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FDA aprueba apalutamide para algunos hombres con cáncer de próstata

, por Equipo del NCI

El cáncer (color morado), como el cáncer de próstata, a menudo se disemina a los huesos (color naranja) y causa dolor y fracturas óseas.

Crédito: Instituto Nacional del Cáncer

El 14 de febrero, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprobó apalutamide (Erleada) para hombres con cáncer de próstata que no se ha diseminado (no metastático) y es resistente a la terapia con hormonas, conocida también como terapia de privación de andrógenos (ADT).

El estudio en el que se basó la aprobación indicó que el tratamiento con apalutamide redujo el riesgo de metástasis o muerte en más de 70 % en comparación con el placebo.

"Los resultados de este estudio son impresionantes, excedieron nuestras expectativas en muchos sentidos", dijo el investigador principal, doctor Matthew Smith del Centro Oncológico del Hospital General de Massachusetts. El doctor agregó que el tratamiento "será una opción importante" para hombres con cáncer de próstata en estas circunstancias.

"Estamos aprendiendo que al usar más pronto la terapia hormonal en hombres con cáncer de próstata puede demorar la metástasis y, probablemente, aumentar la supervivencia. Pero el balance entre los beneficios y los posibles efectos secundarios debe evaluarse individualmente para cada paciente", dijo el doctor William Dahut, director de la Sección de Investigación Clínica sobre Cáncer de Próstata del Centro de Investigación Oncológica del NCI.

Nueva opción después de la resistencia a la terapia con hormonas

Los hombres con cáncer de próstata que no se ha diseminado podrían ser tratados con ADT. Estos tratamientos bloquean en el cuerpo la producción y el uso de las hormonas sexuales masculinas (conocidas como andrógenos) que fomentan el crecimiento del cáncer de próstata. Pero, con el tiempo, la mayoría de los cánceres de próstata se vuelven resistentes a la castración; esto significa que el tumor comienza a crecer nuevamente a pesar de la privación de andrógenos.

En el pasado, los hombres con cáncer no metastático de próstata resistente a la castración continuaban la ADT y se les observaba atentamente para detectar signos de diseminación; en ese caso, los pacientes podían recibir tratamientos para el cáncer metastático de próstata.

"La prevención de las metástasis representa una importante necesidad médica no satisfecha", dijo el coinvestigador del estudio, doctor Eric Small, de la Universidad de California en San Francisco, en el Simposio de 2018 sobre Cánceres Genitourinarios.

En un estudio anterior en fase 2 financiado por el NCI, el doctor Smith y sus colegas hallaron que apalutamide tenía un efecto anticanceroso en contra del cáncer de próstata resistente a la castración. Apalutamide previene que se unan los andrógenos a los receptores de andrógenos en las células y que se desencadene el crecimiento celular.

En el estudio en fase 3 (denominado SPARTAN) que llevó a la aprobación de la FDA, los hombres con cáncer de próstata resistente a la castración (y sin enfermedad metastática detectable mediante pruebas regulares de imágenes) fueron asignados al azar para recibir apalutamide o un placebo, además de la ADT en curso. Todos los participantes presentaban un riesgo alto de metástasis teniendo en cuenta la rapidez del aumento en la concentración del antígeno prostático específico (APE). El estudio fue patrocinado por Janssen Pharmaceutical Companies, el fabricante de apalutamide.

La mediana del tiempo entre el inicio del tratamiento hasta que los tumores se diseminaron o hasta la muerte del paciente (supervivencia sin metástasis), fue 16 meses en el grupo que recibió el placebo y 40 meses en el grupo que recibió apalutamide. Los hombres tratados con apalutamide perduraron también durante más tiempo sin que empeoraran los síntomas o avanzara el cáncer. Incluso en los casos en que el cáncer avanzó con apalutamide y los pacientes pasaron a recibir otro tratamiento, estos hombres tuvieron más tiempo hasta el avance con el tratamiento subsecuente que los hombres del grupo que recibió el placebo.

La mediana del tiempo durante el cual los pacientes estuvieron vivos después del inicio del tratamiento (supervivencia general) fue 39 meses para quienes recibieron el placebo; para quienes recibieron apalutamide, la mediana no se había alcanzado en el momento del análisis del estudio. Un análisis preliminar permite suponer que apalutamide podría reducir el riesgo de muerte por cáncer de próstata, pero es necesario realizar un seguimiento más prolongado de los pacientes antes de que los investigadores puedan confirmar esta conclusión.

En el grupo de apalutamide, más pacientes presentaron adelgazamiento, fatiga, erupción cutánea, caídas y fracturas óseas, que en el grupo del placebo. En el grupo de apalutamide, aproximadamente 11 % de los pacientes dejaron el tratamiento debido a los efectos secundarios, en comparación con 7 % en el grupo del placebo. Se asociaron efectos secundarios graves con la muerte de 1 sujeto en el grupo del placebo y de 10 sujetos en el grupo de apalutamide.

Los investigadores no encontraron diferencias entre los grupos con respecto a las puntuaciones de calidad de vida notificadas por los participantes, y las puntuaciones no empeoraron durante el tratamiento.

Apalutamide es el primer fármaco que recibe la aprobación de la FDA basada en el aumento de la supervivencia sin metástasis. Tradicionalmente, la mayoría de las aprobaciones se basan en el aumento de la supervivencia sin avance o de la supervivencia general.

"Este nuevo precedente en las aprobaciones de la FDA podría permitir que los fármacos lleguen a la clínica con mayor rapidez", explicó el doctor Dahut.

Otra opción posible para el cáncer de próstata

Los resultados de un estudio clínico diferente que también se notificaron en el Simposio de 2018 sobre Cánceres Genitourinarios indicaron que pronto podría haber otra posible opción de tratamiento para hombres con cáncer no metastático de próstata resistente a la castración.

El estudio PROSPER indicó que enzalutamide (Xtandi), una terapia hormonal que contrarresta también la resistencia a la castración, redujo el riesgo de metástasis o muerte en 71 % en comparación con el placebo. En comparación con el placebo, enzalutamide demoró la mediana del tiempo transcurrido antes de que los sujetos del estudio necesitaran un tratamiento diferente porque el cáncer había empeorado (18 meses frente a 40 meses). Al momento de realizarse el análisis, no se había hecho seguimiento suficiente de los pacientes para que los investigadores pudiesen determinar la mediana de supervivencia general.

Enzalutamide causó efectos secundarios en un mayor porcentaje de pacientes que el placebo (87 % frente a 77 %). Los efectos secundarios graves más comunes de enzalutamide fueron presión arterial alta, fatiga y sangre en la orina. Luego de completarse el tratamiento del estudio, 32 pacientes que recibieron enzalutamide murieron por causas desconocidas, en comparación con 4 de los pacientes que recibieron el placebo.

Enzalutamide está aprobado por la FDA para tratar cáncer metastático de próstata resistente a la castración, pero en la actualidad no tiene la aprobación para tratar a hombres con cáncer no metastático de próstata resistente a la castración.

Si tomamos en cuenta los resultados de los estudios SPARTAN y PROSPER, es evidente que "si estas terapias hormonales más intensas se usan antes, se puede prevenir, sin ninguna duda, la formación de metástasis", dijo el doctor Dahut.

"Pero tratar a pacientes asintomáticos conlleva cierta responsabilidad de probar que los beneficios superan claramente los riesgos", señaló el doctor Philip Kantoff, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering, en una discusión sobre los dos estudios en el simposio.

No está claro si la supervivencia más larga sin metástasis se traduce en beneficios para estos hombres como menos síntomas o un aumento de la supervivencia general, explicó el doctor Kantoff. Aunque parecería que tanto apalutamide como enzalutamide pueden prolongar en última instancia la supervivencia general, aún no contamos con suficientes datos para saberlo con seguridad. "Para mí, el beneficio clínico aún no está totalmente determinado en ambos estudios", concluyó el doctor.

Nuevas técnicas de imágenes podrían cambiar los diagnósticos

Aunque apalutamide (y, potencialmente, enzalutamide) brinda a los hombres con enfermedad no metastática resistente a la castración una nueva opción de tratamiento, esta población de pacientes quizá disminuya en el futuro, señaló el doctor Dahut. Eso es porque las técnicas tradicionales con imágenes como la exploración por TAC quizá no puedan detectar tumores metastáticos muy pequeños, explicó el doctor. Pero una técnica que se está utilizando en estudios de investigación, llamada exploración molecular por imágenes, puede captar tumores más pequeños. Si las pruebas moleculares por imágenes se convierten en parte de la atención clínica, más hombres con cáncer de próstata podrían ser clasificados como pacientes con enfermedad metastática.

El doctor Dahut especuló que "es muy probable que apalutamide produzca efectos" en hombres con cáncer metastático de próstata resistente a la castración. El doctor Smith puntualizó que ya se están llevando a cabo estudios para evaluar apalutamide en este tipo de pacientes.

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