Se aprueba nueva opción de inmunoterapia para cáncer de cuello uterino y linfoma poco frecuente

14 de septiembre de 2018 por Equipo del NCI

Células de cáncer metastático de cuello uterino.

Crédito: Instituto Nacional del Cáncer

En junio, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. amplió los usos aprobados del fármaco de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda). Las dos recientes aprobaciones abarcan el uso de pembrolizumab para algunas mujeres con cáncer de cuello uterino y para adultos y niños con linfoma primario del mediastino de células B (LPMCB) resistente al tratamiento o en recaída, un tipo poco común de linfoma maligno no de Hodgkin.

Ambas acciones de la FDA fueron aprobaciones aceleradas, lo cual significa que deben realizarse más estudios para confirmar el beneficio clínico del fármaco en pacientes con estos cánceres.

Pembrolizumab es un tipo de inmunoterapia denominada inhibidor de punto de control inmunitario. Funciona al bloquear la unión de PD-1, una proteína que se expresa en células T citotóxicas, con la proteína PD-L1 que se expresa en algunas células cancerosas; esta interacción ejerce un freno en el sistema inmunitario e impide que las células T ataquen al cáncer.

Primera aprobación de un inhibidor PD-1 para cáncer de cuello uterino

El 12 de junio, la FDA aprobó a pembrolizumab para tratar a mujeres con cáncer de cuello uterino recidivante o que se diseminó (metástasis) a otras partes del cuerpo y empeoró durante la quimioterapia. La decisión de la FDA convierte a pembrolizumab en el primer inhibidor de punto de control inmunitario aprobado para el tratamiento de cáncer de cuello uterino.

De acuerdo con esta aprobación, los tumores de los pacientes deben expresar la proteína PD-L1, lo cual se determinará mediante una prueba de laboratorio aprobada por la FDA. De manera simultánea, la FDA aprobó también la prueba PD-L1 IHC 22C3 pharmDx (producida por Dako North America, Inc.), como prueba diagnóstica acompañante para las mujeres con cáncer de cuello uterino.

La aprobación acelerada se basó en los resultados de una sola cohorte de 98 mujeres con cáncer de cuello uterino que se inscribieron en un estudio clínico en curso en fase 2 sobre pembrolizumab para el tratamiento de varios tipos de cáncer. El estudio, llamado Keynote-158, fue patrocinado por Merck, el fabricante del fármaco.

De las 98 mujeres, 77 presentaban tumores que expresaron la proteína PD-L1. En dos de estas mujeres, los tumores desaparecieron por completo (respuestas completas) y en nueve de los casos los tumores se redujeron en 30 % o más (respuestas parciales); el índice de respuesta general fue 14,3 %. En 10 de las 11 mujeres que respondieron a pembrolizumab, las respuestas duraron 6 meses o más, y después de casi 12 meses de seguimiento, aún no se había alcanzado la mediana de duración de la respuesta. Ninguna de las mujeres con tumores sin PD-L1 respondieron a la administración de pembrolizumab.

Aproximadamente 40 % de las mujeres padecieron efectos secundarios intensos, como anemia (7 %), formación de fístula (4 %), infección (4 %) o hemorragia (4 %) y 8 % de las pacientes tuvieron que dejar el tratamiento debido a los mismos. Los efectos secundarios más comunes incluyen cansancio, dolor, náuseas y vómitos y dificultad para respirar (disnea).

El tratamiento convencional actual para mujeres con cáncer de cuello uterino recidivante o que presenta metástasis después de un tratamiento previo, es la quimioterapia en combinación con bevacizumab (Avastin). La FDA aprobó el esquema de combinación en 2014 basándose en los resultados de un estudio patrocinado de distribución al azar en fase 3, el cual mostró una mejora de 3,7 meses en la mediana de supervivencia general con la adición de bevacizumab a la quimioterapia.

Los estudios clínicos que llevaron a las aprobaciones de bevacizumab y pembrolizumab para el cáncer de cuello uterino en recaída o que se disemina y empeora durante o después de la quimioterapia, tenían diferentes diseños y metas, por lo tanto, "no es posible comparar los dos esquemas en función de los datos disponibles en la actualidad", dijo la doctora Elise Kohn, Directora de Terapéutica de Cánceres Ginecológicos en el Programa de Evaluación de Terapias del Cáncer del NCI.

La doctora dijo que "ahora tenemos dos opciones terapéuticas bien diferentes para estas pacientes… por lo que, las pacientes deberán discutir las ventajas y desventajas de cada esquema con sus médicos antes de decidir el tratamiento a seguir".

La doctora Kohn recalcó que las pacientes y los médicos deben sopesar los riesgos de los efectos secundarios al tomar en cuenta las opciones de tratamiento.

"Si bien los patrones de toxicidad son diferentes, no son insignificantes para ninguna de las dos opciones", explicó la doctora.

Nueva opción de tratamiento para linfoma poco frecuente

El 13 de junio, la FDA aprobó a pembrolizumab para el tratamiento de pacientes adultos y niños con LPMCB resistente a los tratamientos disponibles (enfermedad refractaria) o que ha regresado después de un tratamiento con dos terapias anteriores.

La aprobación acelerada se basó en los resultados de un estudio con un solo grupo en fase 2, multicéntrico, llamado Keynote-170. El estudio, patrocinado por Merck, incluyó a 53 pacientes de 20 a 61 años de edad con LPMCB recidivante o refractario.

Si bien no hubo niños en el estudio, de acuerdo con un comunicado de prensa de Merck, "se extrapoló la eficacia para pacientes menores con LPMCB de los resultados del grupo de adultos con LPMCB", y la seguridad se determinó basándose en "un estudio de 40 pacientes menores con melanoma avanzado, linfoma o tumores sólidos con TD-L1 avanzados, recidivantes o refractarios" que fueron tratados con pembrolizumab.

El índice de respuesta general en el estudio Keynote-170 fue 45 %, 11 % de los pacientes presentaron respuestas completas y 34 % presentaron respuestas parciales. Con un seguimiento promedio de aproximadamente 10 meses, la mediana de duración de la respuesta aún no se había alcanzado.

En esta notificación de aprobación, la FDA declaró que pembrolizumab no debe usarse en pacientes que necesitan cirugía urgente para reducir un tumor debido a que el LPMCB puede estar comprimiendo un vaso sanguíneo mayor u otra estructura crítica dentro del mediastino.

Los efectos secundarios más comunes de pembrolizumab en el estudio Keynote-170 fueron dolor osteomuscular, infección de las vías respiratorias superiores, fiebre, cansancio y disnea. Los efectos secundarios intensos ocurrieron en 26 % de los pacientes, por lo que 15 % interrumpieron la terapia y 8 % abandonaron por completo el tratamiento con pembrolizumab. Veinticinco por ciento de los pacientes tuvieron efectos secundarios que requirieron tratamiento con corticoesteroides.

"Durante el corto tiempo de seguimiento realizado hasta el momento, no han habido signos de aumento de toxicidad en comparación con otros estudios de inhibidores de PD-1", dijo el doctor Mark Roschewski, de la Unidad de Trastornos Malignos Linfoides en el Centro de Investigación Oncológica del NCI. El doctor enfatizó que como "las pacientes con LPMCB con frecuencia son jóvenes y de sexo femenino, será importante realizar un seguimiento más largo para estas pacientes debido a que el riesgo de por vida de padecer enfermedades autoinmunitarias es mucho más alto" que en los pacientes de mayor edad tratados con inhibidores de PD-1. 

Es importante distinguir entre los pacientes con LPMCB refractario después de recibir terapia de primera línea y los que han tenido recaídas o aún padecen la enfermedad refractaria después de dos líneas de terapia previas, dijo el doctor Roschewski. Los pacientes que no se han curado a pesar de haber recibido dos líneas de terapia previa (los pacientes cubiertos por esta aprobación) tienen un pronóstico muy malo. 

"Estos pacientes necesitan mejores terapias", dijo el doctor. "Ahora que tenemos un fármaco aprobado para LPMCB, se abre la posibilidad de realizar estudios de terapias de combinación, por ejemplo pembrolizumab y terapia de células T y CAR".

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