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Tratamiento del melanoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Incidencia

El melanoma, aunque es un cáncer poco frecuente en los niños, es el cáncer de piel más común durante la niñez, seguido del carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas.[1-8]

En los Estados Unidos, se diagnostican alrededor de 300 casos de melanoma cada año en pacientes menores de 20 años; cifra que representa menos del 0,5 % de todos los casos nuevos de melanoma.[9] El melanoma explica alrededor del 3 % de todos los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.[10]

La incidencia anual de melanoma en los Estados Unidos aumenta con la edad, según se indica en la Figura 1 del National Childhood Cancer Registry (NCCR). [10] En los niños menores de 10 años, la tasa de incidencia es de alrededor de 1 a 2 casos por 1 millón de personas. Durante la adolescencia, las tasas aumentan de manera constante con la edad, aunque son mucho más bajas que las tasas observadas en adultos.[10,11]

En la Figura 1 también se observa que, entre los adolescentes de 15 a 19 años, las tasas de melanoma son significativamente más altas en mujeres (10,4 por 1 millón; intervalo de confianza [IC] 95 %, 9,4–11,5) que en hombres (5,7 por 1 millón; IC 95 %, 5,0–6,6). Las tasas de incidencia para niños menores de 15 años no son significativamente diferentes entre niños y niñas.

AmpliarEn el gráfico se observan las tasas de incidencia del melanoma desde 2016 hasta 2020, según la edad de diagnóstico. Se muestran las tasas de incidencia en niños de sexo masculino, sexo femenino y ambos sexos.
Figura 1. Tasas de incidencia de melanoma por edad en el momento del diagnóstico entre 2016 y 2020. Reproducción autorizada de National Childhood Cancer Registry. NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer; 7 de sep. de 2023. [actualizada el 8 de sept. de 2023; citada el 15 de dic. de 2023]. Disponible en: https://nccrexplorer.ccdi.cancer.gov.

La incidencia de melanoma en pediatría (edad 0–19 años) aumentó en promedio un 1,6 % por año entre 1975 y 1996. Como se observa en la Figura 2, la incidencia de melanoma continuó aumentando durante 2003 para los adolescentes (edad 15–19 años), pero luego cayó de manera significativa alrededor de un 6 % por año.[10] Durante el mismo periodo, la incidencia se redujo un poco en niños de ambos sexos de 0 a 14 años, pero el cambio en el tiempo no fue significativo. La razón de la reducción en la incidencia de melanoma entre adolescentes de 15 a 19 años no se conoce, pero las posibles explicaciones incluyen el uso de bloqueador solar y ropa protectora, aumento de la atención dermatológica y disminución en el acceso a las cámaras de bronceado.[11]

AmpliarEn el gráfico se observan las tendencias de las tasas de incidencia del melanoma ajustadas por edad desde 1999 hasta 2020, en adolescentes de 15 a 19 años.
Figura 2. Tendencias de las tasas de incidencia del melanoma ajustadas por edad desde 1999 hasta 2020 en adolescentes de 15 a 19 años. Reproducción autorizada de National Childhood Cancer Registry. NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer; 7 de sept. de 2023. [actualizada el 8 de sept. de 2023; citada el 4 de oct. de 2023]. Disponible en: https://nccrexplorer.ccdi.cancer.gov.

En un estudio retrospectivo de 22 524 informes patológicos de la piel de pacientes menores de 20 años, se identificaron 38 melanomas; entre ellos, 33 en adolescentes de 15 a 19 años. Los investigadores informaron que fue necesario extirpar 479,8 lesiones para identificar 1 melanoma; esto es 20 veces más que la cantidad necesaria en la población adulta.[12]

Bibliografía
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Factores de riesgo

Las afecciones relacionadas con un aumento del riesgo de melanoma en niños y adolescentes son las siguientes:

  • Nevos melanocíticos gigantes.[1]
  • Xeroderma pigmentoso. Este trastorno recesivo poco frecuente se caracteriza por una sensibilidad extrema a la luz solar, queratosis y diferentes manifestaciones neurológicas.[1] Para obtener más información sobre el xeroderma pigmentoso, consultar Genética del cáncer de piel.
  • Inmunodeficiencia o inmunodepresión.[2]
  • Retinoblastoma hereditario.[3]
  • Síndrome de Werner.[4,5]
  • Melanosis neurocutánea. Este trastorno inusual surge en el contexto de nevos melanocíticos congénitos y se caracteriza por nevos congénitos grandes o múltiples en la piel y melanosis meníngea o melanoma. Alrededor del 2,5 % de los pacientes con nevos congénitos grandes presentan esta afección; el riesgo es más alto en quienes tienen muchos nevos satelitales.[6,7]

    Los pacientes con melanoma en el sistema nervioso central y síndrome de nevos melanocíticos congénitos tienen un pronóstico desfavorable y una mortalidad del 100 %. La mayoría de estos pacientes tienen mutaciones en NRAS. Por lo tanto, los inhibidores de la vía de la proteína–cinasa activada por mitógenos podrían usarse para el tratamiento de esta enfermedad. Cuatro niños tratados con un inhibidor de MEK presentaron mejorías sintomáticas transitorias; sin embargo, todos los pacientes murieron debido a progresión de la enfermedad.[8]

  • Antecedentes familiares de melanoma.

Los rasgos fenotípicos relacionados con un aumento del riesgo de melanoma en adultos y que también se han documentado en niños y adolescentes con melanoma son los siguientes:[9-15]

  • Exposición a los rayos ultravioleta de la luz solar. Una mayor exposición a la radiación ultravioleta (UV) ambiental aumenta el riesgo de contraer la enfermedad.
  • Cabello rojo.
  • Ojos azules.
  • Poca capacidad para broncearse.
  • Pecas.
  • Nevos displásicos.
  • Número elevado de nevos melanocíticos.

Los genes que presentan mutaciones de la línea germinal asociadas con aumento del riesgo de melanoma en niños son los siguientes:

  • Gen MC1R. Un consorcio internacional realizó una revisión retrospectiva de las variantes germinales en el gen MC1R.[16] Los investigadores analizaron los datos de 233 pacientes jóvenes (edad ≤20 años), 932 pacientes adultos (edad ≥35 años) y 932 adultos sanos que sirvieron como grupo de control. Las variantes de MC1R fueron más frecuentes en los niños y adolescentes con melanoma que en los adultos con melanoma. Este resultado fue más evidente en pacientes de 18 años o menos.
  • Gen CDKN2A (gen p16). El melanoma familiar explica del 8 % al 12 % de los casos de melanoma. Se han descrito mutaciones germinales en p16 en hasta un 7 % de las familias con 2 familiares de primer grado afectados por melanoma, y en hasta un 80 % de las familias con 1 miembro afectado por múltiples melanomas primarios.[17] En un estudio prospectivo de 60 familias con más de 3 miembros con melanoma,[18] se encontró que la mitad de estas familias tenía una mutación germinal en CDKN2A. Con independencia del estado de CDKN2A, el porcentaje de pacientes con melanoma infantil en las familias con predisposición al melanoma es entre 6 y 28 veces el porcentaje de la población general de pacientes con melanoma en los Estados Unidos. En las familias que portan una mutación en CDKN2A, los niños con melanoma exhibieron una propensión significativa a tener múltiples melanomas en comparación con los familiares que tenían más de 20 años en el momento del diagnóstico (71 vs. 38 %, respectivamente; P = 0,004). Las familias que portan una mutación en CDKN2A tuvieron porcentajes significativamente más altos de pacientes pediátricos con melanoma en comparación con las familias que no portan una mutación en CDKN2A (11,1 vs. 2,5 %, respectivamente; P = 0,004).
  • Variante de MITF p.E318K. En una serie de pacientes menores de 21 años, 3 de 123 pacientes (2,4 %) exhibían una sustitución en MITF que se consideró que confiere un riesgo moderado de melanoma cutáneo.[19,20]
Bibliografía
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Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de melanoma infantil a veces es difícil, muchas de estas lesiones se confunden con las llamadas lesiones melanocíticas con potencial maligno desconocido.[1] En cuanto a sus características biológicas, estas lesiones son diferentes del melanoma y de los nevos benignos.[1,2] Los términos nevo de Spitz y melanoma spitzoide, que también se usan mucho, crean más confusión. En un estudio retrospectivo se encontró que los niños de 10 años o más eran más propensos a presentar lesiones amelanóticas, hemorragia, color uniforme, diámetro variable y elevación (protuberancia nueva).[3][Nivel de evidencia C1]

La evaluación diagnóstica del melanoma infantil incluye los siguientes aspectos:

  • Biopsia o extirpación. La biopsia o extirpación es necesaria para diagnosticar cualquier cáncer de piel y decidir si se necesita más tratamiento. Aunque los carcinomas de células basales y los carcinoma de células escamosas por lo general se curan con cirugía sola, el melanoma exige mayor consideración por su potencial de metástasis. El ancho de los márgenes quirúrgicos para la extirpación de un melanoma se determina según el sitio, el tamaño y el grosor de la lesión; y oscila entre 0,5 cm para las lesiones in situ y 2 cm o más para las lesiones más gruesas.[4] En algunos casos específicos es posible que se necesite una extirpación amplia con injerto de piel con el fin de obtener márgenes sin compromiso tumoral.
  • Evaluación ganglionar. La valoración de los ganglios linfáticos regionales mediante biopsia de ganglio linfático centinela se ha vuelto un procedimiento de rutina en muchos centros.[5,6] Se recomienda obtener la biopsia de ganglio linfático centinela en los pacientes con lesiones que miden 0,8 cm o más,[4] y en los pacientes con lesiones de menos de 0,8 cm que presentan ulceración u otras características desfavorables como invasión linfovascular, tasa mitótica alta, edad temprana o biopsia con márgenes positivos para compromiso tumoral.[4,5,7-9]

    Las indicaciones para este tipo de biopsia en pacientes con melanomas spitzoides no se han definido con claridad. En una revisión sistemática de 541 pacientes con tumores de Spitz atípicos, 303 (56 %) se sometieron a biopsia de ganglio centinela y 119 (39 %) tenían compromiso de un ganglio centinela. De estos pacientes, 97 se sometieron a otra disección ganglionar y se identificaron ganglios afectados en 18 de ellos (19 %).[10] A pesar de la alta frecuencia de metástasis ganglionares, solo 6 pacientes presentaron enfermedad diseminada. Este resultado pone en duda el beneficio pronóstico y terapéutico del procedimiento en niños con este tipo de lesiones. En el futuro, los marcadores moleculares, como la presencia de mutaciones en el promotor de TERT quizás ayuden a identificar qué pacientes se podrían beneficiar de este procedimiento.[11]

    En la sección Tratamiento del melanoma infantil se explica la función de la disección ganglionar completa después de identificar compromiso de un ganglio linfático centinela y la utilidad de las terapias adyuvantes en estos pacientes.

  • Evaluación de laboratorio y pruebas con imágenes. Los pacientes que presentan un melanoma convencional o de tipo adulto deben someterse a evaluación mediante pruebas de laboratorio e imágenes según las directrices para adultos. Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del melanoma en Tratamiento del melanoma. Por el contrario, los pacientes con melanoma spitzoide tienen un riesgo bajo de recidiva y desenlaces clínicos excelentes, por lo tanto no necesitan una evaluación radiográfica extensa en el momento del diagnóstico ni durante el seguimiento.[12]
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Características moleculares

El diagnóstico exacto de las lesiones melanocíticas en pediatría es fundamental para la estratificación del riesgo adecuada y la planificación del tratamiento.

Las afecciones relacionadas con el melanoma que tienen potencial maligno y surgen en la población pediátrica se clasifican en tres grupos generales:[1]

  • Tumores melanocíticos spitzoides, que incluyen desde los tumores de Spitz atípicos hasta los melanomas spitzoides.
  • Melanoma en adolescentes mayores que comparte características con el melanoma en adultos (es decir, melanoma convencional).
  • Nevo melanocítico congénito gigante.

Las lesiones clasificadas como lesiones de Spitz representan un reto diagnóstico y la evaluación morfológica sola tiene grandes limitaciones y exhibe un consenso bajo entre diferentes observadores expertos.[2]

En las lesiones melanocíticas se han notificado alteraciones genómicas que comprometen varios genes. Las características de cada tipo de tumor se resumen en el Cuadro 1.

  • El panorama genómico de los melanomas spitzoides se caracteriza por fusiones que afectan varios genes de cinasas, entre ellos, RET, MAP3K8, ROS1, NTRK1, ALK, MET y BRAF.[3-6] Estos genes de fusión se han notificado en cerca del 50 % de los casos y se presentan de manera mutuamente excluyente.[1,4]
  • En un análisis retrospectivo de tumores spitzoides de 49 pacientes, se usó secuenciación del genoma completo y del transcriptoma (RNA-Seq) y se encontraron fusiones en el marco de lectura o interrupción por truncamiento del extremo C de MAP3K8 en el 33 % de los casos.[6]
  • Las mutaciones en el promotor de TERT son poco frecuentes en las lesiones melanocíticas spitzoides y solo se observaron en 4 de 56 pacientes evaluados en una serie. No obstante, los 4 casos con mutaciones en el promotor de TERT presentaron metástasis hematógenas y murieron a causa de la enfermedad. Este hallazgo respalda el potencial de las mutaciones en el promotor de TERT como factor predictivo del comportamiento clínico maligno de las neoplasias melanocíticas spitzoides en la niñez, pero se necesitan más estudios para definir la función del estado del promotor de TERT natural como factor predictivo del comportamiento clínico en pacientes con tumores spitzoides en el sitio primario.[4]
  • En un análisis retrospectivo de 352 casos de nevos de Spitz se identificaron oncoiniciadores en el 76 % de los pacientes.[7] Ninguna característica microscópica permitió predecir de manera confiable los casos que presentaban sobrexpresión de ROS1 y NTRK1. Por el contrario, la configuración plexiforme se asoció con sobrexpresión de ALK. La variante de pseudo-schwannoma fue muy sugestiva de casos con reordenamiento de NTRK3. Un tumor atípico maligno, la atipia celular grave y la pérdida de p16 se asociaron con reordenamientos del gen MAP3K8. La arquitectura en láminas y la fibrosis estromal marcada se asociaron con fusiones en BRAF.

En otro estudio, 128 lesiones se clasificaron como tumores de Spitz de acuerdo a sus características morfológicas (80 tumores de Spitz, 26 melanomas de Spitz, 22 melanomas con características de tipo Spitz).[8]

  • Se presentaron fusiones o truncamientos de cinasas en el 81 % de los casos de tumores de Spitz y en el 77 % de los casos de melanomas de Spitz. En comparación, el 84 % de los melanomas con características de tipo Spitz tenían mutaciones en BRAF, NRAS o NF1, y el 61 % de estos casos también exhibían mutaciones en el promotor de TERT.
  • Entre los pacientes del grupo de tumores de Spitz cuyos melanomas recidivaron, 1 paciente con mutación BRAFV600E y mutación en el promotor de TERT presentó una recidiva a distancia y murió. Otro paciente con una fusión de MAP3K8 tuvo una recidiva local.
  • De los pacientes con melanoma de Spitz, 2 presentaron recidivas, ambos tenían mutaciones BRAFV600E.
  • Los 3 pacientes del grupo de melanoma con características spitzoides que presentaron recidiva tenían una mutación en BRAF o en NRAS y mutaciones simultáneas en el promotor de TERT.
  • Después de reclasificar a estos pacientes según sus características clínicas y genómicas, y de añadir las mutaciones en BRAF o en NRAS dentro de la categoría de melanoma con características de tipo Spitz, se pudo observar una diferencia significativa en las tasas de supervivencia sin recidiva entre los grupos con tumores de Spitz. Estos hallazgos indican que la incorporación de las características genómicas permite mejorar la clasificación de las lesiones.

Melanoma convencional o clásico. El panorama genómico del melanoma convencional en la niñez se caracteriza por muchas de las alteraciones genómicas que se encuentran en el melanoma de adultos.[1] En un informe del Pediatric Cancer Genome Project se describió que 15 casos de melanoma convencional presentaban una carga elevada de variaciones somáticas de un solo nucleótido, mutaciones en el promotor de TERT (12 de 13) y mutaciones BRAFV600 activadoras (13 de 15). Los casos de melanoma también presentaban una firma de mutaciones característica de la lesión por luz ultravioleta (UV). Además, dos tercios de los casos presentaban variantes de MC1R relacionadas con aumento de la susceptibilidad al melanoma. En un estudio australiano se comparó la secuenciación de genoma completo de melanomas en adolescentes y jóvenes (intervalo de edad, 15–30 años) con la secuenciación de melanomas en adultos de más edad.[9] La frecuencia de mutaciones somáticas en BRAF (96 %) y PTEN (36 %) en la cohorte de adolescentes y jóvenes fue el doble de las tasas observadas en la cohorte de adultos. Los melanomas durante la adolescencia y juventud presentan una proporción más alta de firmas mutacionales no relacionadas con la radiación UV que los melanomas de adultos maduros.

Nevos melanocíticos congénitos gigantes. Se informó que los nevos melanocíticos congénitos gigantes tienen mutaciones activadoras NRASQ61 sin otras mutaciones recurrentes.[10] También se notificó mosaicismo somático para las mutaciones NRASQ61 en pacientes con múltiples nevos melanocíticos congénitos y melanosis cutánea.[11]

Al integrar el análisis genómico en la evaluación de las lesiones melanocíticas infantiles es posible optimizar la exactitud del diagnóstico y obtener información pronóstica de importancia para el médico tratante. En un registro prospectivo de 70 pacientes con lesiones melanocíticas infantiles, la evaluación clinicopatológica y genómica integral optimizó el diagnóstico patológico y mejoró la capacidad de predecir desenlaces clínicos en estos pacientes.[12]

  1. Tumor de Spitz atípico o melanoma de Spitz.
    • Los pacientes con tumores de Spitz atípicos o melanomas de Spitz eran más jóvenes y por lo general los tumores estaban en las extremidades.
    • Las lesiones genómicas de estos pacientes se caracterizaron por fusiones de cinasas que afectaron con mayor frecuencia los genes MAP3K8 y ALK.
    • A pesar de que el 62 % de los pacientes a los que se les tomaron muestras de ganglios linfáticos tenía enfermedad ganglionar, ninguno presentó metástasis a distancia y 2 tuvieron recidivas locorregionales.
    • De los 33 pacientes analizados, ninguno presentó mutaciones en el promotor de TERT. Sin embargo, 15 pacientes tuvieron deleciones de CDKN2A. Estos hallazgos indican que las mutaciones en el promotor de TERT quizás sean un factor pronóstico más acertado del comportamiento clínico agresivo (formación de metástasis) de estas lesiones.
  2. Melanoma convencional o clásico.
    • Los pacientes con melanoma convencional (n = 17) eran mayores y con más frecuencia sus tumores se encontraban en el cuero cabelludo o el torso.
    • De 12 pacientes, 7 presentaron compromiso de ganglio linfático centinela.
    • Las anomalías genómicas en 11 de 17 pacientes fueron mutaciones BRAFV600E.
    • De 16 pacientes, 7 tenían mutaciones en el promotor de TERT y 3 de estos pacientes murieron por esta enfermedad.
  3. Nevos gigantes.
    • De los 4 pacientes con melanoma que surgió a partir de un nevo gigante, todos tenían mutaciones NRASQ61 y fallecieron por la enfermedad.
Cuadro 1. Características de las lesiones melanocíticas
Tumor Gen afectado
Melanoma BRAF, NRAS, KIT, NF1
Melanoma de Spitz Fusión de cinasas (RET, ROS, MET, ALK, BRAF, MAP3K8 NTRK1); pérdida de BAP1 en presencia de una mutación en BRAF
Nevo de Spitz HRAS; BRAF y NRAS (infrecuentes); fusiones de cinasas (ROS, ALK, NTRK1, BRAF, RET, MAP3K8)
Nevo adquirido BRAF
Nevo displásico BRAF, NRAS
Nevo azul GNAQ
Melanoma ocular GNAQ
Nevos congénitos NRAS
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Pronóstico y factores pronósticos

Los niños y adolescentes con melanoma por lo general tienen un desenlace favorable. En el Cuadro 2 se observan tasas de supervivencia a 5 años para niños y adolescentes con melanoma en los Estados Unidos, según la edad, entre los años 2013 y 2019.[1]

Cuadro 2. Tasas de supervivencia para niños y adolescentes en los Estados Unidos entre 2013 y 2019a
Edad (años)Tasa de supervivencia relativa a 5 años (%)Límite inferior del intervalo de confianza de 95 %Límite superior del intervalo de confianza de 95 %
aAdaptación de National Childhood Cancer Registry. NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer; sept. 7 de 2023. [actualizado el 8 de sept. de 2023; citado el 15 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://nccrexplorer.ccdi.cancer.gov.
<1856394
1–4837190
5–99995100
10–14959097
15–19979599

El melanoma infantil comparte muchas características con el melanoma en adultos, y el pronóstico depende del estadio de la enfermedad.[2] Del mismo modo que en los adultos, la mayoría de los casos en pediatría (cerca del 75 %) tienen una enfermedad localizada y un desenlace excelente.[3-5]

El desenlace de los pacientes con enfermedad ganglionar es intermedio, se anticipa que cerca del 60 % sobrevivirá a largo plazo.[4-6] En un estudio, el desenlace para los pacientes con enfermedad metastásica fue favorable,[4] pero no se logró replicar este resultado en otro estudio de la National Cancer Database.[6]

Los siguientes elementos suelen ser comunes en niños menores de 10 años que tienen melanoma:[2,4,6,7]

  • Características de pronóstico precario.
  • Raza diferente a la blanca.
  • Tumores primarios en la cabeza y el cuello.
  • Lesiones primarias más gruesas.
  • Incidencia más alta de características morfológicas spitzoides, invasión vascular y metástasis ganglionares.
  • Síndromes de predisposición al melanoma.

Se ha generalizado el uso de la biopsia de ganglio linfático centinela para la estadificación del melanoma infantil. El grosor del tumor primario y la presencia de ulceración se correlacionan con una incidencia alta de compromiso ganglionar.[8] Los datos de estudios en los que se analizó el compromiso ganglionar y la ausencia de efecto en el desenlace son los siguientes:

  • Los pacientes más jóvenes presentan una incidencia más alta de compromiso ganglionar; pero este hallazgo no afecta significativamente los desenlaces clínicos.[7,9]
  • En otra serie de melanoma infantil, una incidencia más alta de compromiso ganglionar no afectó la supervivencia.[10-12]
  • En un estudio de cohorte retrospectivo de la National Cancer Database, se revisaron todos los registros de los pacientes con un diagnóstico inicial de melanoma entre 1998 y 2011. Los datos se obtuvieron de historias clínicas, informes quirúrgicos, e informes de patología y no se sometieron a revisión central. Se identificaron 350 928 pacientes con información adecuada; 306 pacientes tenían entre 1 y 10 años (niños), y 3659 pacientes tenían entre 11 y 20 años (adolescentes).[13]
    • Los niños presentaron una supervivencia general (SG) más larga que los adolescentes (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,50; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,25–0,98) y los adultos mayores de 20 años (CRI, 0,11; IC 95 %, 0,06–0,21).
    • Los adolescentes tuvieron una SG más larga que los adultos.
    • No se encontraron diferencias en la SG entre los niños con compromiso ganglionar y sin este.
    • En los niños, la biopsia de ganglio linfático centinela y la disección ganglionar completa no se relacionaron con un aumento de la SG.
    • En los adolescentes, el compromiso ganglionar fue un factor de pronóstico adverso significativo (CRI, 4,82; IC 95 %, 3,38–6,87).

La relación entre el grosor de la lesión y el desenlace clínico del melanoma infantil es objeto de controversia.[4-6,14-18] Además, no resulta claro por qué algunas variables que se correlacionan con la supervivencia en los adultos no se repiten en los niños. Una explicación de esta diferencia podría ser la inclusión de pacientes con lesiones que no son verdaderos melanomas en la serie de adultos, si se considera la problemática distinción histológica entre un melanoma verdadero y las lesiones melanocíticas con potencial maligno desconocido. Estos pacientes no se incluyen en los ensayos pediátricos.[19,20]

Bibliografía
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Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Profesionales de la vida infantil.
  • Psicólogos.

Para obtener información sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[3-5] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[6] En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[7,8] Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en pediatría no es uniforme entre los grupos internacionales:

  • En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia en el tratamiento de estos tumores.[9]
  • El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en pediatría según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen el cáncer de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de los múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.).[10] Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años y casi el 27 % de los que se diagnostican en adolescentes de 15 a 19 años.[4]

    La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y el 9,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con el cáncer en adultos, por ejemplo, Tratamiento del melanoma.

Bibliografía
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  8. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017. [PUBMED Abstract]
  9. Ferrari A, Brecht IB, Gatta G, et al.: Defining and listing very rare cancers of paediatric age: consensus of the Joint Action on Rare Cancers in cooperation with the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors. Eur J Cancer 110: 120-126, 2019. [PUBMED Abstract]
  10. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del melanoma infantil

El European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors que es parte del proyecto PARTNER (Paediatric Rare Tumours Network - European Registry) publicó recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de niños y adolescentes con melanoma cutáneo. Algunas de estas recomendaciones se han incorporado y resumido en las secciones que siguen.[1]

Las opciones de tratamiento del melanoma infantil son las siguientes:

  1. Cirugía y, en determinados casos, biopsia de ganglio linfático centinela con disección ganglionar.
  2. Inhibidores de puntos de control inmunitario o inhibidores de BRAF/MEK.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para los pacientes con melanoma localizado. Las directrices actuales recomiendan los siguientes márgenes de resección:

  • 0,5 cm para el melanoma in situ.
  • 1 cm para el melanoma de menos de 1 mm de grosor.
  • 1 cm a 2 cm para el melanoma de 1,01 mm a 2 mm de grosor.
  • 2 cm para un tumor de más de 2 mm de grosor.

Se deberá considerar una biopsia de ganglio linfático centinela en los pacientes con lesiones delgadas (≤1 mm) y ulceración, tasa mitótica mayor de 1/mm2, edad temprana, y lesiones de más de 1 mm, con características adversas o sin ellas. Los jóvenes tienen una incidencia más alta de compromiso de ganglio linfático centinela, y esta característica afecta de manera adversa los desenlaces clínicos.[2,3]

Si hay compromiso del ganglio linfático centinela, se deberá analizar la opción de una disección ganglionar completa. En un ensayo de adultos participaron 1934 pacientes con compromiso de ganglio linfático centinela detectado mediante prueba inmunohistoquímica o reacción en cadena de la polimerasa. Los pacientes se asignaron al azar a someterse a una disección ganglionar completa u observación. La tasa de supervivencia a 3 años específica para el melanoma fue similar en ambos grupos (86 %), mientras que la tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) fue un poco más alta en el grupo de disección (68 vs. 63 %; P = 0,05). Esta ventaja de la SSE se relacionó con una disminución en la tasa de recidiva ganglionar debido a que no hubo diferencia en las tasas de supervivencia sin metástasis a distancia. Se desconoce la forma en que estos resultados afectarán la determinación futura del tratamiento quirúrgico del melanoma durante la infancia y adolescencia.[4]

Inhibidor de puntos de control inmunitario e inhibidores de BRAF o MEK

A los pacientes con melanoma cutáneo primario de riesgo alto, así como a aquellos con compromiso ganglionar regional, se les puede ofrecer tratamiento adyuvante con inhibidores de puntos de control inmunitario o con inhibidores de BRAF, como se ha descrito en adultos.[5-7] Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el pembrolizumab para el tratamiento adjuvante de pacientes de 12 años o más con melanoma en estadios IIB y IIC después de la resección completa. Esta aprobación se basó en los resultados del ensayo KEYNOTE-716 (NCT03553836).[8]

Las terapias dirigidas y la inmunoterapia que han demostrado eficacia para los adultos con melanoma deberían probarse en pacientes pediátricos con melanoma convencional y con enfermedad metastásica, recidivante o progresiva.

Evidencia (terapia dirigida e inmunoterapia):

  1. En un ensayo de fase I de ipilimumab en niños y adolescentes, que recibieron una dosis de 5 mg/kg o 10 mg/kg cada 3 semanas durante 4 ciclos, se inscribieron 12 pacientes con melanoma.[9]
    • Un paciente presentó enfermedad estable prolongada.
    • Este tratamiento se relacionó con un perfil de toxicidad similar al que se observó en los adultos.
  2. En un estudio de fase II de ipilimumab en adolescentes con melanoma no se logró la meta de inscripción y se cerró. No obstante, en pacientes de 12 a 17 años con melanoma se notificó actividad de este medicamento y un perfil de inocuidad similar al de adultos.[10][Nivel de evidencia B4]
    • Después de 1 año, 3 de 4 pacientes que recibieron 3 mg/kg, y 5 de 8 pacientes que recibieron 10 mg/kg seguían vivos.
    • Se observó respuesta parcial en 2 pacientes que recibieron 10 mg/kg, y enfermedad estable en 1 paciente que recibió 3 mg/kg.
    • En los adultos, el ipilimumab se administró en dosis de 10 mg/kg cada 3 semanas durante 4 dosis, seguidas de 1 dosis cada 3 meses hasta un máximo de 3 años y se demostró que esta terapia prolonga la SSE y la supervivencia general de pacientes con melanoma cutáneo en estadio III sometidos a extirpación completa, con poca alteración de la calidad de vida relacionada con la salud.
  3. En un ensayo de fase I/II de nivolumab en niños y adultos con tumores sólidos o linfoma en recaída o resistentes al tratamiento, se administró a los pacientes una dosis de 3 mg/kg cada 14 días.[11]
    • El único paciente con melanoma no respondió al tratamiento.
  4. En un ensayo de fase I/II sin anonimato y de un solo grupo de pembrolizumab en pacientes pediátricos con melanoma en estadio avanzado, o con tumores sólidos o linfoma resistentes al tratamiento, en recaída, en estadio avanzado o positivos para el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1), se notificó lo siguiente:[12]
    • Se inscribieron 8 pacientes con melanoma y no se observaron respuestas en estos pacientes.
    • De estos pacientes, 5 eran negativos para PD-L1.

En la actualidad, el uso de ipilimumab y nivolumab o de nivolumab solo, al igual que las combinaciones de inhibidores de BRAF y MEK para el melanoma con mutación en BRAF, constituye el estándar de atención para los adultos con melanoma metastásico en estadio avanzado.[4,12-16] Al administrar la terapia de combinación triple con inhibidores de puntos de control, inhibidores de BRAF e inhibidores de MEK se han observado respuestas alentadoras.[17] La combinación de relatlimab (un anticuerpo que bloquea LAG-3, el primero de su clase) y nivolumab se evaluó en adultos tratados antes por melanoma metastásico o irresecable. En el estudio se observó mayor beneficio en la supervivencia sin progresión, en comparación con el uso del inhibidor de PD-1 solo.[18] La FDA aprobó el nivolumab y el relatlimab para usarlos en adultos y niños de 12 años o más con melanoma irresecable o metastásico.

El uso de inhibidores de BRAF y MEK, así como de inhibidores de PD-L1, en el entorno adyuvante también se ha convertido en el estándar de atención para los adultos con melanoma de riesgo alto que se extirpó mediante cirugía. Es posible considerar este tratamiento para los niños con melanoma convencional y características de riesgo alto, como enfermedad en estadio IIIA o superior.[6,7,19]

Se investiga la actividad de los inhibidores dirigidos a BRAF, MEK y PD-L1 en los pacientes pediátricos con melanoma en los estudios que se describen a continuación.[20,21]

Para obtener más información, consultar Tratamiento del melanoma.

Bibliografía
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  13. Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al.: Overall Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 377 (14): 1345-1356, 2017. [PUBMED Abstract]
  14. Dummer R, Ascierto PA, Gogas HJ, et al.: Encorafenib plus binimetinib versus vemurafenib or encorafenib in patients with BRAF-mutant melanoma (COLUMBUS): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 19 (5): 603-615, 2018. [PUBMED Abstract]
  15. Davies MA, Saiag P, Robert C, et al.: Dabrafenib plus trametinib in patients with BRAFV600-mutant melanoma brain metastases (COMBI-MB): a multicentre, multicohort, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (7): 863-873, 2017. [PUBMED Abstract]
  16. Coens C, Suciu S, Chiarion-Sileni V, et al.: Health-related quality of life with adjuvant ipilimumab versus placebo after complete resection of high-risk stage III melanoma (EORTC 18071): secondary outcomes of a multinational, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 18 (3): 393-403, 2017. [PUBMED Abstract]
  17. Gutzmer R, Stroyakovskiy D, Gogas H, et al.: Atezolizumab, vemurafenib, and cobimetinib as first-line treatment for unresectable advanced BRAFV600 mutation-positive melanoma (IMspire150): primary analysis of the randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 395 (10240): 1835-1844, 2020. [PUBMED Abstract]
  18. Tawbi HA, Schadendorf D, Lipson EJ, et al.: Relatlimab and Nivolumab versus Nivolumab in Untreated Advanced Melanoma. N Engl J Med 386 (1): 24-34, 2022. [PUBMED Abstract]
  19. Eggermont AMM, Blank CU, Mandalà M, et al.: Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage III melanoma (EORTC 1325-MG/KEYNOTE-054): distant metastasis-free survival results from a double-blind, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 22 (5): 643-654, 2021. [PUBMED Abstract]
  20. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al.: Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 364 (26): 2507-16, 2011. [PUBMED Abstract]
  21. Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF, et al.: Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 363 (8): 711-23, 2010. [PUBMED Abstract]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el melanoma infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación, se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados en el tumor (resistente al tratamiento o recidivante) de un paciente. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    Los pacientes que presentan tumores con variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del Pediatric MATCH podrán inscribirse para recibir tratamiento en este ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

  • NCT02332668 (A Study of Pembrolizumab [MK-3475] in Pediatric Participants With Advanced Melanoma or Advanced, Relapsed, or Refractory PD-L1-Positive Solid Tumors or Lymphoma [MK-3475-051/KEYNOTE-051]): este es un estudio en dos partes de pembrolizumab en niños con melanoma en estadio avanzado, o un tumor sólido o linfoma en estadio avanzado, en recaída o resistente al tratamiento positivo para el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1). En la parte 1 se intentará encontrar la dosis máxima tolerada o administrada, confirmar la dosis, y determinar la dosis recomendada de fase II para el tratamiento con pembrolizumab. En la parte 2 se evaluarán con mayor profundidad la inocuidad y la eficacia de la dosis de la fase II recomendada para pacientes pediátricos.

Actualizaciones más recientes a este resumen (01/17/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Incidencia

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

Factores de riesgo

Se añadió la variante de MITF p.E318K como una mutación germinal asociada con aumento del riesgo de melanoma en niños. También se añadió texto para indicar que, en una serie de una serie de pacientes menores de 21 años, 3 de 123 pacientes exhibían una sustitución en MITF que se consideró que confiere un riesgo moderado de melanoma cutáneo (se citó a Pellegrini et al. y Guhan et al. como referencias 19 y 20, respectivamente).

Características moleculares

Se añadió texto para indicar que, en un análisis retrospectivo de tumores spitzoides de 49 pacientes, se usó secuenciación del genoma completo y del transcriptoma y se encontraron fusiones en el marco de lectura o interrupción por truncamiento del extremo C de MAP3K8 en el 33 % de los casos. También se añadió texto sobre los resultados de un análisis retrospectivo de 352 casos de nevos de Spitz donde se identificaron oncoiniciadores en el 76 % de los pacientes (se citó a Kervarrec et al. como referencia 7).

Pronóstico y factores pronósticos

Se añadió texto para indicar que los niños y adolescentes con melanoma por lo general tienen un desenlace favorable.

Se añadió el Cuadro 2 para mostrar las tasas de supervivencia a 5 años para niños y adolescentes con melanoma, según la edad, en los Estados Unidos, entre los años 2013 y 2019 (se citó al Instituto Nacional del Cáncer como referencia 1).

Tratamiento del melanoma infantil

Se añadió texto para indicar que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el pembrolizumab para el tratamiento adjuvante de pacientes de 12 años o más con melanoma en estadios IIB y IIC después de la resección completa. Esta aprobación se basó en los resultados del ensayo KEYNOTE-716 trial (se citó a Luke et al. como referencia 8).

Se añadió texto para indicar que la combinación de relatlimab y nivolumab se evaluó en adultos tratados antes por melanoma metastásico o irresecable. En el estudio se observó mayor beneficio en la supervivencia sin progresión en comparación con el uso del inhibidor de PD-1 solo. La FDA aprobó el nivolumab y el relatlimab para usarlos en adultos y niños de 12 años o más con melanoma irresecable o metastásico (se citó a Tawbi et al. como referencia 18).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del melanoma infantil. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del melanoma infantil son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • William H. Meyer, MD
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del melanoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/piel/pro/tratamiento-melanoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

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