
Evolución de una célula sanguínea. Una célula madre sanguínea pasa por varias etapas hasta convertirse en un glóbulo rojo, una plaqueta o un glóbulo blanco.

La LMA es un grupo heterogéneo de cánceres de la sangre que surgen como resultado de la expansión clonal de los precursores hematopoyéticos mieloides en la médula ósea. No solo se observa la circulación de células leucémicas (también llamadas blastocitos) en la sangre periférica, sino que también son comunes la granulocitopenia, la anemia y la trombocitopenia dado que la proliferación de células leucémicas interfiere con la hematopoyesis normal.[3]

Cuadro clínico inicial

El diagnóstico de LMA es inusual antes de los 45 años de edad; la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 68 años.[2] Los síntomas del cuadro clínico inicial de los pacientes son los siguientes:

  • Debilidad.
  • Fiebre.
  • Infecciones.
  • Palidez.
  • Hemorragia.

La disminución en la producción de células sanguíneas normales debido a la infiltración leucémica de la médula ósea también da lugar a otros síntomas y complicaciones. Con menos frecuencia, los pacientes presentan signos o síntomas relacionados con la acumulación de células leucémicas en ciertas localizaciones anatómicas, como el compromiso del sistema nervioso central (SNC) o testicular, o la presencia de un sarcoma mieloide (también llamado cloroma). Los síntomas de la leucemia aguda suelen surgir en un periodo de 4 a 6 semanas antes del diagnóstico.[3]

Evaluación diagnóstica

La diferenciación de la LMA de otras formas de leucemia, en particular la leucemia mielógena crónica y la leucemia linfocítica aguda, tiene implicaciones terapéuticas fundamentales. La herramienta diagnóstica principal en esta determinación es el uso de la citometría de flujo para evaluar los antígenos de superficie en las células leucémicas. Un simple estudio morfológico no es adecuado para determinar el linaje y, como mínimo, se necesitan tinciones histoquímicas especiales. Si bien es posible establecer un diagnóstico mediante la evaluación de la sangre periférica, se emplea una biopsia de la médula ósea para evaluar las características morfológicas y los marcadores de superficie celular, así como suministrar material para el análisis citogenético y molecular. Se necesita un recuento de blastocitos en la sangre periférica o la médula ósea de 20 % o más para establecer el diagnóstico, excepto en los casos con ciertas anomalías cromosómicas (es decir, t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16)).[4]

Pronóstico y factores pronósticos

Los adelantos en el tratamiento de la LMA han dado lugar a tasas de remisión completa (RC) muy mejoradas.[2] La intensidad del tratamiento deberá ser suficiente para lograr una RC, ya que la remisión parcial no ofrece beneficios importantes de supervivencia. Se espera que alrededor de 60 a 70 % de los adultos con LMA logren un estado de RC después de la terapia de inducción apropiada. Se prevé que más de 25 % de los adultos con LMA (cerca de 45 % de los que logran RC) sobrevivirán 3 años o más y es posible que se curen.

Cerca de la mitad de los pacientes con LMA tendrán anomalías cromosómicas; por ello, el análisis citogenético convencional sigue siendo obligatorio en la evaluación de una presunta LMA.[5,6] Con el uso sistemático del diagnóstico molecular, la identificación de mutaciones somáticas recurrentes en NPM1, FLT3, CEPBA y RUNX1, entre otros genes, se ha tornado una parte rutinaria de la determinación del pronóstico. Los análisis citogenéticos y moleculares proporcionan la información más sólida para el pronóstico, con la que se predice el resultado tanto de la inducción a remisión como de la terapia posremisión.[7] Se ha combinado la información citogenética y molecular para formar grupos pronósticos específicos.

Otros factores pronósticos adversos de la LMA son los siguientes:

  • Edad en el momento del diagnóstico. Las tasas de remisión de la LMA en adultos tienen una relación inversa con la edad, con una tasa esperada de remisión de más de 65 % para los pacientes menores de 60 años. Hay datos que indican que una vez que se logra, la duración de la remisión sería menor en los pacientes de edad más avanzada. El aumento de la morbilidad y mortalidad durante la inducción guarda relación directa con la edad.
  • Compromiso del SNC con leucemia.
  • Infección diseminada en el momento del diagnóstico.
  • Leucocitosis (>100 000/mm3) en el momento del diagnóstico.
  • Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento, a raíz de los alquilantes y la radioterapia.
  • Antecedentes de síndrome mielodisplásico u otro trastorno hematológico previo.

Efectos a largo plazo del tratamiento del cáncer

El riesgo de presentar cualquier efecto a largo plazo depende del tipo y la dosis de tratamiento que se usó y de la edad a la que el paciente recibió tratamiento.

En un estudio de 30 pacientes con LMA en remisión durante por lo menos 10 años, se demostró una incidencia de 13 % de neoplasias malignas secundarias.[8] De las 31 mujeres sobrevivientes a largo plazo de LMA o leucemia linfoblástica aguda (LLA) (diagnosticadas antes de los 40 años), 26 recuperaron la menstruación normal al terminar el tratamiento. En los 36 hijos con vida de las sobrevivientes, se presentaron dos problemas congénitos.[8]

La mayoría de los pacientes con LMA que se someten a tratamiento intensivo reciben una antraciclina. Las antraciclinas se han vinculado con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).[9] La cardiotoxicidad de las antraciclinas depende de la dosis. En un estudio, la ICC relacionada con la doxorrubicina fue de 5 % con una dosis acumulada de por vida de 400 mg/m2, hasta alcanzar 26 % con una dosis acumulada de 550 mg/m2.[10] En muchos casos, la insuficiencia cardíaca se manifiesta como un efecto tardío.[11] En un análisis de niños que se sometieron a tratamiento de la leucemia aguda, la incidencia acumulada de la ICC a 10 años fue de 1,7 % en la LLA y de 7,5 % en la LMA.[12]

Los pacientes que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) a veces presentan un gran número de efectos secundarios a largo plazo o tardíos del tratamiento, como fatiga crónica, disfunción tiroidea y gonadal, infertilidad, infección crónica, enfermedad de las arterias coronarias acelerada, osteopenia, cataratas, sobrecarga de hierro, resultados psicológicos adversos y segundos cánceres producto de la quimioterapia o la radiación de dosis alta, y como un efecto de la enfermedad de injerto contra receptor e inmunosupresión.[13-15]

En el Bone Marrow Transplant Survivor Study, los sobrevivientes del trasplante de células hematopoyéticas (TCH) presentaron una aceleración del envejecimiento y una probabilidad 8,4 veces mayor de sentir debilidad en comparación con sus hermanos (intervalo de confianza 95 % [IC], 2,0−34,5; (P = 0,003). En un análisis multivariante, la debilidad se vinculó con un aumento de 2,76 veces del riesgo de muerte, en comparación con un estado no debilitado (IC 95 %, 1,7−4,4; P < 0,001).[16]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con la LMA son los siguientes:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2021. American Cancer Society, 2021. Available online. Last accessed June 02, 2021.
  2. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program: Cancer Stat Facts: Leukemia — Acute Myeloid Leukemia (AML). Bethesda, Md: National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, 2020. Available online. Last accessed February 10, 2021.
  3. Sekeres MA, Gerds AT: Mitigating Fear and Loathing in Managing Acute Myeloid Leukemia. Semin Hematol 52 (3): 249-55, 2015. [PUBMED Abstract]
  4. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th rev. ed. International Agency for Research on Cancer, 2017.
  5. Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al.: Karyotypic analysis predicts outcome of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group Study. Blood 96 (13): 4075-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Grimwade D, Walker H, Harrison G, et al.: The predictive value of hierarchical cytogenetic classification in older adults with acute myeloid leukemia (AML): analysis of 1065 patients entered into the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood 98 (5): 1312-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al.: Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 129 (4): 424-447, 2017. [PUBMED Abstract]
  8. Micallef IN, Rohatiner AZ, Carter M, et al.: Long-term outcome of patients surviving for more than ten years following treatment for acute leukaemia. Br J Haematol 113 (2): 443-5, 2001. [PUBMED Abstract]
  9. Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, et al.: Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline therapy. JAMA 266 (12): 1672-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  10. Swain SM, Whaley FS, Ewer MS: Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 97 (11): 2869-79, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Hequet O, Le QH, Moullet I, et al.: Subclinical late cardiomyopathy after doxorubicin therapy for lymphoma in adults. J Clin Oncol 22 (10): 1864-71, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Chellapandian D, Pole JD, Nathan PC, et al.: Congestive heart failure among children with acute leukemia: a population-based matched cohort study. Leuk Lymphoma 60 (2): 385-394, 2019. [PUBMED Abstract]
  13. Inamoto Y, Lee SJ: Late effects of blood and marrow transplantation. Haematologica 102 (4): 614-625, 2017. [PUBMED Abstract]
  14. Sun CL, Francisco L, Baker KS, et al.: Adverse psychological outcomes in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS). Blood 118 (17): 4723-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  15. Armenian SH, Sun CL, Kawashima T, et al.: Long-term health-related outcomes in survivors of childhood cancer treated with HSCT versus conventional therapy: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS) and Childhood Cancer Survivor Study (CCSS). Blood 118 (5): 1413-20, 2011. [PUBMED Abstract]
  16. Arora M, Sun CL, Ness KK, et al.: Physiologic Frailty in Nonelderly Hematopoietic Cell Transplantation Patients: Results From the Bone Marrow Transplant Survivor Study. JAMA Oncol 2 (10): 1277-1286, 2016. [PUBMED Abstract]

Clasificación de la leucemia mieloide aguda en adultos

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud

Un grupo de patólogos y de médicos clínicos, patrocinados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), revisó la clasificación de la leucemia mieloide aguda (LMA).[1] Si bien se conservaron elementos de la clasificación del grupo cooperativo French-American-British (FAB) (es decir, características morfológicas, de inmunofenotipos, citogenéticas y clínicas),[2,3] la clasificación de la OMS incorpora e interrelaciona las características morfológicas, citogenéticas, de genética molecular y los marcadores inmunológicos, lo que conforma una clasificación de aplicación universal, con pertinencia pronóstica y terapéutica.[1,3,4] Cada criterio repercute sobre el pronóstico y el tratamiento pero, para los fines prácticos, el tratamiento antileucémico inicial es similar para todos los subtipos.

En 2001, la OMS propuso un sistema de clasificación nuevo que incorporaba información citogenética de utilidad diagnóstica y que se correlacionaba de forma más confiable con los desenlaces. Este sistema de clasificación también disminuyó de 30 a 20 % el porcentaje requerido de blastocitos leucémicos en la médula ósea para el diagnóstico de la LMA. Se introdujo una aclaración de manera que los pacientes con anomalías citogenéticas recurrentes no necesitaban cumplir el requisito de blastocitos mínimos para considerar que tenían un diagnóstico de LMA.[5-7]

En 2008, la OMS aumentó el número de anomalías citogenéticas vinculadas con la clasificación de LMA y, por primera vez, incluyó mutaciones génicas específicas (CEBPA y NPM) en su sistema de clasificación.[5,8] Con el agregado de estas mutaciones génicas, la subclasificación FAB ya no suministraba información pronóstica para los pacientes con un diagnóstico de LMA, sin otra indicación (SAI).[9]

En 2016, se realizaron revisiones a la clasificación de la OMS para incluir más información sobre los biomarcadores de leucemia que son de suma importancia para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la leucemia.[10] A medida que surjan nuevas tecnologías que apunten a la clasificación genética, epigenética, proteómica e inmunofenotípica, la clasificación de la LMA seguirá evolucionado, y proporcionará pautas esclarecedoras del pronóstico y las características biológicas a médicos e investigadores.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2016 para la leucemia mieloide aguda y las neoplasias relacionadas

Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas recurrentes

La leucemia mieloide aguda (LMA) con anomalías genéticas bien definidas está caracterizada por anomalías genéticas recurrentes.[10] Las anomalías genéticas identificadas más comunes son las translocaciones recíprocas t(8;21), inv(16) o t(16:16), t(15;17) y las translocaciones que afectan el sitio de ruptura de 11q23. Estos reordenamientos cromosómicos estructurales producen la formación de genes de fusión que codifican proteínas quiméricas que en ocasiones contribuyen al inicio de la leucemogénesis o su avance. Muchas de estas translocaciones se detectan por reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT–PCR) o hibridación fluorescente in situ (FISH), cuya sensibilidad es superior a la de análisis citogenéticos. Otras anomalías citogenéticas recurrentes son menos comunes.

Las plataformas de diagnóstico molecular como la secuenciación de última generación, junto con RT–PCR, se usan para identificar anomalías moleculares recurrentes en la LMA, lo que ayuda a refinar más las categorías diagnósticas en el sistema de clasificación de la OMS de 2016.[10]

Leucemia mieloide aguda con t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1

La LMA con la translocación t(8;21)(q22;q22) es una de las anomalías cromosómicas más comunes y representa 5 a 12 % de los casos.[11] Es posible que se presenten sarcomas mieloides (cloromas) y se relacionen con un porcentaje de menos de 20 % de blastocitos en la médula ósea.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

  • Blastocitos grandes con citoplasma basofílico abundante, a menudo con numerosos gránulos azurófilos.
  • En ciertos casos, algunos blastocitos exhiben gránulos muy grandes (gránulos con pseudosíndrome de Chediak-Higashi).
  • Cuerpos de Auer, que se detectan en los neutrófilos maduros.
  • Blastocitos más pequeños, sobre todo en la sangre periférica.
  • Promielocitos, mielocitos y neutrófilos maduros con displasia variable en la médula ósea.
  • Segmentación nuclear anormal (núcleos con pseudoanomalía de Pelger-Huet) o anomalías de la tinción citoplásmica.
  • Aumento de los precursores eosinofílicos.
  • Reducción o ausencia de monocitos.
  • Eritroblastos y megacariocitos normales.

Rara vez, la LMA con esta translocación se presenta con un porcentaje de menos de 20 % de blastocitos en la médula ósea.[5] Junto con inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q22), la LMA con t(8;21) conforma una categoría conocida como LMA con factor de unión nuclear. Esta categoría de LMA se vincula con supervivencia a largo plazo cuando se administran dosis altas de citarabina.[12-15]

La translocación t(8;21)(q22;q22) afecta el gen RUNX1, que codifica CBFα, y el gen RUNX1T1 (8;21).[5,16] El transcrito de fusión RUNX1/RUNX1T1 se detecta en forma constante en pacientes de LMA con t(8;21). Esta translocación se suele relacionar con una buena respuesta a la quimioterapia y con una tasa alta de remisión completa (RC) con supervivencia a largo plazo cuando se administran dosis altas de citarabina en la fase de posremisión, como se demostró en los ensayos Cancer and Leukemia Group B (CLB-9022 and CLB-8525).[12-15] Otras anomalías cromosómicas adicionales son comunes; por ejemplo, pérdida de un cromosoma sexual y del(9)(q22). La leucocitosis (es decir, recuento de glóbulos blancos >25 x 109/l) se vincula con un desenlace precario,[17] así como la presencia de una mutación en KIT.[18]

Leucemia mieloide aguda con inv(16)(p13.1;q22) o t(16;16)(p13.1;q22), CBFB-MYH11

En casi 10 a 12 % de todos los casos de LMA, se encuentra la anomalía inv(16)(p13q22) o la translocación t(16;16)(p13;q22), en gran medida en los pacientes más jóvenes.[5,19] En el diagnóstico inicial, o en la recidiva, es posible observar sarcomas mieloides.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

  • Diferenciación monocítica y granulocítica.
  • Un componente de eosinófilos de características anormales, con gránulos de eosinófilos inmaduros, de color violáceo púrpura, que oscurecen la morfología celular si están presente en números altos.
  • Cuerpos de Auer en los mieloblastos.
  • Disminución de los neutrófilos en la médula ósea.

Según se observa en casos infrecuentes de LMA con t(8;21), el porcentaje de blastocitos en la médula ósea en esta LMA en ocasiones es inferior a 20 %.

Tanto la inv(16)(p13q22) como la t(16;16)(p13;q22) producen la fusión del gen CBFB en 16q22 al gen del músculo liso MYH11 en 16p13, lo que forma el gen de fusión CBFB/MYH11.[11] Algunas veces, es necesario el uso de los métodos FISH y RT–PCR para documentar este gen de fusión porque su presencia no siempre se registra de modo confiable con las técnicas citogenéticas de bandeo tradicionales.[20] De manera similar a la LMA con t(8;21), los pacientes con el gen de fusión CBFB/MYH11 alcanzan tasas más altas de RC y supervivencia a largo plazo cuando se administran dosis altas de citabarina en la fase posremisión.[12,13,15] A diferencia de la LMA con t(8;21), la pertinencia para el pronóstico de las mutaciones en KIT no es clara.[21]

Leucemia promielocítica aguda con PML-RARA.

La leucemia promielocítica aguda (LPA) está definida por la presencia de la proteína de fusión PML-RARA, por lo general, como resultado de t(15;17)(q22;q12), pero en ocasiones es críptica u ocasionada por reordenamientos citogénicos complejos más allá de t(15;17)(q22;q12). Se trata también de una LMA en la que los promielocitos son el tipo de células leucémicas dominantes. Hay dos subtipos de LPA: LPA hipergranular o típica y LPA microgranular o hipogranular. La LPA comprende 5 a 8 % de los casos de LMA y predomina en adultos de mediana edad.[5] Por regla general, es común que tanto la LPA típica como la microgranular se relacionen con coagulación intravascular diseminada (CID).[22,23] En la LPA microgranular, a diferencia de la LPA típica, el recuento leucocitario es muy alto con un tiempo de duplicación rápido.[5]

Las características morfológicas comunes de la LPA típica son las siguientes:

  • Núcleos en forma de riñón o bilobulados.
  • Citoplasma denso con gránulos grandes (rosa brillante, rojo, o púrpura en tinciones de Romanowsky).
  • Haces de cuerpos de Auer dentro del citoplasma (células faggot).
  • Cuerpos de Auer más grandes que en otros tipos de LMA.
  • Reacción positiva intensa a la mieloperoxidasa (MPO) en todos los promielocitos leucémicos.
  • Promielocitos leucémicos en sangre infrecuentes.

Las características morfológicas comunes de la LPA microgranular son las siguientes:

  • Núcleos bilobulados.
  • Gránulos en apariencia escasos o ausentes (gránulos azurófilos submicroscópicos).
  • Número bajo de promielocitos anómalos con gránulos visibles o haces de cuerpos de Auer (células faggot).
  • Recuento elevado de leucocitos en la sangre periférica.
  • Reacción positiva intensa a la MPO en todos los promielocitos leucémicos.

En la LPA, el gen RARA se fusiona en 17q12 con un factor de regulación nuclear en 15q22 (gen PML) que produce un transcrito de fusión de genes PML/RARA.[24-26] En casos excepcionales de t(15;17) críptica o enmascarada, están ausentes los hallazgos citogenéticos típicos y se observan translocaciones complejas de variantes o inserción submicroscópica del gen RARA en el gen PML que conduce a la expresión del transcrito de fusión PML/RARA.[5] Los métodos FISH o RT–PCR tal vez sean necesarios para descubrir estos reordenamientos genéticos crípticos.[27,28] En aproximadamente 1 % de los pacientes con LPA, se detectan variantes de anomalías cromosómicas en las cuales el gen RARA se fusiona con otros genes.[29] Las variantes de translocaciones que comprometen el gen RARA incluyen t(11;17)(q23;q21), t(5;17)(q32;q12) y t(11;17)(q13;q21).[5]

La LPA es sensible en especial al tratamiento con ácido holotransretinoico (ATRA, tretinoína), que actúa como diferenciador.[30-32] Es posible obtener tasas de RC y supervivencia sin enfermedad a largo plazo en la LPA con la combinación del tratamiento a base de ATRA con quimioterapia [33] o en un régimen libre de quimioterapia con trióxido de arsénico.[34]

Leucemia mieloide aguda con t(9;11)(p21.3;q23.3), MLLT3-KMT2A

La LMA con anomalías en el 11q23 representa 5 a 6 % de los casos de LMA y por lo general se relaciona con características monocíticas. Este tipo de LMA es más común en los niños. Dos subgrupos clínicos que tienen una frecuencia alta de LMA con anomalías en el 11q23 son los lactantes con LMA y los pacientes con LMA relacionada con el tratamiento, por lo general después del tratamiento con inhibidores de la topoisomerasa del DNA. A veces, los pacientes presentan CID y sarcomas monocíticos extramedulares o infiltración de los tejidos (encías, piel).[5]

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

  • Monoblastos y promonocitos predominantes en la médula ósea.
  • Monoblastos y promonocitos con reacciones intensas a esterasas inespecíficas.

El gen MLLT3 en 11q23, un regulador epigénico, participa en translocaciones con cerca 135 reordenamientos diferentes identificados hasta el momento.[35] En ocasiones, otros genes además de MLLT3 están involucrados en anomalías de 11q23.[36] Tal vez se requiera el uso de FISH para detectar anomalías genéticas que atañan al gen MLL.[36-38] En general, las categorías de riesgo y los pronósticos para translocaciones individuales de 11q23 son difíciles de determinar debido a la falta de estudios realizados con números grandes de pacientes; no obstante, se notifica que los pacientes con t(11;19)(q23;p13.1) tienen desenlaces precarios.[13]

Leucemia mieloide aguda con t(6;9)(p23;q34.1), DEK-NUP214

La translocación t(6;9) conduce a la formación de una proteína de fusión DEK-NUP214 relacionada con la leucemia que representa cerca de 1 % de los casos de LMA.[39-41] NUP214 es un componente del complejo de poro nuclear. Este subgrupo de LMA se ha vinculado con un pronóstico precario.[39,42,43]

Leucemia mieloide aguda con inv(3)(q21.3;q26.2) o t(3;3)(q21.3;q26.2), GATA2, MECOM

La anomalía inv(3) o la translocación t(3;3) son infrecuentes y representan casi 1 % de todos los casos de LMA.[41] El gen MECOM del cromosoma 3q26 codifica dos proteínas: la EVI1 y la MDS1-EVI1, reguladoras de la transcripción. Las anomalías inv(3) y t(3;3) no conducen a un gen de fusión, más bien reubican el potenciador distal GATA2, lo que produce una hiperexpresión de EVI1 y, en forma concurrente, confieren haploinsuficiencia de GATA2.[44,45] Estas anomalías se vinculan con un pronóstico precario.[15,46,47] Las anomalías que afectan MECOM se detectan en algunos casos de LMA que presentan otras anomalías en 3q y que también se relacionaron con un pronóstico precario.

Leucemia mieloide aguda (megacarioblástica) con t(1;22)(p13.3;q13.3), RBM15-MKL1

La translocación t(1;22)(p13;q13) que produce RBM15-MKL1 es un oncoiniciador poco frecuente de LMA infantil (<1 % de las LMA infantiles) y se limita a la leucemia megacariocítica aguda. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles).

Leucemia mieloblástica aguda con BCR-ABL1 (entidad provisional)

Esta entidad provisional fue agregada por la OMS en 2016 en un esfuerzo por reconocer que los pacientes con la proteína de fusión BCR-ABL1 se deben tratar con un inhibidor de la tirosina cinasa.[10] Sin embargo, esta entidad es muy difícil de diferenciar de la leucemia mielógena crónica (LMC) en fase blástica (LMC-FB). La pérdida de IKZF1 o CDKN2A ayuda a diferenciar entre casos verdaderos de LMA con BCR-ABL1 y la LMC-FB.[48] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia mielógena crónica).

Leucemia mieloide aguda con mutación en NPM1

La NPM1 es una proteína que se ha relacionado con el ensamblaje y trasporte proteico en los ribosomas; además es una chaperona molecular que participa en la prevención de la agregación proteica en el nucléolo. Los métodos inmunohistoquímicos son viables para identificar con precisión a los pacientes con mutaciones en NPM1 mediante la demostración de la localización citoplasmática de NPM.[49] Las mutaciones en la proteína NPM1 disminuyen su localización nuclear y conducen a una diferenciación hematopoyética defectuosa. Por lo general, se vinculan con un cariotipo normal (50 %) y, con menor frecuencia, se observan junto con un cariotipo anormal (<10 %) o un cariotipo complejo (<3 %).[50-52] La presencia de una mutación en NPM1 confiere un mejor pronóstico en ausencia de las duplicaciones internas en tándem de FLT3.[50,53,54]

Leucemia mieloide aguda con mutaciones bialélicas en CEBPA

En los adultos menores de 60 años, 10 a 15 % de los casos de LMA con características citogenéticas normales tienen mutaciones en CEBPA.[53,55] El gen CEBPA está ubicado en el cromosoma 19 y codifica un factor de transcripción que coordina la diferenciación mieloide y la interrupción del crecimiento celular.[56]

El desenlace para los adultos con LMA que presentan mutaciones en CEBPA es relativamente favorable, y similar al de pacientes que tienen leucemias con factor de unión nuclear.[53,57] En los estudios se demostró que la LMA con mutación doble en CEBPA, pero no la mutación de un solo alelo, se relaciona de modo independiente con un pronóstico favorable,[55,58-60] lo que condujo a la revisión de la OMS en 2016 que establece la inclusión de mutaciones bialélicas para definir la enfermedad.[10]

Leucemia mieloide aguda con mutación en RUNX1 (entidad provisional)

La LMA con mutación en RUNX1, que es una entidad provisional en la Clasificación de la OMS de 2016 para la LMA y las neoplasias relacionadas, denota una población diferenciada de LMA de nueva aparición sin características relacionadas con el síndrome mielodisplásico (SMD).[61] Las mutaciones en RUNX1 se relacionan con un riesgo alto de fracaso terapéutico.[62-64]

Leucemia mieloide aguda con características relacionadas con mielodisplasia

La LMA con características relacionadas con mielodisplasia se caracteriza por 20 % o más de blastocitos en sangre o médula ósea, y displasia en dos o más líneas celulares mieloides, que en general incluyen megacariocitos.[5] Para el diagnóstico, la displasia debe estar presente en 50 % o más de las células de por lo menos dos linajes y en una muestra de médula ósea antes del tratamiento o presentar una anomalía citogenética relacionada con SMD.[5] Algunas veces, la LMA con características relacionadas con mielodisplasia aparece de novo o después de un SMD o una superposición mielodisplásica y mieloproliferativa. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos y Tratamiento de las neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas). Toda vez que un SMD precede a una LMA se debe usar la terminología para el diagnóstico LMA con características relacionadas con mielodisplasia que surgen de un síndrome mielodisplásico.[5] Cuando se presenta una mutación en NPM1 o mutaciones bialélicas en CEBPA, la presencia de displasia multilinaje sola no clasificará un caso como LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia.[5]

La LMA con características relacionadas con mielodisplasia se presenta sobre todo en pacientes de edad más avanzada.[5] Los pacientes con LMA de características relacionadas con mielodisplasia a menudo presentan pancitopenia grave.

Las características morfológicas comunes son las siguientes:

  • Displasia multilinaje en la sangre o la médula ósea.
  • Displasia en 50 % o más de las células de dos o más líneas celulares.
  • Disgranulopoyesis (neutrófilos con citoplasma hipogranular, núcleos hiposegmentados o núcleos segmentados atípicos).
  • Diseritropoyesis (núcleos megaloblásticos, cariorrexis o multinucleación de precursores eritroides y sideroblastos en anillo).
  • Dismegacariopoyesis (micromegacariocitos y megacariocitos de tamaño normal o grande con núcleos monolobulados o núcleos múltiples separados).

Las anomalías cromosómicas observadas en la LMA con características relacionadas con mielodisplasia son similares a las observadas en los SMD y, con frecuencia, incluyen ganancia o pérdida de segmentos importantes de ciertos cromosomas, entre los que predominan los cromosomas 5 o 7. Se notificó que la probabilidad de lograr una RC está afectada de manera adversa por un diagnóstico de LMA con características relacionadas con mielodisplasia.[65-67]

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento

Las neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento (NM-t) comprenden la LMA (LMA-t) y los SMD (SMD-t) secundarios a la quimioterapia citotóxica o la radioterapia.[5] Los SMD relacionados con el tratamiento (o secundarios) se incluyen debido a sus estrechos vínculos clinicopatológicos con la LMA relacionada con el tratamiento. Si bien estos trastornos relacionados con el tratamiento se distinguen por los mutágenos específicos involucrados, en un estudio reciente se indica la posible dificultad de realizar esta diferenciación debido al frecuente uso superpuesto de múltiples sustancias potencialmente mutágenas para tratar el cáncer.[68] A raíz de que la anomalía citogenética relacionada, no el mutágeno, determina el pronóstico y el tratamiento, esta se debe indicar en el diagnóstico.[10]

Dado que la NM-t se ha vinculado con mutaciones de la línea germinal en los genes de susceptibilidad al cáncer, se justifica la consideración de pruebas en la línea germinal o asesoramiento genético en las personas con antecedentes familiares sólidos.[69]

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento con alquilantes

Las leucemias agudas y los síndromes mielodisplásicos relacionados con los alquilantes y la radiación, por regla general, se presentan entre 5 y 6 años después de la exposición al mutágeno, con un intervalo notificado de entre 10 y 192 meses.[70,71] El riesgo de su aparición depende de la dosis total acumulada del alquilante y de la edad del paciente.

En más de 90 % de los casos de Nm-t se han observado anomalías citogenéticas, que suelen involucrar a los cromosomas 5 o 7.[70,72,73] Las anomalías cromosómicas complejas (≥3 anomalías diferentes) constituyen el hallazgo más común.[68,72-74]

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento con el inhibidor de la topoisomerasa II

La NM-t relacionada con el inhibidor de la topoisomerasa II se presenta en pacientes tratados con inhibidores de la topoisomerasa II. Los fármacos en cuestión son las epipodofilotoxinas etopósido y tenipósido y las antraciclinas doxorrubicina y 4-epi-doxorrubicina.[70] El período medio de latencia desde el momento en que se instituye la terapia causativa hasta la presentación de la NM-t es de cerca de 2 años.[75]

Al igual que con las NM-t relacionadas con alquilantes y radiación, las anomalías citogenéticas suelen ser complejas.[68,72-74] El hallazgo citogenético predominante involucra el cromosoma 11q23 y el gen MLL.[68,76]

Leucemia mieloide aguda, sin otra indicación

Se incluyen en la categoría de LMA, sin otra indicación (SAI) los casos de LMA que no satisfacen los criterios para la LMA con anomalías genéticas recurrentes, la LMA con características relacionadas con mielodisplasia o NM-t.[10] Conforme se mencionó antes, las subcategorías de LMA, SAI carecen de importancia pronóstica cuando se conoce el estado de mutación de NPM1 y CEBPA.[9] La clasificación en este subconjunto de LMA se basa en las características morfológicas, citoquímicas y de maduración de las células leucémicas (es decir, el sistema de clasificación FAB) e incluye las siguientes:[5]

  • LMA con diferenciación mínima.
  • LMA sin maduración.
  • LMA con maduración.
  • Leucemia mielomonocítica aguda.
  • Leucemia monoblástica o monocítica aguda.
  • Leucemia eritroide pura.
  • Leucemia megacarioblástica aguda.
  • Leucemia basofílica aguda.
  • Panmielosis aguda con mielofibrosis.

Sarcoma mieloide

El sarcoma mieloide (conocido también como tumor mieloide extramedular, sarcoma granulocítico y cloroma) es una masa tumoral que consiste de mieloblastos o células mieloides inmaduras que se presentan en un sitio extramedular.[5] Se ha observado su desarrollo en 2 a 8 % de los pacientes con LMA.[77] Las características clínicas incluyen su manifestación habitual en las estructuras óseas subperiósticas del cráneo, los senos paranasales, el esternón, las costillas, las vértebras y la pelvis; en los ganglios linfáticos, la piel, el mediastino, el intestino delgado y el espacio epidural; así como su manifestación de novo o concomitante con la LMA o con un trastorno mieloproliferativo.[10,77,78]

Las características morfológicas y citoquímicas son las siguientes:

  • Sarcoma granulocítico compuesto por mieloblastos, neutrófilos y precursores de neutrófilos con tres subtipos según su grado de maduración (es decir, blástico, inmaduro y diferenciado).
  • Sarcoma monoblástico que precede a la leucemia monoblástica aguda o se presenta simultáneamente.
  • Tumores con hematopoyesis trilinaje que se presentan con la transformación de las neoplasias mieloproliferativas crónicas.
  • Mieloblastos y neutrófilos positivos para la MPO.
  • Positividad de los neutrófilos a la naftol-ASD-cloroacetato–esterasa.

La determinación del inmunofenotipo con anticuerpos para la MPO, las lisozimas y el cloroacetato es esencial para el diagnóstico de estas lesiones.[5] Los mieloblastos en los sarcomas granulocíticos expresan antígenos de asociación mieloide (CD13, CD33, CD117 y MPO). Los monoblastos en los sarcomas monoblásticos expresan los antígenos de la leucemia monoblástica aguda (CD14, CD116 y CD11c) y, por lo general, reaccionan con anticuerpos a la lisozima y al CD68. El principal diagnóstico diferencial incluye el linfoma no Hodgkin de tipo linfoblástico, el linfoma de Burkitt, el linfoma de células grandes y los tumores de células redondas pequeñas, en especial en los niños (por ejemplo, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, tumores de Ewing, tumores neuroectodérmicos primitivos y meduloblastoma). Cuando sea posible, se debe realizar un estudio FISH para las anomalías cromosómicas comunes, así como estudios moleculares para ajustar el diagnóstico y contribuir al pronóstico.

No hay anomalías cromosómicas únicas relacionadas con el sarcoma mieloide.[77,79] La presencia del sarcoma mieloide en los pacientes con LMA con t(8;21), que de otra manera tienen un pronóstico favorable, se relaciona con una tasa de RC más baja y de menor duración.[80] El sarcoma mieloide que se presenta en el entorno de SMD o trastorno mieloproliferativo equivale a la transformación blástica (progresión a LMA). En el caso de la LMA, el pronóstico es el de leucemia subyacente.[10] Si bien la presentación inicial del sarcoma mieloide parece ser aislada, es una manifestación parcial de una enfermedad sistémica y se debe tratar con quimioterapia intensiva.[77,78,81,82]

Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down

Para obtener información sobre la mielopoyesis anormal transitoria y la leucemia mieloide relacionada con el síndrome de Down, consultar la sección Niños con mielopoyesis anormal transitoria o con síndrome de Down y leucemia mieloide aguda del sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles.

Leucemias agudas de linaje ambiguo

Las leucemias agudas de linaje ambiguo son tipos poco comunes de leucemia aguda en los que las características morfológicas, citoquímicas e inmunofenotípicas de la población blástica no permiten clasificarlas en las categorías mieloide o linfoide, o los tipos presentan características morfológicas o inmunofenotípicas de células mieloides y linfoides o linajes B y T (es decir, leucemia bilineal aguda y leucemia bifenotípica aguda).[10,83,84]

Comprenden las siguientes subcategorías:[5]

  • Leucemia aguda indiferenciada.
  • Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM) con t(9;22)(q34;q11.2) y BCR-ABL1.
  • LAFM con t(v;11q23.3) y reordenamiento de KMT2A.
  • LAFM, B/mieloide, SAI.
  • LAFM, T/mieloide, SAI.

Se diagnostica LAFM en leucemias con expresión de antígenos de más de un linaje:[5]

Cuadro 1. Criterios diagnósticos para la leucemia aguda de fenotipo mixto
Diagnóstico Criterios
MPO = mieloperoxidasa.
Linaje mieloide MPO (citometría de flujo, prueba inmunohistoquímica o citoquímica) o diferenciación monocítica (≥ 2 de los siguientes aspectos: prueba citoquímica de esterasa inespecífica, CD11c, CD14, CD64 o lisozima).
Linaje de células T CD3 citoplasmático intenso (con anticuerpos contra la cadena ε de CD3); o CD3 de superficie.
Linaje de células B CD19 intenso con ≥1 de los siguientes aspectos con expresión intensa: CD79a citoplasmático, cCD22 o CD10; o CD19 débil con al menos dos de los siguientes con expresión intensa: CD79a, cCD22 o CD10.

En un porcentaje alto de leucemias agudas de linaje ambiguo se observan anomalías citogenéticas.[85-88] Alrededor de 33 % de los casos tienen el cromosoma Filadelfia y algunos casos se relacionan con t(4;11)(q21;q23) u otras anomalías de 11q23. En general, el pronóstico es desfavorable. Las anomalías de 11q23 o BCR-ABL1 son, en particular, indicadoras de un pronóstico desfavorable;[86,89,90] sin embargo, los resultados preliminares indican que es posible utilizar los inhibidores de la tirosina cinasa en forma satisfactoria.[91,92]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos

Fases del tratamiento

Para el tratamiento de los pacientes adultos con leucemia mieloide aguda (LMA) se tiene en cuenta si la enfermedad se acaba de diagnosticar (sin tratamiento anterior), está en remisión o es recurrente. Del mismo modo, cuando se escoge un abordaje de tratamiento, se considera la intensidad del tratamiento y el estado de salud general. El tratamiento satisfactorio de la LMA exige el control de la enfermedad sistémica y de la médula ósea, así como un tratamiento específico para la enfermedad que afecta el sistema nervioso central (SNC), si es que se presenta. La piedra angular de esta estrategia incluye quimioterapia combinada administrada en forma sistemática. Puesto que solo 5 % o menos de los pacientes con LMA contraen enfermedad en el SNC, no se indica el tratamiento profiláctico.[1,2]

  • Diagnóstico nuevo (sin tratar): La LMA en adultos sin tratamiento previo se define como leucemia recién diagnosticada que no se trató con anterioridad. El tratamiento inicial para pacientes con LMA recién diagnosticada suele ser la terapia de inducción con la que se procura inducir una remisión. En pacientes con LMA, la remisión completa (RC) se define como un hemograma normal de sangre periférica (recuento absoluto de neutrófilos >1000/mm3 y recuento de plaquetas >100 000/mm3] y médula normocelular con menos de 5 % de blastocitos así como ausencia de signos o síntomas de la enfermedad. Así como, ausencia de signos o síntomas evidentes de leucemia en el SNC u otra infiltración extramedular.[3]

    Algunas respuestas son más intensas que una RC y otras tal vez no satisfagan todos los criterios para una respuesta completa y, dado que la gran mayoría de los pacientes con LMA que cumplen con estos criterios de RC presentan leucemia residual, se han indicado modificaciones a la definición de RC.[3]

Cuadro 2. Categorías de respuesta al tratamiento para la leucemia mieloide aguda en adultos recién diagnosticada
Categoría de respuesta Definición
EMLL = estado morfológico libre de leucemia; RAN = recuento absoluto de neutrófilos; RC = remisión completa; RP = remisión parcial; RT–qPCR = reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con retrotranscripción.
Remisión completa sin enfermedad residual mensurable (RCERM−) Si se estudia antes del tratamiento, RC con negatividad a un marcador genético por RT–qPCR o RC con negatividad por citometría de flujo multicolor.
RC Blastocitos en la médula ósea <5 %; ausencia de blastocitos circulantes y blastocitos con cuerpos de Auer; ausencia de enfermedad extramedular; RAN ≥1,0 × 109/l (1000/μl); recuento de plaquetas ≥100 × 109/l (100 000/μl).
RC con recuperación hematológica incompleta (RCi) Todos los criterios para la RC excepto neutropenia residual (<1,0 × 109/l[1000/μl]) o trombocitopenia (< 100 × 109/l[100 000/μl]).
EMLL Blastocitos en la médula ósea <5 %; ausencia de blastocitos con cuerpos de Auer; ausencia de enfermedad extramedular; no requiere recuperación hematológica.
RP Todos los criterios hematológicos de la RC; disminución del porcentaje de blastocitos en la médula ósea de 5 a 25 %; y disminución del porcentaje de blastocitos en la médula ósea antes del tratamiento como mínimo de 50 %.
  • En remisión: Cuando los pacientes están en remisión después de la quimioterapia de inducción, se administra quimioterapia de consolidación, con el objeto de profundizar la respuesta y consolidar la remisión. Esta fase de tratamiento se llama también posremisión (para mantener la remisión). La terapia de mantenimiento no está incluida en la mayoría de los protocolos de tratamiento y ensayos clínicos actuales. La terapia de posremisión es eficaz cuando se administra de inmediato después de que se logra la remisión.[4]
  • Enfermedad persistente o recidivante: A pesar de la quimioterapia intensiva, algunos pacientes con LMA recién diagnosticada no entrarán en remisión y tendrán enfermedad primaria resistente al tratamiento. Asimismo, algunos pacientes que están en remisión después de la inducción y la quimioterapia de consolidación tal vez presenten un retorno de la enfermedad.[3] Las tasas de enfermedad primaria resistente al tratamiento y recaída varían con la edad del paciente, las variantes genómicas observadas en las células leucémicas y el tratamiento inicial.
Cuadro 3. Categorías de respuesta al tratamiento para la leucemia mieloide aguda persistente y recurrente en adultos
Categoría de respuesta Definición
EMLL = estado morfológico libre de leucemia; ERM- = ausencia de enfermedad residual mínima; RAN = recuento absoluto de neutrófilos; RC = remisión completa; RCi = remisión completa con recuperación hematológica incompleta; RP = remisión parcial; RT–qPCR = reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa con retrotranscripción.
Enfermedad primaria resistente al tratamiento Sin RC ni RCi después de dos cursos de tratamiento de inducción intensivos; se excluye a los pacientes que mueren por aplasia o debido a una causa indeterminada.
Recaída hematológica (después de RCERM-, RC, RCi) Blastocitos en la médula ósea ≥5 %; reaparición de blastocitos en la sangre o manifestación de enfermedad extramedular.
Recaída molecular (después de RCERM-) Si se estudia antes del tratamiento, la reaparición de ERM según se evalúa por RT–qPCR o por citometría de flujo multicolor.
Enfermedad estable Ausencia de RCERM-, RC, RCi, RP, EMLL; y criterios insatisfechos para enfermedad progresiva.
Enfermedad progresiva. Indicios de un aumento en el porcentaje de blastocitos en la médula ósea o aumento de los recuentos de blastocitos absolutos en la sangre:
  aumento >50 % de los blastocitos en la médula; o
  aumento >50 % de los blastocitos periféricos en ausencia de síndrome de diferenciación; o
  Enfermedad extramedular nueva.

Cuidado paliativo durante el tratamiento

Puesto que la mielodepresión es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento con quimioterapia, se debe vigilar de cerca a los pacientes durante el tratamiento. Se debe disponer de instalaciones de apoyo hematológico con múltiples fracciones de sangre, incluso transfusiones de plaquetas, y para el tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionadas.[5]

Terapia de transfusión

La atención de apoyo brindada durante la terapia de inducción a la remisión deberá incluir de manera rutinaria, y cuando sean oportunas, transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas.[6,7] La ablación rápida de la médula con la regeneración temprana de la médula consiguiente reduce la morbilidad y la mortalidad. En ensayos aleatorizados se observaron resultados similares en pacientes que recibieron transfusiones profilácticas de plaquetas con una concentración de 10 000/mm3 en vez de 20 000/mm3.[8] La incidencia de aloinmunización de plaquetas fue similar entre grupos asignados al azar para recibir una mezcla de concentrados de plaquetas de donantes también escogidos al azar; una mezcla de concentrados de plaquetas filtrados de un conjunto de donantes escogidos al azar; una mezcla de concentrados de plaquetas irradiados con rayos ultravioletas tipo B de donantes escogidos al azar; o plaquetas filtradas obtenidas mediante aféresis de donantes únicos escogidos al azar.[9]

No existe evidencia que respalde las transfusiones de granulocitos para el tratamiento de la LMA. Se realizó un ensayo aleatorizado multicéntrico (RING [NCT00627393]) para abordar la utilidad de las transfusiones de granulocitos en el entorno de las infecciones.[10] No hubo diferencia entre los grupos de granulocitos y de control para el criterio principal de valoración compuesto de supervivencia y respuesta microbiana 42 días después de la aleatorización. Sin embargo, la potencia estadística para detectar un verdadero efecto beneficioso fue baja porque la tasa de inclusión de pacientes fue la mitad de lo planeado en el diseño del estudio.

Factores de crecimiento

En el tratamiento de la LMA, se han estudiado los siguientes factores de crecimiento:

  • Factores estimulantes de colonias: Los factores estimulantes de colonias, como el factor estimulante de colonias de granulocitos y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, se estudiaron en un esfuerzo para reducir el período de granulocitopenia relacionada con el tratamiento de la leucemia.[11] Estos fármacos, de utilizarse, se administran después de suministrar la quimioterapia. Si bien la utilización de los factores de crecimiento reduce el tiempo hasta la recuperación de neutrófilos en 2 a 5 días, y disminuye las tasas de neutropenia febril y la duración de la hospitalización, en los ensayos clínicos aleatorizados no se ha demostrado una incidencia de los factores de crecimiento en la supervivencia general y su eficacia en función del costo se ha notificado en forma esporádica.[12,13] El uso de factores de crecimiento no se recomienda de forma rutinaria en el entorno de inducción a la remisión.
  • Factores estimulantes de la eritropoyesis: La anemia relacionada con el diagnóstico de LMA y la quimioterapia de inducción se trata sobre todo con transfusiones de glóbulos rojos. A diferencia de los síndrome mielodisplásicos, el uso de factores estimulantes de la eritropoyesis (por ejemplo, epoetina alfa y darbepoetina) no cumple ninguna función durante el tratamiento de la AML.
  • Miméticos de la trombopoyetina: En los ensayos clínicos se ha evaluado el uso de los miméticos de la trombopoyetina en el tratamiento de la LMA. El eltrombopag como monoterapia se evaluó en un ensayo de fase I/II con doble enmascaramiento, controlado con placebo, aleatorizado y multicéntrico de 98 pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 30x109/l como resultado de LMA o SMD. No se registraron mejoras importantes en los recuentos de plaquetas. Se notificó hemorragia considerable en 10 (16 %) pacientes a quienes se administró eltrombopag y en 9 (26 %) pacientes a quienes se les administró placebo. No se observó una diferencia en la progresión de la enfermedad o en la supervivencia general.[14]

    El eltrombopag aceleró la recuperación de plaquetas y redujo el número de transfusiones de plaquetas necesarias cuando se incorporó sin enmascaramiento a la quimioterapia de inducción en pacientes de más edad con LMA negativa a FLT3.[15] Sin embargo, en un estudio separado con enmascaramiento doble aleatorizado de 148 pacientes, se agregó eltrombopag o placebo a la dosis alta de quimioterapia de inducción.[16] Los resultados de este estudio no indicaron ningún beneficio clínico del eltrombopag en relación con el placebo. En vista de la señal de eficacia mínima en este momento, el eltrombopag no se recomienda en forma sistemática en un entorno de tratamiento de los síntomas o inducción a la remisión.

Terapia antimicrobiana

La terapia antimicrobiana empírica de espectro amplio es una necesidad absoluta para los pacientes con neutropenia profunda.[17,18] La instrucción cuidadosa sobre la higiene personal de las manos, el cuidado dental y el reconocimiento de los primeros signos de infección es apropiada para todos los pacientes. No se indican las instalaciones complejas de aislamiento (que incluyen aire filtrado, alimentos estériles y esterilización de la flora intestinal).[19,20] Del mismo modo, llevar una dieta neutropénica con alimentos cocidos no entraña ventajas, conforme se demostró en ensayos aleatorizados.[21]

Los antibióticos profilácticos con una fluoroquinolona y profilaxis antifúngica con un triazol de administración oral o equinocandina de administración parenteral son adecuados para pacientes en quienes se prevé una neutropenia prolongada y profunda (<100 mm3 durante 2 semanas en el caso de una neutropenia profunda de >7 días de duración).[22] A diferencia del tratamiento de pacientes con linfoma linfoblástico agudo, no se emplea en forma sistemática la profilaxis de pneumocystis jirovecii.

La profilaxis antivírica con análogos nucleosídicos, como el aciclovir, está indicada para pacientes seropositivos para el virus del herpes simple, que están recibiendo quimioterapia de inducción.[22]

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Tratamiento de la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada en adultos

Opciones de tratamiento estándar para la leucemia mieloide aguda recién diagnosticada (sin tratar, inducción a la remisión)

La opción de tratamiento estándar de la leucemia mieloide aguda (LMA) (sin tratar, inducción a la remisión) es la siguiente:

Quimioterapia

La quimioterapia para la LMA en adultos se divide en las siguientes dos categorías generales:

  1. Quimioterapia intensiva de inducción a la remisión.
  2. Quimioterapia no intensiva.

Uno de los siguientes regímenes de quimioterapia combinada se puede administrar como terapia intensiva de inducción a la remisión:

  • Citarabina y daunorrubicina.[1,2]
  • Citarabina e idarrubicina.[3-6]
  • Citarabina y mitoxantrona.[7]
  • Citarabina, antraciclina y midostaurina.[8]
  • Citarabina, antraciclina y gemtuzumab ozogamicina.[9]
  • Daunorrubicina-citarabina liposomal (CPV-351).[10]
  • En ocasiones se administra citarabina o metotrexato intratecales para el tratamiento de la leucemia en el sistema nervioso central (SNC), si es que se presenta.

El régimen de dos fármacos de citarabina administrada como una infusión continua durante 7 días y un curso de 3 días de antraciclinas (la llamada terapia de inducción 7+3) da lugar a una tasa de respuesta completa cercana a 65 %. En la mayoría de las instancias, no hay un beneficio clínico adicional cuando se añaden fármacos que potencialmente no presentan resistencia cruzada (como fludarabina, inhibidores de la topoisomerasa, tioguanina, mitoxantrona, inhibidores de la histona desacetilasa o clofarabina) a un régimen 7+3. Con la cladribina, cuando se agrega a la quimioterapia de inducción 7+3, se observó una mejora de las tasas de remisión [11] y de supervivencia [12] en dos ensayos controlados aleatorizados, pero este régimen no se adoptó en forma generalizada ante la falta de ensayos confirmatorios. A continuación se analiza la adición de midostaurina y gemtuzumab ozogamicina a la quimioterapia de inducción intensiva.

La elección de una antraciclina y la intensidad de la dosis de antraciclina quizás influya en la supervivencia de los pacientes con LMA. La idarrubicina es más eficaz que la daunorrubicina, sobre todo en adultos jóvenes, aunque quizás las dosis de idarrubicina y daunorrubicina no hayan sido equivalentes.[3-6] No se ha informado una diferencia importante entre la daunorrubicina y la mitoxantrona en cuanto a la supervivencia.[13]

Selección de una antraciclina y la dosis

En la actualidad, no hay evidencia concluyente para recomendar una antraciclina en lugar de otra.

Evidencia (antraciclina):

  1. En una revisión y metanálisis sistemáticos, en 18 ensayos controlados aleatorizados que incluían a 6755 pacientes se evaluó el uso de idarrucibina versus daunorrubicina como parte de la quimioterapia de inducción.[14]
    • La administración de idarrubicina mejoró los resultados, entre ellos la supervivencia general (SG), en comparación con la daunorrubicina (12 estudios, 5976 pacientes; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,90; intervalo de confianza 95 % [IC], 0,84−0,96; (P = 0,0008). Sin embargo, el riesgo de muerte fue mayor durante la inducción (14 estudios, 6349 pacientes; riesgo relativo [RR], 1,18; IC 95 %, 1,01−1,36; (P = 0,03) y mucositis (5 estudios, 2000 pacientes; RR, 1,22; IC 95 %, 1,04−1,44; (P = 0,02) con idarrubicina en comparación con daunorrubicina. Además, el beneficio de supervivencia para la idarrubicina ya no estuvo presente si se utilizó una dosis de daunorrubicina de al menos 180 mg/m2 (4 estudios, 2867 pacientes; CRI, 0,91; IC 95 %, 0,82−1,00; (P = 0,06).
    • En pacientes de 60 años y menores, los desenlaces para quienes recibieron daunorrubicina (90 mg/m2/dosis, dosis total de inducción de 270 mg/m2) fueron superiores a los de aquellos que recibieron dosis más tradicionales (45 mg/m2/dosis; dosis total = 135 mg/m2). La tasa de remisión completa (RC) fue de 71 versus 57 % (P< 0,001) y la mediana de supervivencia fue de 24 versus 16 meses (P = 0,003).[15]
    • No se dispone de datos de una comparación aleatorizada entre 270 mg/m2 de daunorrubicina y 180 mg/m2de daunorrubicina, ni entre 270 mg/m2 de daunorrubicina e idarrubicina.
Adición de midostaurina

Las mutaciones en el dominio de las cinasas y las duplicaciones de la transmembrana interna del gen FLT3 son frecuentes en la LMA y suelen vincularse con un resultado precario.

Evidencia (midostaurina):

  1. En un ensayo de fase III aleatorizado, multicéntrico (NCT00651261), la adición de midostaurina, un inhibidor de FLT3 e inhibidor de cinasas múltiples, versus placebo, a la quimioterapia de inducción con citarabina y daunorrubicina en pacientes de LMA con mutación en FLT3 llevó a una mejora de la supervivencia (mediana, 75 vs. 26 meses; CRI para la muerte, 0,78; unilateral (P = 0,009).[8]
    • La SG y la supervivencia sin complicaciones mejoraron para los pacientes en el grupo tratado con midostaurina (CRI para complicación o muerte, 0,78; unilateral (P = 0,002) y el beneficio de supervivencia fue constante en todos los subtipos de mutación en FLT3. Las tasas de RC (59 vs. 54 %) y el tiempo hasta la recuperación del recuento de neutrófilos fueron similares entre los dos grupos.[8][Grado de comprobación: 1iA]
Adición de gemtuzumab ozogamicina

Evidencia (gemtuzumab ozogamicina):

  1. En un metanálisis de más de 3000 pacientes, la adición de la inmunotoxina dirigida a CD33, gemtuzumab ozogamicina, a citarabina y antraciclina, o a clofarabina y antraciclina generó un pequeño aumento en la tasa de SG a los 5 años (30,7 vs. 34,6 %; CRI, 0,90; IC 95 %, 0,82−0,98; (P = 0,01).[9]
    • La mejora en la tasa de SG a 5 años se observó en todas las edades, pero este efecto fue mayor en pacientes con citogenética con riesgo favorable (55,2 vs. 76,3 %; CRI, 0,47 [intervalo, 0,31−0,73]; (P = 0,0005), y en menor grado con citogenética de riesgo intermedio (34,1 vs. 39,4 %; CRI, 0,84 [intervalo, 0,75−0,95]; (P = 0,007). No se observó beneficio en los pacientes con cariotipo de riesgo adverso.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En contraste, la gemtuzumab ozogamicina no mejoró la tasa de supervivencia a 1 año en pacientes de edad avanzada que recibieron dosis bajas de citarabina, pero la tasa de RC aumentó de 17 a 30 % (oportunidad relativa [OR], 0,48 (0,32–0,73); (P = 0,006).[16]

    La etiqueta de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para la gemtuzumab ozogamicina incluye un recuadro con una advertencia sobre el riesgo de hepatotoxicidad, así como el síndrome de obstrucción sinusoidal hepático grave o letal.

Daunorrubicina-citarabina liposomal (CPV-351)

CPX-351 es un encapsulado liposomal con dos fármacos que administra citarabina y daunorrubicina con un cociente molar sinérgico fijo de 5:1.

Evidencia (CPX-351):

  1. En un ensayo multicéntrico se investigó CPX-351 en pacientes de 60 a 75 años con LMA relacionada con el tratamiento, LMA con antecedentes de síndrome mielodisplásico (SMD) o LMA con cambios relacionados con la mielodisplasia.[10]
    • En comparación con una quimioterapia de inducción 7+3, CPX-351 produjo una tasa de remisión general mejor (47,7 vs. 33,3 %; (P = 0,016), y una mediana de SG mejorada (9,56 vs. 5,95 meses; CRI, 0,69; IC 95 %, 0,52−0,90; (P = 0,003).[10][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las tasas de mortalidad temprana y las toxicidades fueron similares entre los dos grupos. Sin embargo, la mediana de tiempo hasta la recuperación de los neutrófilos y las plaquetas fue más prolongada para CPX-351 (35,0 y 36,5 días, respectivamente) en comparación con quimioterapia de inducción 7+3 (29 y 29 días, respectivamente).
Adultos de edad avanzada o adultos con afecciones concomitantes significativas

Algunos pacientes tal vez rechacen o estén demasiado débiles para la quimioterapia de inducción intensiva. Las dosis bajas de citarabina, decitabina y azacitidina o los mejores cuidados de apoyo son abordajes de tratamiento de eficacia equivalente para los pacientes con LMA de edad avanzada que rechazan la quimioterapia tradicional de inducción 7+3. A diferencia de un curso sucinto de inducción 7+3, estos tratamientos menos intensos se continúan de manera indefinida, mientras el paciente obtiene un beneficio (es decir, hasta progresión de la enfermedad o toxicidad importante).

A veces, se administra uno de los siguientes regímenes de quimioterapia como terapia menos intensiva:

  • Hipometilantes (azacitidina y decitabina).
  • Dosis bajas de citarabina.
  • Venetoclax y azacitidina o decitabina, o dosis bajas de citarabina.
  • Glasdegib y dosis bajas de citarabina.
  • Ivosidenib.
  • Enasidenib.
  • En ocasiones se administra citarabina o metotrexato intratecales para el tratamiento de la leucemia en el SNC, si está presente.

Evidencia (quimioterapia para adultos que rechazan la terapia intensiva de inducción a la remisión):

  1. Hipometilantes: los hipometilantes azacitidina y decitabina se suelen utilizar para esta población de adultos mayores, en particular en los Estados Unidos. Aunque en la aprobación de los medicamentos por la FDA de los EE. UU. se indica su uso para el síndrome mielodisplásico, en los estudios de registro que llevaron a la aprobación se incluyeron pacientes con 20 a 30 % de mieloblastos, o lo que ahora se consideraría LMA oligoblástica.[17,18]
    1. Azacitidina: En un ensayo internacional de fase III (NCT01074047) se asignó en forma aleatoria a los pacientes con LMA de 65 años de edad o mayores a recibir azacitidina o regímenes convencionales (inducción 7+3, dosis baja de citarabina o los mejores cuidados de apoyo solos).[19]
      • La azacitidina llevó a una mediana de SG de 10,4 meses (IC 95 %, 8,0−12,7 meses) en comparación con 6,5 meses (IC 95 %, 5,0−8,6 meses) con regímenes convencionales (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,69−1,03; (P = 0,1009).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
    2. Decitabina: En un ensayo de fase III, se asignó al azar a 485 pacientes con LMA mayores de 65 años para recibir decitabina (n = 242) o su elección preferida (n = 243) de cuidados médicos de apoyo (n = 28) o dosis bajas de citarabina (n = 215).[20]
      • Aunque las tasas de RC + RCp (RC con recuperación incompleta de plaquetas) fueron más del doble en el grupo de decitabina (17,8 %) en comparación con el grupo que optó por el tratamiento (7,8 %)(P = 0,001), la mediana de SG no mejoró de modo significativo para los pacientes que recibieron decitabina en comparación con quienes se sometieron al tratamiento de elección (5,0 meses) (CRI para la muerte con decitabina, 0,85; IC 95 %, 0,69–1,04; (P = 0,11).

      En comparación con el tratamiento durante 5 días consecutivos, el tratamiento durante 10 días consecutivos quizás genere tasas de respuesta más altas, en especial en los que presentan mutaciones de TP53 o características citogenéticas desfavorables.[21][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

  2. Dosis bajas de citarabina: Los adultos mayores que rehúsan someterse a la terapia intensiva de inducción a la remisión o que no se consideran aptos para recibirla, se podrían beneficiar de las dosis bajas de citarabina administradas 2 veces por día durante 10 días en ciclos repetidos cada 4 a 6 semanas.[22]
    • La tasa de RC con este régimen fue de 18 % comparada con 1 % en pacientes tratados con hidroxiurea (P = 0,006).
    • La supervivencia con dosis bajas de citarabina fue mejor que la supervivencia con hidroxiurea (CRI = 0,60; IC 95, 0,44–0,81; (P = 0,009).[22][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Venetoclax y azacitidina o decitabina, o dosis bajas de citarabina: Venetoclax, inhibidor de la proteína antiapoptótica BCL2, está aprobado por la FDA de los EE. UU. en combinación con dosis bajas de citarabina o un hipometilante para el tratamiento de la LMA en pacientes de 75 años de edad o mayores, y para los que no pueden someterse a una quimioterapia de inducción 7+3 debido a afecciones concomitantes. La aprobación se concedió sobre la base de los resultados de dos estudios.
    1. El primer estudio (NCT02203773) fue un ensayo clínico no aleatorizado sin enmascaramiento (fase Ib) de venetoclax en combinación con azacitidina o decitabina.[23]
      • En este estudio, 35 (61 %; IC 95 %, 47,6−74,0 %) de 57 pacientes tuvieron una RC o RC con remisión incompleta de la médula ósea (RCi). La mediana de duración de la respuesta para todos los pacientes (RC + RCi + remisión parcial [RP]) fue de 8,4 meses (4,7−11,7; n = 36).
    2. El segundo estudio (NCT02287233) fue un estudio de fase I/IIb de venetoclax en combinación con dosis bajas de citarabina en 82 pacientes con LMA recién diagnosticada, entre ellos pacientes con exposición anterior a un hipometilante por un trastorno hematológico previo como SMD.[24]
      • En los 82 pacientes inscritos en el estudio, la tasa de RC/RCi fue de 54 % (IC 95 %, 42−65 %), con una mediana de duración de la remisión de 8,1 meses (IC 95 %, 5,3−14,9 meses). La mediana de SG para todos los pacientes, con independencia de la respuesta, fue de 10,1 meses (IC 95 %, 5,7‒14,2 meses).
      • Los efectos adversos más comunes con combinaciones de venetoclax son síntomas gastrointestinales y mielodepresión, lo cual requiere en algunos casos de demoras entre los ciclos, mantenimiento del factor de crecimiento o menor duración de la administración de venetoclax por ciclo. Por otra parte, se suelen tomar medidas profilácticas adecuadas para prevenir el síndrome de lisis tumoral.[24][Grado de comprobación: 3iiDiv]
  4. Glasdegib y dosis bajas de citarabina: El glasdegib, un inhibidor oral de la vía del erizo sónico, en combinación con dosis bajas de citarabina se comparó con dosis bajas de citarabina sola en un estudio aleatorizado, sin enmascaramiento de fase II en el que se incluyeron 116 pacientes con LMA de 75 años o mayores o que tenían afecciones concomitantes graves (enfermedad cardíaca, deterioro renal o estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] 2).[25]
    • De los 78 pacientes con LMA tratados con glasdegib y dosis bajas de citarabina, 24 % (n = 19) de los pacientes tuvieron una RC o RCi en comparación con 5 % (2 de 38) de los pacientes tratados con dosis bajas de citarabina sola. La mediana de SG en los pacientes con LMA fue de 8,3 meses (IC de 80 %; 6,6-9,5) para los pacientes tratados con glasdegib y dosis bajas de citarabina y de 4,3 meses (IC 80 %; 2,9-4,9) para los pacientes tratados con dosis bajas de citarabina sola (CRI = 0,46; IC 80 %; 0,35-0,62; (P= 0,0002).[25][Grado de comprobación: 1iiA]

    En forma similar al venetoclax, el glasdegib fue aprobado por la FDA de los EE. UU. en combinación con dosis bajas de citarabina para el tratamiento de la LMA en pacientes de 75 años o mayores o que no pueden recibir quimioterapia intensiva de inducción.

  5. Ivosidenib: Para pacientes mayores o débiles con una LMA que presenta mutación en IDH1, una opción es el inhibidor de IDH1 ivosidenib. La FDA de los EE. UU. ha aprobado el ivosidenib para el tratamiento de la LMA que presenta una mutación susceptible en IDH1 (detectada por una prueba diagnóstica aprobada por la FDA) en adultos de 75 años o mayores con LMA recién diagnosticada o que tienen afecciones concurrentes que impiden el uso de quimioterapia intensiva de inducción. En el contexto de un estudio de fase I, 34 pacientes con LMA recién diagnosticada con mutación en IDH1 que no reunían las condiciones para el tratamiento con quimioterapia intensiva de inducción, fueron tratados con ivosidenib como monoterapia.[26]
    • En 6 pacientes se notificó síndrome de diferenciación (18 %), pero no requirió de la interrupción del tratamiento.
    • La tasa de RC más RCi fue de 42,4 % (IC 95 %, 25,5−60,8 %), con una mediana de duración de la remisión que no se logró (el límite inferior del IC 95 % fue de 4,6 meses).
    • Para los 34 pacientes en el estudio, la mediana de supervivencia general fue de 12,6 meses (IC 95 %, 4,5‒25,7).[26][Grado de comprobación: 3iiDiv]
  6. Enasidenib: Para pacientes mayores o débiles con una LMA que presenta mutación en IDH2, una opción es el inhibidor de IDH1 enasidenib. Si bien la monoterapia con enasidenib no está aprobada en este entorno, se evaluó en un ensayo de fase I/II en pacientes con LMA recién diagnosticada, que no reunían las condiciones para recibir una quimioterapia estándar.[27]
    • De los 39 pacientes inscritos, 7 (18 %) tuvieron RC, 1 (3 %) tuvo RCi y 2 (5 %) tuvieron una remisión parcial.
    • La mediana de SG para todos los pacientes, fue de 11,3 meses (IC 95 %, 5,7‒15,1 meses) y no se alcanzó para los pacientes que tuvieron una respuesta.[27][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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  2. Dillman RO, Davis RB, Green MR, et al.: A comparative study of two different doses of cytarabine for acute myeloid leukemia: a phase III trial of Cancer and Leukemia Group B. Blood 78 (10): 2520-6, 1991. [PUBMED Abstract]
  3. Wiernik PH, Banks PL, Case DC, et al.: Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia. Blood 79 (2): 313-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Vogler WR, Velez-Garcia E, Weiner RS, et al.: A phase III trial comparing idarubicin and daunorubicin in combination with cytarabine in acute myelogenous leukemia: a Southeastern Cancer Study Group Study. J Clin Oncol 10 (7): 1103-11, 1992. [PUBMED Abstract]
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  6. Mandelli F, Petti MC, Ardia A, et al.: A randomised clinical trial comparing idarubicin and cytarabine to daunorubicin and cytarabine in the treatment of acute non-lymphoid leukaemia. A multicentric study from the Italian Co-operative Group GIMEMA. Eur J Cancer 27 (6): 750-5, 1991. [PUBMED Abstract]
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Leucemia mieloide aguda en remisión en adultos

Aunque se notificó que algunos pacientes individuales exhiben supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo o curación con un solo ciclo de quimioterapia,[1] la terapia de posremisión siempre se indica en el tratamiento que se planifica con intención curativa. En un estudio aleatorizado pequeño realizado por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), todos los pacientes que no se sometieron a terapia de posremisión experimentaron recaída después de una mediana corta de remisión completa (RC).[2] Entre los enfoques actuales de terapia de posremisión, se incluyen quimioterapia a corto plazo relativamente intensiva, con regímenes de citarabina similares a los de ensayos clínicos estándar de inducción (quimioterapia de posremisión), quimioterapia de posremisión con un tratamiento de dosis más intensivas de citarabina, dosis altas de quimioterapia o quimiorradioterapia con rescate de médula ósea autógena, y terapia supresora de la médula de dosis elevadas con rescate de médula ósea alogénica. Aunque en estudios más antiguos se incluyó la terapia a más largo plazo con dosis más bajas (mantenimiento), no se dispone de evidencia convincente de que la terapia de mantenimiento para la leucemia mieloide aguda (LMA) conduzca a una SSE más prolongada que los enfoques con dosis más intensivas a plazo más corto; en pocos ensayos clínicos de tratamiento actuales se incluye la terapia de mantenimiento.

La terapia de posremisión sin trasplante en la que se usan regímenes que contienen citarabina presenta tasas de mortalidad relacionada con el tratamiento que suelen ser de menos de 10 a 20 %; además, se notificaron tasas de SSE a largo plazo de 20 a 50 %.[3-6] En un ensayo aleatorizado grande en el que se compararon tres regímenes diferentes de terapia de posremisión con citarabina, se observó una beneficio claro para la supervivencia de pacientes menores de 60 años que recibieron dosis altas de citarabina.[3] En el ensayo del Medical Research Council (MRC-LEUK-AML11), la intensificación de la dosis de citarabina o la duración de la quimioterapia de posremisión con citarabina en dosis convencionales no mejoró la SSE ni la SG de pacientes de 60 años o más.[7,8] La duración de la terapia de posremisión fluctuó entre 1 y [4,6] 4 o más ciclos.[3,5] La terapia de posremisión estándar para pacientes con LMA en remisión es de dosis altas de citarabina; sin embargo, hay cierta controversia sobre si beneficia a todos los pacientes con LMA más jóvenes con primera respuesta completa versus subgrupos seleccionados, como aquellos con anomalías en el factor de unión central.[9-13] No se han determinado las dosis, los cronogramas y la duración óptimos de la quimioterapia de posremisión. Por lo tanto, para abordar este aspecto, los pacientes con LMA se deben incluir en ensayos clínicos de instituciones que tratan una cantidad alta de tales pacientes.

La quimioterapia de dosis intensivas con citarabina a veces se complica por efectos tóxicos neurológicos [14] o pulmonares graves [15] y debe ser administrada por médicos experimentados en estos regímenes en centros equipados para resolver posibles complicaciones. En un análisis retrospectivo de 256 pacientes de una sola institución que recibieron dosis altas en bolo de citarabina, el factor pronóstico más poderoso de la neurotoxicidad de la citarabina fue la insuficiencia renal. La incidencia de neurotoxicidad fue significativamente mayor en pacientes tratados con dosis dos veces al día de 3 g/m2/dosis en comparación con aquellos tratados con 2 g/m2/dosis.

El trasplante de médula ósea (TMO) alogénico tiene la incidencia más baja de recidiva leucémica, inclusive al compararse con un TMO de un gemelo idéntico (TMO singénico). Esto condujo al concepto de un efecto inmunológico de injerto contra leucemia, similar a la enfermedad de injerto contra huésped (y relacionado con ella). La mejora en la ausencia de recidiva utilizando TMO alogénico como terapia primaria de posremisión es contrarrestado, al menos en parte, por el aumento de morbilidad y mortalidad causado por la enfermedad de injerto contra huésped, la enfermedad venoclusiva del hígado y la neumonitis intersticial. Las tasas de SSE con el uso de trasplantes alogénicos en la primera remisión completa (RC) han oscilado entre 45 y 60 %.[16-18] El uso de TMO alogénico como terapia de posremisión primaria está limitado por la necesidad de un donante fraterno con compatibilidad de antígenos leucocitarios humanos (HLA) y por el aumento de la mortalidad por TMO alogénico de los pacientes mayores de 50 años. La mortalidad por TMO alogénico en el que se usa un donante fraterno con compatibilidad de HLA oscila entre 20 y 40 %, según la serie. El uso de donantes con compatibilidad de HLA sin ningún parentesco para los TMO alogénicos está en evaluación en varios centros, pero presenta una tasa bastante importante de mortalidad relacionada con el tratamiento, con tasas de SSE inferiores a 35 %.[19] En un análisis retrospectivo de los datos del International Bone Marrow Transplant Registry, se indica que la quimioterapia de posremisión no conduce a una mejora de la SSE o la SG en aquellos pacientes en primera remisión sometidos a TMO alogénico fraterno con HLA idénticos.[20][Grado de comprobación: 3iiiA]

Un diseño común de ensayo clínico que se usa para evaluar el beneficio del trasplante alogénico como terapia de consolidación para la LMA en primera remisión es el llamado comparación donante-no donante. En este diseño, los pacientes con LMA recién diagnosticada que logran una RC, tienen uno o más hermanos y se consideran aptos desde el punto de vista médico para un trasplante alogénico, se someten a la tipificación del HLA. Si se identifica un donante fraterno, se coloca al paciente en el grupo que recibirá un trasplante. El análisis de los desenlaces se hace por intensión de tratar; esto es, los pacientes asignados al grupo de donantes que no reciben un trasplante se agrupan en el análisis con los pacientes que recibieron un trasplante. La supervivencia sin recaída (SSR) es el criterio de valoración habitual en este tipo de ensayo. En estos ensayos, la supervivencia general (SG) desde el momento del diagnóstico se informa con menor frecuencia. Los resultados de estos ensayos han sido mixtos: en algunos ensayos se observa un beneficio claro en todos los subgrupos citogenéticos y en otros no se observan beneficios.

Los investigadores intentaron abordar este asunto mediante un metanálisis en el que se usaron datos de 18 ensayos clínicos prospectivos de pacientes con LMA en los que se usó el diseño donante-no donante con datos de 6 ensayos adicionales que se incluyeron para el análisis de sensibilidad.[21] En los ensayos incluidos en este metanálisis, se inscribieron pacientes de 60 años o menores entre los años 1982 y 2006. La mediana de seguimiento osciló entre 42 y 142 meses. Los regímenes preparatorios fueron similares en los diferentes ensayos. El trasplante alogénico se comparó con el trasplante autógeno (6 ensayos) o con una variedad de regímenes quimioterapéuticos de consolidación en los que la citarabina en dosis altas fue el fármaco común.

La mortalidad relacionada con el tratamiento osciló entre 5 y 42 % en los grupos de donantes, en comparación con 3 a 27 % en el grupo de no donantes. De 18 ensayos en los que se notificó la SSR en todos los grupos citogenéticos de riesgo, el cociente de riesgos instantáneos (CRI) para el beneficio general de SSR con trasplante alogénico fue de 0,80, lo que indica una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad o recaída en una primera RC. De los 15 ensayos en los que se notificó la SG en todos los grupos citogenéticos de riesgo, el CRI combinado para la SG fue de 0,90, un indicador una vez más de una reducción estadísticamente significativa en las defunciones o recaídas en una primera RC.

En análisis de subgrupos según la categoría citogenética de riesgo, no hubo beneficio en la SSR o la SG con el trasplante alogénico en pacientes con LMA de riesgo bajo (SSR: CRI, 1,07; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,83-1,38; P = 0,59; SG: CRI, 1,06, IC 95 %, 0,64-1,76; (P = 0,81). Sin embargo, se observó un beneficio del trasplante en los pacientes con características citogenéticas de riesgo intermedio (SSR: CRI, 0,83, IC 95 %, 0,74-0,93; P < 0,001; SG: CRI 0,84; IC 95 %, 0,71–0,99; (P = 0,03) o características citogenéticas de riesgo alto (SSR: CRI, 0,73, IC 95 %, 0,59-0,90; P < 0,01; SG: CRI, 0,60, IC 95 %, 0,40-0,90; P = 0,01). La conclusión de este metanálisis fue que el trasplante alogénico de un donante fraterno en la primera RC está justificado sobre la base de la mejora de la SSR y la SG en los pacientes con riesgo intermedio o riesgo alto, pero no con características citogenéticas de riesgo bajo.[21][Grado de comprobación: 2A]

Una salvedad importante en este análisis es que las estrategias de inducción y posremisión para la LMA entre los estudios incluidos en el metanálisis no fueron uniformes, como tampoco lo fueron las definiciones de grupos citogénicos de riesgo. Es posible que esto resultara en tasas de supervivencia inferiores en los pacientes tratados con quimioterapia sola. La mayoría de los médicos en los Estados Unidos especializados en leucemia convienen en que se debe ofrecer un trasplante a los pacientes con LMA en primera RC en el entorno de características citogenéticas de riesgo alto y que no se debe ofrecer a pacientes en la primera RC con características citogenéticas de riesgo bajo.

En varios centros, está en evaluación el uso de donantes con compatibilidad de HLA sin ningún parentesco para los TMO alogénicos, pero presenta una tasa bastante importante de mortalidad relacionada con el tratamiento, con tasas de SSE inferiores a 35 %.[19] En un análisis retrospectivo de los datos del International Bone Marrow Transplant Registry, se indica que la quimioterapia de posremisión no conduce a una mejora de la SSE o la SG en aquellos pacientes en primera remisión sometidos a TMO alogénico fraterno con HLA idénticos.[20][Grado de comprobación: 3iiiA]

El TMO autógeno produjo tasas de SSE de 35 a 50 % en pacientes con LMA en primera remisión. El TMO autógeno también ha curado una proporción más pequeña de pacientes en segunda remisión.[22-28] Las tasas de mortalidad relacionadas con el tratamiento de pacientes sometidos a trasplante de sangre periférica o de médula ósea autógenos oscilan entre 10 y 20 %. Entre las polémicas actuales se incluyen el momento óptimo para realizar trasplantes autógenos de células madre, si deben ser posteriores a la quimioterapia de posremisión, y la función del tratamiento ex vivo del injerto con quimioterapia, como con 4-hidroperoxiclicofosfamida (4-HC), [26] mafosfamida,[27] o anticuerpos monoclonales, como anti-CD33.[28] Las médulas purificadas exhibieron una recuperación hematopoyética diferida; sin embargo, la mayoría de los estudios en los que se usan injertos de médula sin purificar incluyeron varios ciclos de quimioterapia de posremisión y es posible que hayan incluido a pacientes que ya estaban curados de su leucemia.

En un ensayo clínico prospectivo de pacientes con LMA en primera remisión, los investigadores de City of Hope trataron a los pacientes con un ciclo de terapia de posremisión con dosis altas de citarabina, seguido de un TMO autógeno sin purificar después de la terapia preparatoria de radioterapia corporal total, etopósido y ciclofosfamida. En un análisis con intención de tratar, la SSE actuariaI fue de aproximadamente 50 %, lo cual es comparable a otros informes de terapia de posremisión con dosis altas o trasplante autógeno purificado.[29][Grado de comprobación: 3iiDii]

En un ensayo clínico aleatorizado realizado por el ECOG y el Southwest Oncology Group (SWOG), se compararon el TMO autógeno usando médula ósea purificada con 4-HC y la terapia de posremisión con dosis altas de citarabina.[30] No se encontró ninguna diferencia en la SSE entre los pacientes tratados con dosis altas de citarabina, TMO autógeno o TMO alogénico; sin embargo, la SG fue superior en aquellos pacientes tratados con citarabina en comparación con aquellos sometidos a un TMO.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo aleatorizado, se comparó el uso de TMO autógeno en la primera RC con la quimioterapia posremisión; el segundo grupo era apto para un TMO autógeno en la segunda RC. Los dos grupos del estudio presentaron una supervivencia equivalente.[31] En dos ensayos aleatorizados de LMA infantil, no se observó ninguna ventaja en el trasplante autógeno después de la terapia preparatoria con busulfano o ciclofosfamida e injerto purificado con 4-HC en comparación con la quimioterapia de posremisión que incluyó dosis altas de citarabina.[32,33] En otro ensayo aleatorizado adicional del Groupe Ouest Est d'etude des Leucemies et Autres Maladies du Sang (NCT01074086) de TMO autógeno versus quimioterapia intensiva de posremisión en adultos con LMA, usando médula ósea sin purificar, no se observó ninguna ventaja de recibir un TMO autógeno en la primera remisión.[34] Ciertos subconjuntos de LMA quizás se beneficien específicamente de un TMO autógeno en la primera remisión. En un análisis retrospectivo de 999 pacientes con LMA de nueva aparición, tratados con TMO alogénico o autógeno en la primera remisión para quienes se disponía de su análisis citogenético realizado en el momento del diagnóstico, los pacientes con características citogenéticas de riesgo alto (anomalías en los cromosomas 5, 7, 11q o hipodiploidía) tuvieron desenlaces menos favorables después de un TMO alogénico que los pacientes con cariotipos normales u otras anomalías citogenéticas. La supervivencia libre de leucemia para los pacientes en los grupos de riesgo alto fue de alrededor de 20 %.[35][Grado de comprobación: 3iiiDii]

En un análisis del ensayo aleatorizado SWOG/ECOG (E-3489) de terapia posremisión según los subgrupos citogenéticos, se indicó que en los pacientes con características citogenéticas desfavorables, el TMO alogénico se relacionó con una mejora del riesgo relativo de muerte; mientras que, en el grupo de características citogenéticas favorables, el trasplante autógeno fue superior. Estos datos se basaron en análisis de subconjuntos pequeños de pacientes y carecieron de significación estadística.[36] Aunque se notificó la presentación de síndromes mielodisplásicos secundarios después de TMO autógenos, la aparición de nuevas anomalías citogenéticas clonales después de dichos trasplantes no pronostica en principio la presentación de síndromes mielodisplásicos o LMA secundarios.[37][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Siempre que sea posible, los pacientes deberán participar en ensayos clínicos de tratamiento de posremisión.

Debido a que el TMO puede curar a cerca de 30 % de los pacientes que experimentan recidiva después de quimioterapia, algunos investigadores indicaron que el TMO alogénico se reserva para primeras recidivas tempranas o segundas RC sin un compromiso del número de pacientes que en definitiva se curan;[38] sin embargo, la información clínica y citogenética define ciertos subconjuntos de pacientes con pronósticos previsibles mejores o peores en aquellos que usan quimioterapia de posremisión.[39] Entre los factores de pronóstico favorable se encuentran la t(8;21) inv(16) relacionada con LMA M4 con eosinofilia, el cariotipo normal con una mutación en NPM1 (en ausencia de una mutación en FLT-3) y el cariotipo normal con mutaciones en la proteína α de unión a la secuencia citosina-citosina-adenosina-adenosina-timidina (CCAAT) de promotores (C/EBP). Entre los factores de riesgo alto se encuentran la deleción de 5q y 7q, la trisomía 8, t(6;9), t(9;22), la mayoría de las translocaciones que afectan el cromosoma 11q23 y las mutaciones en el gen MLL, los antecedentes de mielodisplasia o de un trastorno hematológico, y un cariotipo normal con mutación en FLT-3. Los pacientes en el grupo de riesgo bajo tienen una probabilidad de curación razonable con la terapia intensiva de posremisión y sería razonable postergar el trasplante en ese grupo hasta la primera recidiva temprana. No es probable que el grupo de riesgo alto se cure con quimioterapia de posremisión; el TMO alogénico en RC1 es una opción razonable para los pacientes con un donante fraterno con HLA idéntico. Sin embargo, aun con el trasplante de células madre alogénico, el desenlace para los pacientes de riesgo alto es precario (SSE a 5 años de 8 a 30 % para pacientes con leucemia relacionada con el tratamiento o mielodisplasia).[40] Hasta la fecha no se ha notificado la eficacia del trasplante autógeno de células madre en el grupo de riesgo alto, pero es materia de ensayos clínicos en curso. Los pacientes con características citogenéticas normales se ubican en un grupo de riesgo intermedio, y se deberá individualizar el manejo posremisión o, mejor aún, se tratará de acuerdo con un ensayo clínico.

La cinética rápida de la incorporación del injerto de células progenitoras de sangre periférica que se demostró en ensayos de tratamiento con dosis altas para neoplasias epiteliales ha despertado interés por el uso alternativo de células progenitoras autógenas y alogénicas de sangre periférica como rescate para la terapia mielosupresora en el tratamiento de la LMA. En un ensayo piloto para el uso de trasplante autógeno con células progenitoras de sangre periférica no purificadas en la primera remisión, se logró una tasa de SSE a 3 años de 35 %; no se proporcionaron factores pronósticos detallados para estos pacientes.[24] Este resultado es inferior a los mejores resultados de quimioterapia o TMO autógeno, e indica que el uso de células progenitoras de sangre periférica se limite al entorno de ensayos clínicos.

Es posible realizar el trasplante de células madre alogénico utilizando células madre obtenidas de una extracción de médula ósea o una extracción de células progenitoras de sangre periférica. En un estudio aleatorizado con 175 pacientes sometidos a trasplante de células madre alogénicas, con células madre de médula ósea o de sangre periférica, para una variedad de neoplasias hematológicas malignas con metotrexato y ciclosporina para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped, el uso de células progenitoras de sangre periférica condujo a injertos más tempranos (mediana de injerto neutrofílico, 16 vs. 21 días, mediana de injerto de plaquetas, 13 vs. 19 días).[41] El uso de células progenitoras de sangre periférica se relacionó con una tendencia hacia el aumento de enfermedad de injerto contra huésped, pero la muerte relacionada con el trasplante fue similar. La tasa de recaída a 2 años fue más baja en pacientes que recibieron células progenitoras de sangre periférica (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,49; IC 95 %, 0,24–1,00); sin embargo, la SG no aumentó de forma significativa (CRI para la muerte dentro de los 2 años, 0,62; IC 95 %, 0,38–1,02).[41]

Ensayos clínicos en curso

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Leucemia mieloide aguda recidivante en adultos

No hay un régimen estándar para el tratamiento de pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) en recaída, en particular en pacientes cuya primera remisión duró menos de 1 año.[1]

Hay una variedad de fármacos activos para la LMA recidivante.[2,3] Una combinación de mitoxantrona y citarabina tuvo éxito en 50 a 60 % de los pacientes que recayeron después de lograr una remisión completa (RC) en un inicio.[4] En otros estudios en los que se emplearon idarrubicina y citarabina, o dosis altas de etopósido y ciclofosfamida, se notificaron desenlaces similares.[3,5-7] La mitoxantrona, el etopósido y la citarabina (MEC) exhibieron una tasa de inducción a la RC de 55 % en una población que incluía 30 pacientes con LMA en recaída, 28 pacientes con LMA primaria resistente al tratamiento y 16 pacientes con LMA secundaria.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, en un ensayo de fase III del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (E-2995) de MEC con PSC388 o sin este, la respuesta completa del modulador de resistencia al multifármaco fue de solo 17 a 25 % en una población que incluía recaída en menos de 6 meses después de la primera RC, recaída después de un trasplante de médula ósea (TMO) alogénico o autógeno, dos o más recaídas, fracaso de la inducción primaria, LMA secundaria y síndrome mielodisplásico de riesgo alto.[9][Grado de comprobación: 1iiDiv] Por lo tanto, los tratamientos con fármacos nuevos en evaluación clínica aún son apropiados para pacientes idóneos con LMA recidivante.[10]

Se ha notificado que la inmunotoxina gemtuzumab ozogamicina tiene un índice de respuesta de 30 % en pacientes con LMA en recaída que expresa CD33. Esto incluyó 16 % de los pacientes que alcanzaron RC y 13 % de los pacientes que alcanzaron una RCp, un nuevo criterio de respuesta definido para este estudio. RCp se refiere a la eliminación de blastocitos leucémicos precedentes de la médula, con recuperación mieloide y eritroide adecuada, pero con recuperación incompleta de plaquetas (aunque se requirió la independencia de transfusión de plaquetas al menos durante una semana). No está claro si la recuperación inadecuada de plaquetas se debe a los efectos tóxicos megacariocíticos del gemtuzumab o a la leucemia residual subclínica. Todavía se desconocen los desenlaces a largo plazo de pacientes que alcanzaron RCp después de recibir gemtuzumab. El gemtuzumab induce una aplasia profunda de la médula ósea similar a la quimioterapia de inducción para tratar la leucemia y tiene también efectos hepáticos tóxicos importantes que incluyen la enfermedad venoclusiva hepática.[11,12] El tipifarnib, inhibidor de farnesiltransferasa (R115777), exhibió una tasa de respuesta de 32 % en un estudio de fase I con pacientes de leucemia aguda en recaída y resistente al tratamiento (dos RC y seis respuestas parciales en 24 pacientes tratados) y han comenzado los ensayos de fase II.[13] La clofarabina, un novedoso análogo nucleósido de la purina, indujo RC en 8 de 19 pacientes en primera recaída como fármaco único [14] y en 7 de 29 pacientes cuando se administró en combinación con dosis intermedias de citarabina.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Es posible que el tratamiento intensivo de un subconjunto de pacientes con recidiva haya extendido la supervivencia sin enfermedad (SSE); sin embargo, se piensa que la curación de los pacientes después de una recidiva se logra con mayor frecuencia usando TMO.[7][Grado de comprobación: 3iDii] En un estudio retrospectivo del International Bone Marrow Transplant Registry, se comparó a adultos menores de 50 años con LMA en segunda RC que recibieron trasplantes de hermanos con HLA idénticos versus una variedad de abordajes de posremisión.[16] Los abordajes quimioterapéuticos fueron heterogéneos; algunos pacientes no recibieron terapia de posremisión. Los regímenes de trasplante también fueron diversos. La supervivencia sin leucemia fue superior para los pacientes que recibieron TMO en dos grupos: pacientes mayores de 30 años, cuya primera remisión fue de menos de 1 año, y pacientes menores de 30 años, cuya primera remisión duró más de 1 año.[16][Grado de comprobación: 3iDii]

El TMO alogénico de un donante con HLA compatible en la primera recidiva temprana o la segunda RC proporciona una tasa de SSE de alrededor de 30 %.[17][Grado de comprobación: 3iiiA] El trasplante durante la primera recaída temprana evita los efectos tóxicos de la quimioterapia de reinducción.[3,17,18] El TMO alogénico sirve para rescatar a algunos pacientes cuya enfermedad no logra entrar en remisión con quimioterapia intensiva (leucemia resistente primaria). Nueve de 21 pacientes con LMA primaria resistente al tratamiento estaban vivos y sin enfermedad 10 años después de un TMO alogénico.[7][Grado de comprobación: 3iiiA] No hay ensayos aleatorizados que prueben la eficacia de este abordaje. El TMO autógeno es una opción para los pacientes en segunda RC pues ofrece una SSE que quizás sea comparable al autoinjerto en la primera RC.[19-21]

Los pacientes que recaen después de un TMO alogénico tienen la posibilidad de someterse a una infusión de linfocitos del donante (infusión de linfocitos de un donante o ILD), similar al tratamiento de pacientes con leucemia mielógena crónica (LMC) recidivante. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Leucemia mielógena crónica recidivante del sumario del PDQ Tratamiento de la leucemia mielógena crónica). No hay estudios publicados de ningún ensayo prospectivo que examine la función de la ILD en pacientes con LMA que recayeron después de un TMO alogénico. En un estudio retrospectivo de pacientes europeos se estableció que, de 399 pacientes que recayeron luego de un TMO alogénico, 171 pacientes recibieron ILD como parte de la terapia de rescate.[22] En un análisis multivariante de la supervivencia, se observó una ventaja significativa en los 171 receptores de ILD que lograron una supervivencia general a 2 años desde el momento de la recaída de 21 %, en comparación con un 9 % de los 228 pacientes que no recibieron ILD (P < 0,04; RR = 0,8; 95 % intervalo de confianza, 0,64–0,99).[22][Grado de comprobación: 3iiiA] La solidez de este hallazgo está limitada por la naturaleza retrospectiva del estudio y la posibilidad de que gran parte de la ventaja de supervivencia haya sido el resultado de un sesgo en la selección. Más aún, la tasa de remisión de 34 % notificada en este estudio fue mucho menor del 67 a 91 % notificado para la LMC.[23] En consecuencia, aunque la ventaja de supervivencia que brindó la ILD es real, la fracción de pacientes con LMA en recaída que se podrían beneficiar de este tratamiento parece ser bastante limitada.

El trióxido de arsénico, sustancia cuyas propiedades inducen tanto la diferenciación como la apoptosis contra las células de la leucemia promielocítica aguda (LPA), tiene un índice alto de la inducción a la remisión exitosa en pacientes de LPA recidivante. Se notificaron remisiones clínicas completas en 85 % de los pacientes inducidos con trióxido de arsénico, con una mediana de tiempo hasta la remisión clínica completa de 59 días. De los pacientes evaluables, 86 % exhibieron negatividad para la presencia del transcrito PML-RARA después de la terapia de inducción o de posremisión con trióxido arsénico. La supervivencia actuarial sin recaída a 18 meses fue de 56 %. La inducción con trióxido de arsénico es complicada algunas veces por el síndrome de diferenciación de la LPA (idéntico al síndrome de ATRA), la prolongación del intervalo QT y la neuropatía.[24,25] En los ensayos clínicos, se está incorporando el trióxido de arsénico a la estrategia de tratamiento de posremisión para los pacientes con LPA de nueva aparición.

Algunos pacientes inducidos a segundas remisiones con TOA experimentaron SSE a largo plazo después de un trasplante de células madre autógenas.[26]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
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Modificaciones a este sumario (02/12/2021)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre la leucemia mieloide aguda en adultos

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2021 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos son:

  • Aaron Gerds, MD
  • Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/pro/tratamiento-lma-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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