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FDA aprueba la combinación de nivolumab e ipilimumab para cáncer avanzado de riñón

, por Equipo del NCI

TC y TEP con fluorodesoxiglucosa de un paciente con carcinoma metastático de células renales.

Crédito: PLOS One 2016. doi: 10.1371/journal.pone.0153321. CC BY 4.0.

El 16 de abril, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprobó la combinación de los fármacos de inmunoterapia nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) como tratamiento inicial, o de primera línea, para pacientes con cáncer avanzado de riñón con pronóstico intermedio o precario.

Este es el primer esquema de inmunoterapia aprobado por la FDA para el tratamiento inicial de pacientes con cáncer de riñón. Nivolumab fue aprobado previamente para el tratamiento de pacientes con cáncer avanzado de riñón cuya enfermedad haya empeorado después de recibir terapia convencional de primera línea.

La nueva aprobación se basó en los resultados de un estudio clínico internacional en fase 3. En el estudio, las personas con cáncer avanzado de riñón de riesgo intermedio o precario que recibieron la combinación de inmunoterapia vivieron en general durante más tiempo y tuvieron mayor probabilidad de que sus tumores se redujeran, en comparación con quienes fueron tratados con sunitinib (Sutent). Los resultados del estudio, financiado por Bristol-Myers Squibb y Ono Pharmaceutical, se notificaron el 5 de abril en la revista New England Journal of Medicine (NEJM).

Mejores resultados con inmunoterapia

El estudio, denominado CheckMate 214, incluyó a casi 1100 pacientes con carcinoma avanzado de células renales sin tratamiento previo, que es el tipo más común de cáncer de riñón. (En este estudio, el carcinoma avanzado de células renales se definió como cáncer que no responde a una posible cirugía curativa o radioterapia, o que el paciente presente metástasis en otras áreas del organismo.)

Los participantes fueron asignados al azar para recibir nivolumab e ipilimumab, ambos fármacos son inhibidores de puntos de control inmunitario, seguidos de solo nivolumab como terapia de mantenimiento, o sunitinib, un inhibidor de la angiogénesis, que es el tratamiento convencional para los pacientes con cáncer avanzado de riñón. 

La mayoría de los pacientes en cada uno de los grupos de tratamiento padecían una enfermedad de riesgo intermedio o precario. Los oncólogos usaron factores de riesgo bien establecidos para asignar a los pacientes con cáncer avanzado de riñón a uno de tres grupos (riesgo favorable, intermedio y precario). Aproximadamente 75 % de todos los pacientes con cáncer avanzado de riñón presentan una enfermedad de riesgo intermedio o precario.

Después de 18 meses desde el inicio del tratamiento, 75 % de los pacientes tratados con la combinación de inmunoterapia todavía estaban vivos, en comparación con 60 % de los que fueron tratados con sunitinib. Al cabo de una mediana de seguimiento de 25 meses, aún no se había alcanzado la mediana de supervivencia general para los pacientes tratados con la combinación de inmunoterapia. Para los pacientes tratados con sunitinib, la mediana se alcanzó a los 26 meses.

En comparación con los pacientes que recibieron sunitinib, más pacientes asignados al grupo que recibió la combinación de inmunoterapia presentaron una respuesta tumoral objetiva (42 % frente a 27 %), incluidas las respuestas completas (9 % frente a 1 %), lo que significa que el cáncer dejó de ser detectable.

En el estudio, hubo menos pacientes tratados con nivolumab e ipilimumab que presentaron efectos secundarios graves, en comparación con los que recibieron sunitinib (46 % frente a 63 %). No obstante, más pacientes en el grupo de inmunoterapia interrumpieron el tratamiento debido a los efectos secundarios (22 % frente a 12 %). Entre los pacientes que recibieron nivolumab e ipilimumab hubo ocho muertes probablemente relacionadas con el tratamiento, notificaron los investigadores del estudio, y cuatro entre los pacientes tratados con sunitinib.

A pesar de la frecuencia de los efectos secundarios y el mayor porcentaje de pacientes que dejaron el tratamiento, los participantes que recibieron la combinación de inmunoterapia notificaron una mejor calidad de vida durante el estudio.

A los pacientes con enfermedad de riesgo favorable les fue mejor con sunitinib

Las mejoras en la supervivencia y en los índices de respuesta tumoral observadas en los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y precario tratados con la combinación de inmunoterapia, no se observaron en los pacientes con enfermedad de riesgo favorable.

De hecho, entre los pacientes con carcinoma de riesgo favorable, quienes recibieron tratamiento con sunitinib presentaron un índice tasa de respuesta tumoral más alto que los pacientes que recibieron tratamiento con nivolumab e ipilimumab (52 % frente a 29 %) y, también, supervivencia sin avance más prolongada (25,1 meses frente a 15,3 meses), señaló el doctor Brendan D. Curti, del Instituto Oncológico Providence, en Portland, OR, en un editorial adjunto en la revista NEJM.

Los autores del estudio reconocieron los diferentes resultados para pacientes con enfermedad de riesgo favorable, pero dijeron que los resultados deben "interpretarse con precaución debido a la naturaleza exploratoria del análisis, el tamaño pequeño de la muestra de los subgrupos y que los datos de supervivencia son prematuros". Sin embargo, continuaron los autores, los resultados dispares "destacan la necesidad de entender mejor los procesos biológicos subyacentes que causan las respuestas a estos dos tratamientos diferentes".

El doctor Eric Jonasch, un oncólogo urogenital del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, agregó que los hallazgos en los pacientes con riesgo favorable sugieren que sus tumores tendrían una biología diferente que puede definirse por la carencia de células inmunitarias en el microambiente tumoral.

"Pienso que necesitamos llevar a cabo más estudios para entender verdaderamente desde el punto de vista del [microambiente tumoral] cuáles son las diferencias entre los pacientes de riesgo favorable, intermedio y precario", dijo el doctor Jonasch, quien no participó en el estudio.

Más allá del bloqueo del suministro sanguíneo tumoral

Desde 2005, la FDA ha aprobado varios fármacos, como sunitinib, para tratar el cáncer de riñón cuya acción está dirigida a la angiogénesis (crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que nutren a los tumores). A diferencia de los fármacos que combaten la angiogénesis, nivolumab e ipilimumab bloquean las proteínas que impiden o debilitan la respuesta inmunitaria contra los tumores.

La nueva aprobación probablemente cambiará el tratamiento de los pacientes, dijo el doctor Jonasch. Ahora, los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o precario probablemente recibirán nivolumab e ipilimumab como tratamiento inicial, indicó el doctor.

"Creo que ahora el interrogante clave [de la investigación] es identificar la estrategia correcta en cuanto a combinar distintos inhibidores de puntos de control entre sí o con fármacos de acción dirigida como lenvatinib o cabozantinib, y lo que esas estrategias nos proporcionan en términos de respuestas completas y respuestas durables", dijo el doctor Jonasch.

Deben estudiarse los mecanismos biológicos subyacentes causantes de que los tumores respondan y creen resistencia a estas estrategias de tratamiento para que los médicos puedan identificar mejor a las personas que más probablemente se beneficiarán de una estrategia en particular, explicó el doctor.

Los doctores Jonasch y Curti indicaron que el índice de respuesta completa observado con las combinaciones de inmunoterapia cambia las expectativas del tratamiento de los pacientes con carcinoma avanzado de células renales.

"A partir de ahora, el índice de respuesta completa de 9 % probablemente será el nuevo estándar que intentaremos superar a medida que tratamos de mejorar estos resultados", dijo el doctor Jonasch.

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