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Continúa en aumento el uso de la vigilancia activa para el cáncer de próstata de riesgo bajo

, por el Equipo del NCI

Hasta hace unos 10 años, la mayoría de los hombres que tenían un diagnóstico de cáncer de próstata con riesgo bajo de morir por la enfermedad recibían tratamiento inmediato con cirugía o radioterapia. Aunque ambos tratamientos se consideran curas para el cáncer de próstata de riesgo bajo, a veces causan efectos secundarios graves y de por vida, incluso problemas urinarios y disfunción eréctil.

Sin embargo, en un estudio reciente se confirman los resultados de estudios anteriores que indicaron que los hombres cada vez más eligen no recibir tratamiento inmediato. En vez de tratamiento inmediato, colaboran con los médicos en la vigilancia activa, que es un proceso de controles cuidadosos, y esperan hasta que haya signos de progresión del cáncer para iniciar el tratamiento.

En el estudio, que incluyeron datos de 240 consultorios urológicos de todo el país, se descubrió que alrededor del 60 % de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo bajo en los Estados Unidos se controlan con vigilancia activa. De hecho, las tasas de vigilancia activa aumentaron a más del doble entre 2014 y 2021, el período que se incluyó en el estudio.

El resultado es alentador y muestra que el uso de la vigilancia activa “va por buen camino”, comentó el investigador principal del estudio, el doctor Matt Cooperberg, de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), que presentó los resultados el 15 de mayo de 2022 en el congreso anual de la Asociación Americana de Urología (AUA). “Pero aún no está en el nivel necesario”.

En particular, el doctor Cooperberg señaló algo preocupante: en algunos consultorios urológicos solo hay un porcentaje pequeño de los pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo en vigilancia activa. En algunos consultorios, los urólogos no tenían ni un solo paciente con enfermedad de riesgo bajo en vigilancia activa.

Estos resultados contradicen las recomendaciones de los grupos médicos destacados que afirman que la vigilancia activa es el método de preferencia para los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo bajo.

“Esos [médicos] perjudican a sus pacientes”, comentó el doctor Howard Parnes, jefe del Grupo de Investigación del Cáncer de Próstata y Urológico de la División de Prevención del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que no participó en el estudio. “Si un paciente cumple los criterios de enfermedad de riesgo bajo, la conversación se debe centrar en la vigilancia activa”.

Volver a considerar el tratamiento inmediato

La mayoría de los cánceres de próstata que se diagnostican mediante la detección sistemática con la prueba del antígeno prostático específico (PSA) son de riesgo bajo. El uso extendido de la prueba del PSA en los Estados Unidos comenzó a principios de los años noventa. En general, eso significa que los tumores son pequeños, solo están en la próstata y no se consideran de crecimiento rápido, según el puntaje de Gleason, un sistema de clasificación de grado de la enfermedad.

Pero durante los años noventa y parte de la década de 2010, muchos hombres con diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo bajo se trataron de inmediato con cirugía o radioterapia.

¿Qué es el cáncer de próstata de riesgo bajo?

De acuerdo con las pautas más recientes de la Asociación Americana de Urología (AUA) y la Red Nacional Oncológica Integral (NCCN), los cánceres de próstata de riesgo bajo tienen estas características:

  • Concentración del PSA menor de 10
  • Grupo de grado 1 de Gleason (puntaje de Gleason de 3 + 3
  • Estadio clínico de T1‒T2a

Para obtener más información, consulte esta sección sobre la prueba del PSA, los grupos de grado de Gleason y la estadificación clínica.

(La NCCN también tiene una categoría de riesgo "muy bajo", para la que también se recomienda la vigilancia activa).

Pero incluso cuando se comenzó a generalizar la detección sistemática con la prueba del PSA, surgieron dudas sobre si estos cánceres “detectados con la prueba” eran peligrosos. En los estudios posteriores, continuaron estas preocupaciones, y se concluyó que era probable que muchos de estos cánceres nunca crecerían hasta el punto de causar síntomas ni llegarían a ser potencialmente mortales.

Otra alternativa al tratamiento inmediato es la “espera cautelosa”, que es solo esperar a que aparezcan síntomas antes de hacer más pruebas o dar tratamiento.

Pero como el cáncer de próstata suele ser mortal una vez que se disemina fuera de la próstata, no se usa mucho la espera cautelosa en hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo.

Los protocolos de vigilancia activa se propusieron por primera vez a mediados de la década de los noventa, y se estudiaron y aplicaron de distintas formas desde entonces. Solo fue hace poco que las organizaciones médicas destacadas consideraron que los datos sobre la seguridad de la vigilancia activa eran lo suficientemente sólidos para recomendarla como el método de preferencia para los hombres con enfermedad de riesgo bajo.

¿Cómo se realiza la vigilancia activa?

Aunque el protocolo varía, las recomendaciones para la vigilancia activa suelen requerir pruebas del PSA y biopsias de próstata habituales para comprobar cualquier indicio de que el cáncer está creciendo.

Por ejemplo, los pacientes del Montefiore Health System en la Ciudad de Nueva York se hacen una prueba del PSA cada 3 a 6 meses, al menos para comenzar, y una biopsia guiada con imágenes por resonancia magnética (IRM) 1 año después del diagnóstico, comentó la doctora Kara Watts, uróloga del hospital especializada en el tratamiento de cáncer de próstata que no participó en el estudio.

Después de las pruebas del PSA y la biopsia inicial, la frecuencia de estas depende en gran parte de la situación del paciente, explicó la doctora Watts.

Agregó que, “tenemos un protocolo flexible, sobre todo para las personas en ambos extremos del espectro [de edad]”. Indicó que en un hombre de entre 70 y 80 años con una esperanza de vida de 5 a 10 años (según otros problemas de salud y factores), las pruebas del PSA o las biopsias adicionales se podrían hacer cada varios años o solo si tiene síntomas. En cambio, un hombre de 50 años que está sano seguiría haciéndose las pruebas del PSA y las biopsias guiadas por IRM según un calendario parecido al del protocolo inicial.

En el Centro Clínico de los NIH, donde el doctor Parnes atiende a los pacientes, además de las pruebas del PSA de rutina, las biopsias guiadas por IRM forman parte del protocolo de vigilancia y sirven para decidir si se debe usar la vigilancia activa.

“Se demostró que las biopsias guiadas por IRM mejoran la detección del cáncer de próstata de grado intermedio y alto, pero no son necesarias para la vigilancia activa del cáncer de próstata de riesgo bajo”, explicó el doctor Parnes. Añadió que, “en muchos estudios donde se usan las biopsias guiadas por ecografía estándar, se demostró que a largo plazo la vigilancia activa en hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo es segura”.

Los médicos también empezaron a usar pruebas genéticas y moleculares como parte del protocolo de vigilancia y para decidir si recomiendan la vigilancia activa. En el NCI, por ejemplo, a los hombres con antecedentes familiares de cáncer o que reciben un diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo intermedio, se les recomienda hacerse pruebas para detectar mutaciones en el gen BRCA2 o en otros genes que participan en la reparación de ADN dañado, añadió el doctor Parnes.

Por último, cualquiera sea el médico o el hospital que ofrezca tratamiento al paciente, si los resultados de la biopsia indican que el grado de cáncer avanzó, se suele recomendar a los hombres que reciban tratamiento inmediato. Varía mucho el número de hombres en vigilancia activa que tarde o temprano reciben tratamiento con cirugía o radioterapia. En un estudio de observación grande y reciente que incluyó a más de 8000 hombres, un poco menos de la mitad de los que estaban en vigilancia activa recibieron un plan de tratamiento definitivo dentro de los 5 años.

Más vigilancia activa, pero no suficiente

Para realizar el estudio, el doctor Cooperberg y sus colegas examinaron los datos de todos los hombres con un diagnóstico reciente de cáncer de próstata en el Registro de Calidad de la AUA. En este registro, se recopilan datos en directo de más de 240 consultorios de urología y de más de 2100 urólogos participantes en los Estados Unidos.

De los más de 84 000 pacientes incluidos en el estudio, el 20,3 % recibió un diagnóstico de enfermedad de riesgo bajo. El número de hombres con diagnóstico de enfermedad de riesgo bajo disminuyó durante el período del estudio, de casi el 24,6 % en 2014 al 14,0 % en 2019. Ese resultado coincide con los de otros estudios recientes que indican una disminución en los diagnósticos de riesgo bajo, que los investigadores atribuyen a que menos hombres se hacen el examen de detección con la prueba del PSA.

Pero incluso con menos diagnósticos de enfermedad de riesgo bajo, hay más hombres con enfermedad de riesgo bajo que eligen la vigilancia activa, informó el doctor Cooperberg. En 2014, el 26,5 % de los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo eligió la vigilancia activa. A finales de 2021, ese porcentaje aumentó al 59,6 %.

Las tasas de vigilancia activa también aumentaron en los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo intermedio, que se considera que tiene una probabilidad un poco mayor que el cáncer de próstata de riesgo bajo de avanzar hasta el punto de ser mortal.

El doctor Cooperberg señaló que este aumento constante es una buena noticia. Pero también destacó la variación “relativamente extrema” en el uso de la vigilancia activa en todo el país. Comentó que, los investigadores descubrieron que las tasas de vigilancia activa para los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo “varían del 7 % a casi el 80 %” entre los consultorios de urología. “Y, según el médico al que se le pregunte, incluso dentro de un mismo grupo de consultorios, las tasas varían entre el 0 % y el 100 %”.

Esta variación en el uso de la vigilancia activa es alarmante, señaló el doctor Parnes. Es probable que refleje, al menos en cierta medida, los patrones de atención establecidos de algunos urólogos. “En el caso de algunos médicos, sospecho que lo que piensan es: 'Yo trato el cáncer, y esto es cáncer. No voy a tener esta conversación [sobre la vigilancia activa]’”, comentó.

La doctora Watts estuvo de acuerdo. Indicó que, es probable que algunos médicos “ni siquiera hablen [de la vigilancia activa], o que la presenten de una forma que influya [en los pacientes] para que elijan un tratamiento definitivo”.

Excepciones y barreras para la vigilancia activa

En su programa de la UCSF, el doctor Cooperberg comentó que a cerca del 95 % de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata de riesgo bajo se los pone en vigilancia activa. Reconoció que, como centro académico que comenzó a aplicar y estudiar la vigilancia activa a mediados de la década de los noventa, es probable que esta cifra sea más alta de lo que es normal en los Estados Unidos.

Señaló que, por el momento, un “objetivo razonable” es alrededor del 80 %. Esta cifra coincide con las tasas máximas de países como Suecia y de otros sistemas de atención médica grandes e integrados de Europa, donde la vigilancia activa es una práctica estándar desde hace mucho.

La conclusión, según el doctor Cooperberg, es que aunque la gran mayoría de los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo deberían recibir la vigilancia activa, “siempre habrá excepciones”.

Esas excepciones, por ejemplo, incluyen a los hombres con muchos antecedentes familiares de cáncer de próstata o que tienen síntomas urológicos de la enfermedad que se alivian con el tratamiento inmediato.

También hay otras consideraciones además de los factores clínicos o biológicos. En el caso de los pacientes que viven en zonas rurales o no tienen transporte fiable, cualquier cosa que requiera ir al hospital o el consultorio médico con regularidad durante mucho tiempo, podría hacer que algunos hombres elijan el tratamiento inmediato, aclaró la doctora Watts.

Además, señaló que, a veces es difícil explicar la justificación médica para la vigilancia activa. Comentó que, en la mente de algunos pacientes, elegir la vigilancia activa significa “no aprovechar la oportunidad para curar”.

“La palabra ‘cáncer’ asusta a muchas personas”, agregó la doctora Watts. Y en este caso, “gran parte del arte de la medicina consiste en poder explicar... por qué la vigilancia activa es adecuada”.

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