Los pacientes de cáncer tal vez continúen usando la telemedicina incluso después de la pandemia
, por el Equipo del NCI
Las citas con los proveedores de atención de la salud por teléfono y videollamada, que se conocen como telemedicina, aumentaron muchísimo durante la pandemia de la COVID-19.
Después de que a su hija Eva de 7 años se le diagnosticó un tumor de Wilms avanzado en 2020, Chris y Alicia LaBonne pidieron una segunda opinión sobre el tratamiento de Eva a médicos del Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram (VICC) en Nashville. Pero en vez de conducir dos horas y media desde su casa en Chattanooga hasta Nashville para una consulta, la familia LaBonne participó en una videollamada con un oncólogo pediatra del VICC.
“Cuando tu hija tiene cáncer, cosas insignificantes como quedarse un día más en casa en vez de ir al hospital de nuevo, valen mucho”, comentó Alicia. Tener una consulta virtual “facilitó mucho el proceso para toda la familia”.
Durante la videollamada, el oncólogo del VICC examinó la historia clínica de Eva y les dio información sobre el tipo específico del tumor y les explicó las opciones de tratamiento para darle el mejor resultado posible. La familia LaBonne logró hacer todo esto con una computadora portátil desde la cocina de su casa.
Chris solo tuvo que ausentarse 30 minutos de su teletrabajo en vez de un día entero para ir a Nashville. Esa consulta de telemedicina fue tan buena que Chris y Alicia decidieron trasladar la atención de Eva al VICC.
Después, la familia se reunió con un cirujano pediatra para que les explicara el plan de cirugía de Eva, y con un radioncólogo para coordinar su programa de radiación. Esas consultas también se realizaron por telemedicina. En diciembre de 2020, Eva comenzó sus tratamientos en persona en el VICC.
“Si fuera posible recibir la quimioterapia por telemedicina, lo hubiéramos hecho”, bromeó Alicia. Para julio de 2021, una prueba por imágenes mostró que el cáncer de Eva había desaparecido.
Para familias como la de los LaBonne, la opción de tener consultas virtuales con los proveedores de atención de la salud está cambiando su experiencia sobre el tratamiento del cáncer. Aunque no puede sustituir del todo la atención en persona, la telemedicina ofrece a los pacientes comodidad, ahorro de tiempo y dinero, flexibilidad de horarios, acceso a especialistas que se encuentran lejos, y lo que muchos pacientes y médicos describen como beneficios intangibles, por ejemplo, una menor exposición a los microbios.
La oncología no es el único ejemplo del aumento en el uso de la telemedicina. Desde la atención primaria hasta la cardiología, a medida que aumentó el uso de la telemedicina durante la pandemia de la COVID-19, también subió la demanda de más acceso a esta forma virtual de atención de la salud.
Sin embargo, los expertos advierten que se sabe muy poco sobre el uso de la telemedicina en el tratamiento del cáncer para que se ofrezca de forma equitativa. Afirman que se necesitan estudios para que la telemedicina logre pasar de ser una solución temporal durante la pandemia a una parte permanente e integral de la atención del cáncer que esté al alcance de todos los que la necesiten.
Las consultas virtuales para la atención del cáncer se ponen de moda
La telemedicina, a veces también llamada telesalud, es atención de la salud que médicos y otros profesionales de atención médica ofrecen a distancia por medios electrónicos. Las consultas de telemedicina suelen realizarse por teléfono o videollamada y también pueden incluir el intercambio de correos electrónicos y mensajes de texto entre el paciente y sus proveedores.
En algunos casos, la telemedicina se complementa con la vigilancia a distancia de los pacientes, al recoger datos sobre sus síntomas con dispositivos electrónicos que se llevan puestos (como un reloj) para registrar la actividad de la persona.
La creación de la telemedicina, como se usa hoy en día, tiene su origen en la década de los 60, cuando la NASA diseñó una tecnología para vigilar la salud de los astronautas mientras se encontraban en el espacio. Aunque, a la larga, la telemedicina se abrió paso en la práctica clínica habitual, la pandemia de la COVID-19 hizo que su aceptación se generalizara en casi todos los aspectos de la atención del paciente.
El doctor Kevin M. Curtis, director médico del Centro de Telemedicina en Dartmouth-Hitchcock Health, indicó que antes de la pandemia, este centro médico académico tenía en promedio ocho consultas ambulatorias por telemedicina programadas al día. Cuando la pandemia llegó a su primer punto máximo en abril de 2020, el número de consultas por telemedicina aumentó a más de 2600 en un solo día.
Aunque, al principio, la aceptación de la telemedicina en el Centro Oncológico Norris Cotton de Dartmouth-Hitchcock fue más lenta que en otras especialidades, ha ido aumentando de forma constante, comentó la doctora en Ciencias Anna Tosteson, de Norris Cotton, quien estudia los patrones del uso de la telemedicina en el centro oncológico, junto con el doctor Curtis.
“Nuestra experiencia durante la pandemia destacó el potencial de la telemedicina para mejorar el acceso oportuno a la atención médica”, señaló la doctora Tosteson.
“Desde hace poco, cerca del 12 % de las consultas ambulatorias de oncología se realizan por telemedicina”, explicó el doctor Curtis, en comparación con 0 % antes de la pandemia. Añadió que, parte del retraso en el uso de la telemedicina en el centro oncológico fue por las limitaciones de la plataforma, las cuales mejoraron desde entonces.
En otros centros oncológicos designados por el NCI, también aumentó el uso de la telemedicina durante la pandemia. En agosto de 2020, el 40 % de las consultas de los pacientes en el Centro Oncológico Mays de la Universidad de Texas en San Antonio se realizaban por telemedicina. En el Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel de Jefferson Health en Filadelfia, se atendieron casi 7000 pacientes por telemedicina entre marzo y julio de 2020, en comparación con casi 150 pacientes durante el mismo período en 2019.
El aumento de la telemedicina se vio favorecido en parte por las medidas políticas temporales que relajaron algunas de las restricciones sobre la telemedicina durante la emergencia de salud pública, como las que impiden que los proveedores de atención de la salud presten atención a distancia de un estado del país a otro.
Muchos estados también eliminaron requisitos de licencia para que los médicos den servicios por telemedicina. Ahora, el Congreso está formulando una ley para que algunos de estos cambios sean permanentes. La Ley de Ampliación de la Telemedicina, por ejemplo, pretende eliminar las restricciones geográficas para que los beneficiarios de Medicare tengan acceso a la telemedicina sin importar dónde vivan.
El doctor Curtis explicó que será importante ver en qué terminan algunas de estas leyes, así como las políticas de rembolso de los seguros y a la concesión de licencias, porque esas variables pueden influir en la disposición de los hospitales y los consultorios para invertir a largo plazo en la telemedicina. Indicó que, mientras tanto, es importante que la comunidad de atención de la salud siga acumulando pruebas que demuestren que la telemedicina es valiosa tanto para los pacientes como para los médicos.
La telemedicina ofrece un grado alto de satisfacción
Mientras estos proyectos de ley avanzan por el complicado proceso legislativo, muchas personas con cáncer comunican un grado alto de satisfacción con sus consultas por telemedicina. Según los datos disponibles, este servicio es muy valioso en ciertas áreas, como el asesoramiento genético del cáncer.
Un oncólogo del VICC guía por telemedicina el tratamiento de Larry Starling para el cáncer de mama masculino en un hospital local. Al contrario de la percepción de que los pacientes se pueden sentir desconectados de sus proveedores de atención de la salud en un entorno virtual, Starling indicó que sus consultas por telemedicina se sintieron más personales que las presenciales.
Comentó que, “en el consultorio, el médico está pensando en el siguiente paciente”. “Mientras que, en la consulta por telemedicina, sientes que solo estás tú y el médico, y que tienes toda su atención”.
Después de su diagnóstico de cáncer de mama masculino, Larry Starling se reunió a menudo con su oncólogo por telemedicina.
Starling mencionó que el oncólogo de VICC comparte su pantalla de forma virtual para que ambos puedan ver sus exploraciones por imágenes al mismo tiempo. Explicó que, “la tecnología está tan avanzada, que casi te sientes como si estuvieras en el consultorio con él”. “El tener la consulta por telemedicina no afectó la relación con mi médico”.
En general, los médicos comunicaron un grado alto de satisfacción con la telemedicina. En una encuesta de casi 200 oncólogos que se realizó en la primavera de 2020, la mayoría estuvieron satisfechos con la telemedicina y deseaban seguir usándola. De hecho, casi el 60 % de los encuestados creían que las consultas por videollamada son suficiente para controlar la mayoría de los aspectos de la atención al paciente, incluso la explicación de los planes de tratamiento y de los resultados de las pruebas de laboratorio.
Sin embargo, la mayoría consideró que las consultas en persona eran preferibles para fomentar “una conexión fuerte entre el médico y el paciente”. Además, consideraban que ciertos tipos de conversaciones, como las del final de la vida o de los nuevos diagnósticos, se trataban mejor en persona.
“Hay algunas cosas que no podemos hacer por telemedicina”, explicó la doctora Debra L. Friedman, directora asociada de Ciencias Comunitarias y Desenlaces de Salud en el VICC, que no participó en la encuesta. “No hay manera de hacer una mamografía. No hay forma de hacer una colonoscopia. No hay manera de hacer una tomografía computarizada de dosis baja para un examen de detección de cáncer de pulmón”.
Desigualdades en salud
En medio de la creciente demanda de telemedicina, a los expertos les preocupa que algunas de las poblaciones que más se podrían beneficiar de la telemedicina, incluso los adultos mayores y quienes viven en zonas rurales, se queden atrás. Otras incluyen a personas de grupos de bajos ingresos y de minorías raciales o étnicas, y aquellas que no hablan inglés.
“La telemedicina tiene el potencial de abordar las desigualdades en salud. Dado que las poblaciones marginadas enfrentan de forma desproporcionada problemas como barreras del transporte, tiempo perdido del trabajo y necesidades concurrentes de prestación de cuidados, la telemedicina puede aliviar muchos de esos problemas y necesidades”, comentó la doctora Urmimala Sarkar, directora asociada del Centro de Poblaciones Vulnerables de la Universidad de California en San Francisco.
Sin embargo, algunos obstáculos impiden que la telemedicina sea una posibilidad realista para muchas personas, añadió la doctora Sarkar. Los problemas como la falta de Internet de alta velocidad, las barreras del idioma y la falta de comodidad con la tecnología utilizada para realizar las consultas por telemedicina, pueden ser insuperables para muchos pacientes.
Señaló que, “lo que vemos es que hay una diferencia entre ese potencial teórico para disminuir las desigualdades y la forma en que la telemedicina funciona en la realidad”.
“Me preocupa que, en lugar de abordar la desigualdad, estemos creando una”, comentó la doctora Friedman. “Lo que descubrimos fue que, los pacientes con más probabilidades de usar la telemedicina eran los que recibían más servicios. No fueron las minorías étnicas y raciales, ni los pacientes de bajo nivel socioeconómico. Ellos enfrentaban dificultades con la telemedicina”.
Los investigadores del Centro Oncológico de la Universidad de Kansas analizaron los datos del seguro médico de Medicare de 16 000 personas con diagnóstico reciente de cáncer para identificar los patrones de uso de la telemedicina.
Descubrieron que casi el 70 % de los pacientes con un nivel socioeconómico más alto tuvieron una consulta de telemedicina dentro de 30 días desde su diagnóstico de cáncer, en comparación con menos de la mitad de los pacientes de grupos socioeconómicos más bajos. Los pacientes de los grupos socioeconómicos más altos siguieron teniendo tasas altas de uso de telemedicina en los meses posteriores, mientras que las tasas en los grupos socioeconómicos más bajos continuaron bajas.
El doctor y máster en Salud Pública Matthew B. Mackwood, de Dartmouth-Hitchcock Health, que estudia los factores que influyen en el uso de la telemedicina en las poblaciones rurales, señaló que “usar un teléfono es mucho más accesible en general para las personas” que las consultas por telemedicina mediante videollamada.
Con la disminución de la pandemia, se ha propuesto disminuir o restringir la cobertura del seguro médico para las consultas por telemedicina mediante llamadas telefónicas. El doctor Mackwood explicó que, si se hacen esos cambios, se podrían agravar algunas de las desigualdades existentes en la atención del cáncer.
Indicó que, “en nuestro centro oncológico, cerca del 80 % al 90 % de las consultas por telemedicina se hacen por teléfono y no por videollamada”.
La doctora Friedman y sus colegas realizan un estudio clínico llamado ENCORE. Este estudio determinará si el apoyar a los médicos y a los pacientes de los hospitales rurales compartiendo experiencias y cuidados de apoyo de oncólogos del VICC por telemedicina mejorará la atención del cáncer.
Explicó que, los médicos usan una variedad de sistemas de videoconferencia, como Zoom, Webex y plataformas integradas en las historias clínicas electrónicas de los pacientes, y que la combinación de plataformas puede ser confusa para las personas que están menos cómodas con la tecnología.
“Lo que hacemos en el estudio ENCORE es recoger datos sobre lo que funciona y lo que no”, comentó la doctora Friedman. “Creo que debemos tener plataformas más sencillas. Y considero que siempre necesitaremos algún tipo de apoyo humano”.
De la telemedicina a la teleinvestigación
En los estudios clínicos del cáncer, también ha sido necesario implementar adaptaciones a las restricciones impuestas por la pandemia.
Por ejemplo, algunos aspectos de los estudios clínicos se realizan ahora de forma virtual, sobre todo para los estudios que se centran en la prevención del cáncer y la supervivencia al cáncer, explicó la doctora y máster en Salud Pública Ann Geiger, del Programa Comunitario de Investigación Oncológica (NCORP) del NCI.
Dar a los pacientes información sobre un estudio clínico para que decidan si desean participar es probablemente una de las cosas más fáciles de hacer de forma virtual, comentó la doctora Geiger. Otras actividades de los estudios clínicos que se pasaron a un entorno virtual son el llenado de cuestionarios de calidad de vida, las consultas de seguimiento clínico, las consultas de control del dolor y el tratamiento conductual para dejar de fumar.
Una de las preguntas es si la telemedicina agilizará la realización de los estudios clínicos, por ejemplo, al facilitar la inclusión más rápida de pacientes.
“No creo que sepamos aún la respuesta”, comentó la doctora Geiger. “Es una situación muy complicada. Lo que espero es que, si les facilitamos el proceso a los pacientes, por ejemplo, al pedirles que asistan a consulta en persona una vez al mes en vez de cada tres meses, estarán más dispuestos... a participar en un estudio. Pero ya lo veremos”.
El futuro de la telemedicina
Además de las consultas de telemedicina por teléfono y videollamada, otro componente de la telemedicina en el que hay cada vez más interés es la vigilancia a distancia de los síntomas de los pacientes por medio de teléfonos celulares y otros dispositivos.
En un estudio dirigido por investigadores del Instituto Oncológico Huntsman de la Universidad de Utah, los pacientes utilizaron un sistema de vigilancia a distancia para informar con regularidad de cualquier síntoma que tenían en casa, tanto del cáncer como del tratamiento. Los pacientes que informan de los síntomas reciben orientación sobre la mejor forma de controlarlos, incluso el seguimiento directo de cualquier síntoma que les siga molestando.
La vigilancia a distancia ha sido todo un éxito. No solo mejoraron mucho los síntomas de los pacientes, sino que ellos estuvieron mejor preparados para controlarlos por sí mismos en casa, en comparación con los pacientes que no participaron en la vigilancia a distancia.
Los avances futuros en la vigilancia a distancia quizás también ofrezcan otras posibilidades, como la de analizar muestras de sangre en casa, indicó la investigadora principal del estudio, la doctora y enfermera Kathi Mooney. “Eso puede ser muy útil, sobre todo en oncología”.
Las nuevas tecnologías, como la inteligencia artificial y la realidad virtual, también están ayudando a ampliar los límites de la telemedicina. Por ejemplo, en un estudio en curso del NCI, se investiga si la tecnología de realidad virtual aplicada a distancia ayuda a disminuir el estrés y a mejorar el estado de ánimo en adultos que reciben tratamiento para tumores de encéfalo. Los participantes ven escenas relajantes con unos visores de realidad virtual que reciben por correo y llenan un cuestionario sobre sus síntomas.
La función de la telemedicina en la atención del cáncer seguirá evolucionando, comentó la doctora Friedman. Pero los expertos coinciden en que será una combinación de telemedicina y atención en persona.
“La telemedicina llegó para quedarse”, señaló la doctora Friedman. “Solo tenemos que seguir mejorando el acceso y que sea más fácil de usar para las personas”.
Alicia LaBonne agradece que la telemedicina formó parte del proceso de recuperación de su hija. Comentó que “la telemedicina es un recurso muy importante ahora”. “Espero que siga disponible para familias como la nuestra”.