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Nueva información sobre los trasplantes de hígado para las personas con cáncer de hígado

, por el Equipo del NCI

Illustración de un hígado con 3 tumores, cada tumor mide menos de 5 cm.

Según los criterios de Milán, para recibir un trasplante de hígado, una persona con cáncer de hígado solo puede tener un tumor de hígado que mide menos de 5 cm de diámetro o entre 2 y 3 tumores que miden menos de 3 cm en el momento del diagnóstico.

Fuente: Cancer Research UK. CC BY-SA 4.0.

Para algunas personas con carcinoma hepatocelular (CHC), el tipo más común de cáncer de hígado, un trasplante de hígado es la única esperanza de cura. Pero se dispone de muy pocos órganos donados para trasplantes. Así que, cuando se dona un hígado, los médicos y los expertos en salud pública deben decidir quién tiene la mayor probabilidad de beneficiarse.

Según los investigadores de un nuevo estudio, se obtuvieron los datos probatorios más sólidos hasta la fecha en apoyo de las pautas estadounidenses para decidir qué pacientes de cáncer de hígado cumplen los requisitos para recibir un trasplante de hígado. Las pautas estadounidenses superan los criterios más estrictos y consolidados para un trasplante, que se centran sobre todo en la extensión del cáncer en el hígado (el tamaño y el número de tumores) en el momento en que la persona recibe el diagnóstico. 

Según las pautas, si los tratamientos achican los tumores de un paciente para que se ajusten a estos criterios (conocidos como los "criterios de Milán"), esa persona también podría recibir un trasplante.

En el estudio, el 52 % de las personas con CHC cuyos tumores se achicaron lo suficiente después del tratamiento para cumplir los criterios de Milán para un trasplante de hígado seguían vivas 10 años después de recibir un hígado donado. En comparación, la supervivencia de las personas con CHC cuya enfermedad cumplía los criterios de Milán desde el momento del diagnóstico fue un poco mejor: alrededor del 61 % seguían vivas 10 años después del trasplante de hígado, informaron los investigadores el 20 de julio en la revista JAMA Surgery.

El tratamiento del cáncer de hígado para disminuir el tamaño y el número de tumores antes de la cirugía se conoce como descenso de estadio del tumor.

Los nuevos hallazgos “ofrecen datos sólidos para examinar la práctica” de dar trasplantes de hígado a las personas con CHC cuyo estadio se disminuyó para cumplir los criterios de Milán, escribió el doctor Yuman Fong, cirujano de trasplantes del Centro Médico de City of Hope, en un editorial que acompañó los resultados del estudio

Varios expertos en cáncer de hígado comentaron que esto es importante porque, hasta ahora, los datos probatorios que respaldan estas pautas son limitados y las pautas no se adoptaron en todo el mundo.

Una tasa de supervivencia a 10 años de más del 50 % “se considera un gran porcentaje de cura para el cáncer de hígado”, señaló la doctora Laura Kulik, del Hospital Northwestern Memorial en Chicago, que no participó en el nuevo estudio.

“Siempre nos pone nerviosos el riesgo de que el tumor vuelva después del trasplante en estos pacientes [tratados para bajar el estadio]”, indicó la doctora Kulik, especialista en enfermedades de hígado que ayuda a evaluar y a tratar a los pacientes antes y después de un trasplante. “En este estudio se demuestra que no estamos desperdiciando los órganos donados ni quitándoselos a otras personas” con más probabilidades de beneficiarse.

El estudio, que incluyó a más de 2600 pacientes, “es muy sólido porque tiene un tiempo de seguimiento muy largo y [en este se examinó a] un número muy grande de personas”, comentó el doctor Tim Greten, jefe de la sección de neoplasias malignas gastrointestinales del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI, que tampoco participó en el estudio.

Consideración de los criterios de selección para un trasplante de hígado

La incidencia del CHC, que es la tercera causa principal de muerte por cáncer en el mundo, aumentó en los Estados Unidos y en otros países, lo que subió la demanda de trasplantes. La mayoría de los hígados trasplantados son de donantes de órganos que recién fallecieron.

Otros posibles receptores de un trasplante de hígado son las personas con enfermedades hepáticas graves que no son cáncer, como la hepatitis B y C. Por desgracia, las personas aptas para recibir un trasplante de hígado compiten por un número limitado de órganos donados, explicó el doctor Greten.

Durante más de dos décadas, las decisiones sobre los pacientes de CHC que cumplen los requisitos para un trasplante de hígado se basaron en un estudio pequeño hecho en Italia en 1996. Con ese estudio, se demostró que las personas con tumores de hígado pequeños pero inoperables tuvieron tan buenos resultados después de un trasplante de hígado como las personas con enfermedades hepáticas que no eran cáncer, señaló la doctora Parissa Tabrizian, cirujana de la Escuela Icahn de Medicina en Mount Sinai (ISMMS) e investigadora principal del nuevo estudio. 

Con el estudio de 1996, que se hizo en un solo hospital de Milán, se iniciaron los trasplantes de hígado para las personas con CHC que no se diseminó fuera del hígado y “tuvo un gran efecto en la supervivencia de los pacientes de cáncer de hígado”, comentó la doctora Tabrizian. Hizo posible que la comunidad de trasplantes estableciera una serie de criterios sencillos para seleccionar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de un trasplante. 

Según los criterios de Milán, quienes reciben un trasplante deben tener un solo tumor de CHC que mida menos de 5 cm (cerca de 2 pulgadas) de diámetro o entre 2 y 3 tumores que midan menos de 3 cm en el momento del diagnóstico.

Tener menos tumores que son más pequeños indica que es menos probable que el cáncer haya invadido los vasos sanguíneos del hígado y, por lo tanto, es menos probable que se haya diseminado fuera del hígado y que recidive (vuelva) después de un trasplante, explicó la doctora Kulik. Indicó que, “la recidiva es la causa principal de muerte después de un trasplante”.

Sin embargo, la doctora Tabrizian comentó que, “los criterios de Milán suelen ser objeto de crítica por ser demasiado restrictivos”.

El doctor Greten comentó que, por este motivo, algunos expertos se preguntaban si las personas cuyos tumores descendían de estadio para cumplir los criterios de Milán tendrían tan buenos resultados de un trasplante como las personas que cumplían esos criterios desde el principio.

A partir de estudios anteriores más pequeños y con plazos de seguimiento más cortos, algunas pautas, incluso las de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD), ahora recomiendan que se considere dar un trasplante de hígado a los pacientes cuando sea posible disminuir el estadio del cáncer para cumplir los criterios de Milán. Pero señalan que los datos probatorios de los estudios iniciales no son sólidos.

Supervivencia a 10 años de las personas que reciben un trasplante

Para buscar más datos probatorios sobre los resultados a largo plazo en los pacientes cuyos tumores se trataron para descender el estadio antes del trasplante, la doctora Tabrizian y sus colegas analizaron los datos de 2645 adultos con CHC que recibieron trasplantes de hígado en cinco centros de trasplante en los Estados Unidos entre 2001 y 2015.

De esos pacientes, 2122 (80 %) cumplían los criterios de Milán en el momento del diagnóstico y los siguieron cumpliendo hasta el momento del trasplante (grupo de los criterios de Milán) y 341 (13 %) tenían CHC que se trató para disminuir el estadio y cumplir los criterios de Milán (grupo de descenso de estadio) en el momento del trasplante.

Los 182 pacientes restantes (7 %) tenían CHC que no era posible cambiar de estadio o que había empeorado y ya no cumplía los criterios de Milán, pero que al final recibieron un trasplante (grupo fuera de los criterios de Milán).

Grupo de pacientes (número) Supervivencia general a 5 años después del trasplante Tasa de supervivencia a 10 años después del trasplante Recidiva del carcinoma hepatocelular (CHC) a 10 años después del trasplante
Con los criterios de Milán (2,122) 74 % 62 % 13 %
Con descenso de estadio (341) 68 % 52 % 21 %
Fuera de los criterios de Milán (182) 53 % 43 % 41 %

Más personas del grupo de criterios de Milán seguían vivas 5 y 10 años después del trasplante que las personas del grupo con descenso de estadio (véase el cuadro). Las tasas de supervivencia después del trasplante de las personas del grupo fuera de los criterios de Milán fueron estadísticamente similares a las del grupo con descenso de estadio. Sin embargo, las probabilidades de que el cáncer volviera después del trasplante fueron mucho mayores.

El equipo del estudio escribió que, aunque las personas del grupo de descenso de estadio tenían tasas de supervivencia más bajas y tasas de recidiva más altas que las del grupo de criterios de Milán después del trasplante, “de todos modos obtuvieron resultados significativos a largo plazo después del descenso de estadio satisfactorio”.

“Estos pacientes no se habrían considerado para recibir un tratamiento curativo y no hubieran vivido tanto tiempo” con opciones de tratamiento distintas al trasplante, comentó la doctora Tabrizian.

Por otro lado, indicó que, los pacientes cuyos tumores que no descienden de estadio tal vez no se deberían considerar para trasplante.

“Cada vez queda más claro que no es solo el tamaño y el número de tumores lo que importa para pronosticar la evolución de los pacientes”, agregó la doctora Tabrizian.

Por ejemplo, explicó que poder achicar los tumores para cumplir los criterios de Milán se considera una indicación de que el cáncer es menos maligno (agresivo) que los tumores que no responden bien al tratamiento.

El equipo de la doctora Tabrizian también identificó varios factores en los pacientes, como tener más de tres tumores de hígado en el momento del diagnóstico, que se relacionaban con la probabilidad de que el cáncer no respondiera bien a los tratamientos para descender el estadio. El equipo del estudio escribió que estos factores “ayudarían en la toma de decisiones y en la evaluación de riesgos y beneficios”.

El equipo también descubrió que los pacientes que recibieron un trasplante de hígado de un donante vivo (que es una opción para algunas personas) tuvieron resultados similares a los de los pacientes que recibieron un hígado de un donante fallecido.

En un trasplante de donante vivo, se extirpa una sección del hígado de una persona viva y sana y se usa para reemplazar el hígado enfermo del paciente. Este método es posible porque el hígado vuelve a crecer rápido tanto en el donante como en el receptor. Pero la operación es un poco arriesgada para el donante.

Las donaciones de órganos ofrecen a los pacientes de cáncer de hígado una nueva oportunidad de vida

En su editorial, el doctor Fong escribió que los resultados del nuevo estudio ofrecen datos que serán un mejor fundamento para tomar decisiones sobre la asignación de órganos a personas con CHC y otras enfermedades del hígado.

Además, escribió que, para las personas con tumores de CHC que al principio no cumplen los criterios de Milán, crear una serie de pruebas de marcadores tumorales adicionales, como la alfafetoproteína y otros, quizás serviría para pronosticar qué pacientes obtendrían mejores resultados con un trasplante y “ayudaría a optimizar el uso de los órganos”.

“Aún se necesitan estudios más sólidos para que esta política de descenso de estadio sea aceptable en todo el mundo”, indicó la doctora Tabrizian. “Espero que sigamos obteniendo excelentes resultados [para estos pacientes] y que esto se convierta en el estándar de atención” mundial.

“Y a medida que entendamos mejor las características biológicas de los tumores y de esta enfermedad, esperamos seguir ampliando los criterios que se deben cumplir para recibir un trasplante y aumentar las tasas de curación”, añadió. 

Aunque la escasez de órganos de donantes sanos continúa siendo un reto, la doctora espera que al aumentar la concientización sobre el tema y las donaciones de órganos sea posible resolver este problema.

Por último, la doctora Kulik comentó que el estudio destaca la importancia de que las personas con cáncer de hígado reciban atención de expertos en el tratamiento de esta enfermedad y en trasplantes para aumentar las probabilidades de recibir un trasplante que podría salvarles la vida. Agregó que ahora es más fácil, con el aumento en el uso de la telemedicina y las videoconsultas.

Además, comentó que, “vemos una gran diferencia en las personas después de que reciben un trasplante y tienen una nueva oportunidad de vida”.

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