Exámenes para detectar el cáncer colorrectal y los pólipos

El cáncer colorrectal es una enfermedad en la que las células anormales en el colon o en el recto se dividen sin control y terminan por formar un tumor maligno. (El colon y el recto son partes del aparato digestivo, el cual absorbe los nutrientes de los alimentos y el agua y almacena el deshecho sólido hasta que sale del cuerpo).

La mayoría de los cánceres colorrectales empiezan como pólipos, una formación en el tejido que reviste la superficie interna del colon o del recto. Los pólipos pueden ser planos o pueden estar elevados. Los pólipos elevados pueden crecer en la superficie interior del colon o del recto como hongos sin un pedículo o tallo (pólipos sésiles), o pueden crecer como hongos con pedículo (pólipos pediculados). Los pólipos son comunes en personas mayores de 50 años de edad, y la mayoría no son cancerosos. Sin embargo, un determinado tipo de pólipo conocido como adenoma puede tener un mayor riesgo de volverse canceroso.

El cáncer colorrectal es el tercer tipo más común de cáncer, sin contar el de piel, tanto en los hombres (después del cáncer de próstata y del cáncer de pulmón) y en las mujeres (después del cáncer de seno y del cáncer de pulmón). Es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos después del cáncer de pulmón. Se calcula que, en 2016, en los Estados Unidos, 134 490 personas serán diagnosticadas con cáncer colorrectal y que 49 190 personas morirán por este cáncer (1).

Los índices de casos nuevos y muertes por cáncer colorrectal entre adultos de 50 años y mayores están disminuyendo en este país debido a un aumento en exámenes de detección y a cambios en algunos factores de riesgo (por ejemplo, un descenso en el tabaquismo). Sin embargo, la incidencia está aumentando entre los adultos jóvenes (1) por razones desconocidas. Por ejemplo, los investigadores predicen que para 2030, según las tendencias actuales en Estados Unidos, los índices de incidencia de cáncer de colon aumentarán 90% en personas de 20 a 34 años de edad y 28% para personas de 35 a 49 años de edad, mientras que disminuirán 38% para personas de 50 a 74 años y 45% para los de 75 años o más (2).

Los principales factores de riesgo de cáncer colorrectal son los antecedentes familiares y la edad mayor, pero algunos otros factores se han relacionado con un riesgo más elevado, entre ellos, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad, la inactividad física, el fumar cigarrillos y posiblemente la dieta. 

Además, las personas con antecedentes de enfermedad intestinal inflamatoria (como la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) tienen un riesgo mayor de cáncer colorrectal que las personas que no tienen esas enfermedades. Y la gente que tiene algunas enfermedades heredadas (como lo son el síndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar) tienen también un riesgo mayor de cáncer colorrectal.

Se han creado varias pruebas de detección para ayudar a los médicos a encontrar el cáncer colorrectal en forma temprana, cuando es más tratable. Algunas pruebas que detectan adenomas y pólipos pueden de hecho prevenir la aparición del cáncer, ya que estas pruebas permiten detectar y extirpar bultos que de otro modo podrían hacerse cancerosos. Es decir, los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal pueden ser una forma de prevenir el cáncer, no solo de detectarlo cuando empieza.

Los grupos de expertos médicos, entre ellos, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, (USPSTF; 3), recomiendan firmemente hacerse exámenes selectivos de detección para el cáncer colorrectal. Aunque los detalles menores de las recomendaciones pueden variar, estos grupos recomiendan, en general, que las personas con un riesgo promedio de cáncer colorrectal se examinen para detectar el cáncer a intervalos regulares empezando a los 50 años de edad (3). La brigada recomienda que se continúe con los exámenes de detección hasta los 75 años de edad; después de los 75 años, la decisión de examinarse se basará en la esperanza de vida de la persona, de su estado de salud, de padecimientos comorbidos y de previos resultados de exámenes. La brigada no recomienda exámenes de rutina de personas de 86 años o más.

Las personas que tienen un riesgo mayor debido a antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de pólipos o porque tienen enfermedad intestinal inflamatoria o algunas enfermedades heredadas, se puede aconsejar que empiecen a examinarse antes de los 50 años de edad o que se hagan exámenes más frecuentes.

La USPSTF considera que los métodos siguientes son pruebas aceptables de exámenes de detección para cáncer colorrectal:

• Pruebas de sangre oculta en materia fecal de alta sensibilidad (FOBT). Tanto los pólipos como los cánceres colorrectales pueden sangrar, y la prueba de sangre oculta en materia fecal busca pequeñas cantidades de sangre que no se puede ver en la materia fecal. (La sangre en la materia fecal puede indicar también la presencia de padecimientos que no son cáncer, como las hemorroides).

En la actualidad, dos tipos de pruebas de sangre oculta en materia fecal han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como pruebas para detectar el cáncer colorrectal: la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol (gFOBT) y la prueba inmunoquímica fecal (o inmunohistoquímica, también llamada FIT o iFOBT, en inglés). Con ambos tipos de prueba de sangre oculta en materia fecal, las muestras de materia fecal son recolectadas por el paciente mediante el uso de un sobre para muestras que se envía al médico.

• La prueba con guayacol para buscar sangre oculta en materia fecal usa un compuesto químico para detectar el hemo, un componente de la proteína de la sangre llamada hemoglobina. Ya que la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol puede detectar también el hemo en algunos alimentos (por ejemplo, las carnes rojas), las personas tienen que evitar ciertos alimentos antes de hacerse esta prueba.
• La prueba inmunoquímica de sangre oculta en materia fecal usa anticuerpos para detectar específicamente la proteína hemoglobina humana (4, 5). De ordinario no se requieren restricciones en la dieta para la prueba inmunoquímica.

Los estudios han mostrado que la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol, cuando se hace cada uno o dos años en personas de 50 a 80 años de edad, puede ayudar a reducir el número de muertes por cáncer colorrectal de 15 a 33% (4, 5). Si la prueba de sangre oculta en materia fecal es el único tipo de examen selectivo de detección que se hace para el cáncer colorrectal, los expertos recomiendan generalmente pruebas anuales.

• La prueba de ADN en materia fecal (ADN-FIT): La única prueba de ADN en materia fecal aprobada por la FDA hasta la fecha, Cologuard®, es una prueba con blancos múltiples que detecta cantidades mínimas de sangre en la materia fecal (con una prueba inmunoquímica semejante a la FIT) así como nueve biomarcadores de ADN en tres genes que se han encontrado en cáncer colorrectal y en adenomas avanzados precancerosos. El ADN proviene de células del revestimiento del colon y del recto que se desprenden y adhieren a la materia fecal cuando pasa por el intestino grueso y el recto. Como sucede con los dos tipos de prueba de sangre oculta en materia fecal, la muestra de materia fecal para la prueba de ADN-FIT la recoge el paciente usando un paquete con ese fin; la muestra se envía por correo a un laboratorio para analizarse. Un programa de computadora analiza los resultados de las dos pruebas (sangre y biomarcadores de ADN) y proporciona un resultado negativo o positivo. Se aconseja a la gente que recibe un resultado positivo con esta prueba que se haga una colonoscopia.

En un estudio de personas que tenían un riesgo promedio de padecer cáncer de colon y no presentaban síntomas de problemas de colon (6), esta prueba detectó más cánceres y adenomas que la prueba de FIT (es decir, fue más sensible). Sin embargo, la prueba ADN-FIT tenía también más probabilidad de identificar una anomalía cuando en realidad no había ninguna anomalía presente (es decir, tuvo más resultados positivos falsos).

• Sigmoidoscopia: En esta prueba, se examinan el recto y el colon sigmoide mediante el uso de un tubo iluminado y flexible llamado sigmoidoscopio, el cual tiene un lente para observar y una herramienta para extraer tejido. Este instrumento se inserta por el ano dentro del recto y del colon sigmoide al mismo tiempo que se bombea aire (o dióxido de carbono) en el colon para expandirlo, de forma que el médico pueda ver el revestimiento del colon con mayor claridad. Durante una sigmoidoscopia, los abultamientos anormales del recto y del colon sigmoideo pueden extirparse para analizarlos (biopsia). El colon inferior debe estar limpio de materia fecal antes de la sigmoidoscopia, pero la preparación es menos extensa que la que se requiere para una colonoscopia. Para esta prueba, en general, la persona no recibe sedantes.

  Los estudios han mostrado que las personas que tienen exámenes regulares de detección con sigmoidoscopia después de los 50 años de edad tienen un riesgo 60 a 70% más bajo de morir por cáncer del recto y del colon inferior que las personas que no se hacen los exámenes (7, 8). Un estudio clínico controlado, aleatorizado, encontró que hasta un solo examen de sigmoidoscopia entre los 55 y los 64 años de edad puede reducir sustancialmente la incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (9). Los expertos recomiendan generalmente la sigmoidoscopia cada 5 años con o sin la prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol o FIT cada 3 años para personas con un riesgo promedio que han tenido resultados negativos en las pruebas.

• Colonoscopia regular (u óptica): En esta prueba, se examinan el recto y todo el colon mediante el uso de un tubo iluminado y flexible llamado colonoscopio, el cual tiene un lente para observar y una herramienta para extraer tejido. Tal como ocurre con el sigmoidoscopio que es un instrumento más corto, el colonoscopio se inserta por el ano dentro del recto y del colon sigmoide al mismo tiempo que se bombea aire (o dióxido de carbono) en el colon para expandirlo, de forma que el médico pueda ver el revestimiento del colon con mayor claridad. Durante la colonoscopia, cualquier abultamiento anormal en el colon y el recto puede extirparse, incluso tumores en las partes superiores del colon que no pueden alcanzarse con la sigmoidoscopia. Es necesaria una limpieza completa de todo el colon antes de esta prueba. La mayoría de las personas reciben algun tipo de sedante durante esta prueba.

  Los estudios indican que la colonoscopia reduce la mortalidad por cáncer colorrectal cerca de 60 a 70%. Están en curso estudios clínicos adicionales para evaluar mejor qué tan eficaces son los métodos de detección que usan la colonoscopia (10). Expertos recomiendan la colonoscopia cada 10 años para personas con un riesgo promedio con tal de que los resultados sean negativos.

• Colonoscopia virtual. Este método de detección, también llamado colonografía por tomografía computarizada [TC]), usa un equipo especial de rayos X (un escáner de TC) para producir imágenes del colon y del recto desde afuera del cuerpo. Una computadora ensambla luego esas imágenes en imágenes detalladas que pueden mostrar pólipos y otras anomalías. La colonoscopia virtual es menos invasiva que la colonoscopia regular y no requiere sedantes. Como con la colonoscopia regular, es necesaria una completa limpieza del colon antes de esta prueba, y aire (o dióxido de carbono) se bombea en el colon para expandirlo para ver mejor el revestimiento del colon. La exactitud de la colonoscopia virtual es semejante a la de la colonoscopia regular y tiene un riesgo menor de complicaciones. Sin embargo, si se encuentran pólipos u otros tumores anormales durante una colonoscopia virtual, ordinariamente se hace una colonoscopia regular para extirparlos.

  Todavía no se sabe si la colonoscopia virtual puede ayudar a reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, y Medicare y la mayoría de las compañías de seguro no pagan en la actualidad por los costos de este procedimiento. Hay estudios en curso para comparar la colonoscopia virtual con otros métodos de exámenes selectivos de detección.

• Otros métodos. Existen otras pruebas para detectar el cáncer colorrectal, aunque estos no se recomiendan en general.
  

• Enema de bario de doble contraste. Esta prueba, también llamada DCBE, es otro método para visualizar el colon desde el exterior del cuerpo. En el enema de bario de doble contraste, se toman imágenes de rayos X de todo el colon y del recto después de que la persona recibe un enema con una solución de bario. El bario ayuda a delinear el colon y el recto en las imágenes. El enema de bario de doble contraste se usa muy rara vez porque es menos sensible que la colonoscopia para detectar cánceres y pólipos pequeños. Sin embargo, puede usarse en personas que no pueden tener una colonoscopia regular —por ejemplo, porque tienen un riesgo especial de complicaciones.

  Prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol en una sola muestra de materia fecal realizada en el consultorio médico. Los médicos algunas veces llevan a cabo una prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol en una sola muestra de materia fecal recolectada durante un examen digital del recto que se hace como parte de un examen físico de rutina. Sin embargo, este método no ha mostrado ser una forma efectiva como examen de detección de cáncer colorrectal (11).

Se deberá hablar con su proveedor de cuidados para la salud acerca de cuándo empezar a hacerse exámenes de detección de cáncer colorrectal; de cuáles pruebas hacerse; de las ventajas y desventajas de cada prueba; de la frecuencia con la que deberá hacerse exámenes selectivos de detección y de cuándo dejar de hacerse esos exámenes.

La decisión sobre cuáles pruebas se deberán hacer tiene en consideración varios factores, incluso:

• La edad de la persona, el historial médico, los antecedentes familiares y su salud en general
• Los daños posibles de la prueba
• La preparación requerida para la prueba
• Si es necesaria la sedación para la prueba
• Los cuidados de seguimiento necesarios después de la prueba
• La conveniencia de la prueba
• El costo de la prueba y la disponibilidad de cobertura del seguro

Todas las pruebas de exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal tienen ventajas y desventajas:

Prueba de sangre oculta en la materia fecal (con guayacol o prueba inmunoquímica fecal)

Ventajas:

• No es necesaria la limpieza del colon.
• No son necesarias restricciones en la dieta antes de la prueba inmunoquímica
• Las muestras pueden recogerse en casa.
• El costo es bajo en comparación con otras pruebas que se usan como exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal.
• No hay riesgo de dañar el revestimiento del colon.
• No son necesarios los sedantes.

Desventajas:

• La prueba no detecta algunos pólipos y cánceres.
• Posibilidad de resultados positivos falsos (es decir, la prueba sugiere que hay una anomalía cuando en realidad no es así).
• Pueden ser necesarias algunas restricciones en la dieta antes de una prueba de sangre oculta en materia fecal con guayacol.
• Pueden ser necesarios procedimientos adicionales, como una colonoscopia, si el resultado de la prueba indica que hay sangre en la materia fecal.

Prueba de ADN en materia fecal  (ADN-FIT)

Ventajas:

• No es necesaria la limpieza del colon
• No son necesarias restricciones en la dieta antes de la prueba
• Las muestras pueden recogerse en casa
• No hay riesgo de dañar el revestimiento del colon
• No son necesarios los sedantes

Desventajas:

• El costo puede ser más alto que el de gFOBT o FIT
• La sensibilidad de la prueba es baja para adenomas.
• Posibilidad de resultados positivos falsos de la prueba (es decir, la prueba puede sugerir que hay alguna anomalía cuando en realidad no la hay).
• Procedimientos adicionales, como una colonoscopia, pueden ser necesarios si el resultado de la prueba es positivo de sangre o de ADN anormal.

Sigmoidoscopia

Ventajas:

• Para la mayoría de las personas, la molestia es mínima, y las complicaciones son raras.
• El médico puede efectuar una biopsia o una polipectomía (extirpación de un pólipo o de un adenoma) durante la prueba, si es necesario.
• Es necesario hacer una limpieza menos extensa del colon para esta prueba que para una colonoscopia.
• Con frecuencia no son necesarios los sedantes.

Desventajas:

• No se verán los abultamientos o tumores en la parte superior del colon porque la prueba permite al médico ver solo el recto y la parte inferior del colon. 
• La limpieza del intestino es necesaria antes de esta prueba.
• Cambios de medicamentos y de dieta pueden ser necesarios antes de la prueba.
• Hay un riesgo muy pequeño de sangrado o de rotura o de perforación del revestimiento del colon.
• Pueden ser necesarios procedimientos adicionales, como una colonoscopia, si la prueba encuentra alguna anomalía.
• La disponibilidad de la sigmoidoscopia ha disminuido considerablemente en los Estados Unidos en los últimos años (12).

Colonoscopia regular

Ventajas:

• Esta es una de las pruebas más sensibles de las que se dispone actualmente.
• Permite al médico ver el recto y todo el colon.
• El médico puede efectuar una biopsia o una polipectomía durante la prueba si es necesario.

Desventajas:

• Aun cuando esta prueba es altamente sensible, sin embargo, puede no detectar todos los pólipos pequeños, o todas las lesiones planas o aplanadas (no polipoides) o todos los cánceres.
• Una limpieza completa del colon es necesaria antes de esta prueba.
• Algunos cambios de dieta son necesarios antes de la prueba, y puede ser necesario ajustar los medicamentos.
• Casi siempre se usa alguna forma de sedación. Como resultado de esto, la persona necesita tener alguien que le acompañe al procedimiento y le lleve a casa después, y es posible que no pueda trabajar el día del procedimiento.
• Hay un pequeño riesgo de sangrado o de rasgado o de perforación del revestimiento del colon; este riesgo aumenta con la edad, con la presencia de otros problemas de salud y cuando se extirpan los pólipos.

Colonoscopia virtual

Ventajas:

• Con este procedimiento que no es invasivo de ninguna manera hay poco riesgo de dañar el revestimiento del colon.
• No son necesarios los sedantes.

Desventajas:

• Es necesaria una limpieza completa del colon antes de la prueba.
• Puede no detectar pólipos pequeños.
• Pueden ser necesarios procedimientos adicionales, como una colonoscopia, si la prueba encuentra alguna anomalía.
• El paciente está expuesto a pequeñas cantidades de radiación ionizante.
• No la cubren todos los planes de seguros médicos o Medicare.
• Puede descubrir, sin que sea la intención, resultados médicos afuera del colon que puedan desencadenar procedimientos o seguimiento innecesarios.

La Ley de Cuidados de Salud al Alcance requiere la cobertura de los exámenes selectivos de detección del cáncer colorrectal por los planes de salud que comenzaron el 23 de septiembre de 2010 o después. (Para los planes de salud que empezaron antes del 23 de septiembre de 2010, las regulaciones sobre la cobertura de seguro están incluidas en las leyes estatales, las cuales varían, y en otras leyes federales). Se deberá revisar con el proveedor de seguro médico para determinar la cobertura personal de exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal. Medicare cubre varias pruebas de exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal para sus beneficiarios. Información específica acerca de los beneficios de Medicare para los exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal está disponible en el sitio web de Medicare.

Si una prueba de detección encuentra una anomalía, se pueden recomendar pruebas adicionales. Estas pruebas pueden incluir rayos X del tubo gastrointestinal, una sigmoidoscopia o, con más frecuencia, una colonoscopia, si esta no se ha realizado ya. Si se encuentra un pólipo o un tumor durante una sigmoidoscopia, se puede efectuar una biopsia o una polipectomía durante la prueba, y se puede recomendar una colonoscopia. Si se encuentra un pólipo o un tumor durante una colonoscopia regular, se puede efectuar una biopsia o una polipectomía durante la prueba para determinar si hay cáncer presente. Si se detecta un pólipo o un tumor durante una colonoscopia virtual, se puede recomendar a la persona que se haga una colonoscopia regular.

Células y ADN pueden desprenderse de los pólipos y tumores colorrectales y entrar en el torrente sanguíneo así como en la materia fecal (13). Los investigadores están estudiando si la presencia de un gen alterado llamado SEPT9 en la sangre puede usarse como examen de detección del cáncer colorrectal en estadio temprano y de adenomas avanzados (14). En estudios clínicos, una prueba de marcadores biológicos que detecta el ADN del gen alterado SEPT9 en la sangre no fue menos sensible que la prueba inmunoquímica fecal, pero sí fue menos específica (15). En abril de 2016, la FDA aprobó esta como la primera prueba que se basa en análisis de sangre para detectar cáncer colorrectal según sus características de prueba. Todavía no hay evidencia de que esta prueba pueda reducir las muertes por cáncer colorrectal.

Se están estudiando y perfeccionando nuevos métodos para visualizar el colon que eviten la necesidad de hacer una limpieza total del colon, la cual se requiere actualmente para la colonoscopia virtual. Un método es el "rotulado de la materia fecal" con una sustancia de contraste que se ingiere durante varios días antes del procedimiento. Esta técnica permite que la materia fecal en el colon se pueda distinguir del tejido del colon (16); un programa informático puede usarse para eliminar electrónicamente la materia fecal rotulada de las imágenes (17).

La información acerca de los estudios clínicos en curso que estudian los métodos de exámenes selectivos de detección de cáncer colorrectal puede encontrarse en el banco de información de estudios clínicos del NCI. Usted puede también ponerse en contacto con el Servicio de Información sobre el Cáncer del NCI en el teléfono 1–800–422–6237 (1–800–4–CANCER) para asistencia en la búsqueda del banco de datos de estudios clínicos o para otras necesidades de información de cáncer.