¿Terapia hormonal para el cáncer de próstata? Una prueba genética tal vez ayude a tomar la decisión
, por el Equipo del NCI
Debido a que calcula el riesgo futuro de diseminación del cáncer de próstata y de muerte por este cáncer, la prueba Decipher podría servir a los pacientes y los médicos para tomar decisiones de tratamiento.
En un estudio grande se confirmó que una prueba genética pronostica de forma correcta la probabilidad de que el cáncer de próstata recidivante se disemine a otras partes del cuerpo (metástasis). Los investigadores concluyeron que la prueba sirve para que las personas con cáncer de próstata y sus médicos elijan el tratamiento más adecuado.
Si la concentración del antígeno prostático específico (PSA) de un hombre comienza a aumentar después de una cirugía para extirpar la próstata completa (prostatectomía radical), eso suele significar que el cáncer volvió. Para el tratamiento estándar del cáncer de próstata que vuelve después de la prostatectomía se usa la radioterapia sola o con terapia hormonal.
Dado que la terapia hormonal causa efectos secundarios molestos (como sofocos, pérdida de energía y pérdida del deseo sexual [libido]) el tratamiento se suele usar solo en pacientes con cáncer de crecimiento rápido que tiene más probabilidad de diseminarse, explicó el investigador principal del estudio, el doctor Felix Feng, de la Universidad de California en San Francisco.
Agregó que, la mayoría de los hombres con cáncer de próstata recidivante “no quieren recibir terapia hormonal a menos que sea indispensable”. Sin embargo, en la actualidad es difícil saber cuáles son los pacientes con cáncer de crecimiento rápido que necesitan la adición de la terapia hormonal.
En el nuevo estudio se encontró que la prueba de biomarcadores genéticos llamada Decipher tal vez permita responder a esa pregunta. Con los datos de un estudio clínico que el NCI financió, los investigadores determinaron que las personas con puntajes más altos en la prueba Decipher tuvieron una probabilidad mayor de que el cáncer se diseminara años después y de que murieran por esta enfermedad. Los resultados, que se publicaron el 11 de febrero en la revista JAMA Oncology, también indicaron que la terapia hormonal ayudó a que las personas con los puntajes más altos vivieran más tiempo, pero que fue mucho menos beneficiosa para quienes tuvieron puntajes más bajos.
Aunque la prueba Decipher se creó hace casi 10 años, los nuevos hallazgos son importantes porque antes no había suficientes datos para recomendar su uso como prueba de rutina en la atención de los pacientes, explicó el doctor y licenciado en Medicina Sean McGuire, en un editorial adjunto.
Necesidad de un biomarcador mejor
En la actualidad, los médicos usan ciertos criterios (como el grado del tumor y la concentración del PSA) para decidir si recomiendan a los pacientes de cáncer de próstata recidivante la terapia hormonal además de la radiación. Sin embargo, los resultados de algunos estudios demostraron que estas características no son muy buenas para identificar a quienes de verdad necesitan el tratamiento combinado.
“Un paciente podría tener un aumento en [la concentración del] PSA y después morir por otra causa” en vez de por cáncer de próstata, explicó el doctor Adam Sowalsky, director de la División de Genética del Cáncer de Próstata del NCI, que no participó en el estudio.
La prueba Decipher se diseñó para satisfacer la necesidad de un biomarcador confiable. Los resultados de estudios retrospectivos en los que se analizaron datos anteriores demostraron que, de hecho, el rendimiento de esta prueba supera a los marcadores estándar (como la concentración del PSA). Mediante la prueba se analiza la actividad de 22 genes en tumores de próstata y se calcula un puntaje de 0 a 1.
En el nuevo estudio, el objetivo del doctor Feng y sus colegas era determinar la eficacia de la prueba en un estudio clínico en el que se hace un seguimiento futuro a los participantes. Usaron la prueba Decipher para analizar el tejido tumoral que se extirpó de 352 pacientes que participaron en un estudio clínico anterior. De esos pacientes, el 89 % eran blancos.
A los participantes del estudio (que presentaron un aumento en la concentración del PSA después de la cirugía) se les asignó al azar para recibir radiación sola o en combinación con bicalutamida (Casodex), un tipo de terapia hormonal. Se siguió el desenlace médico de los participantes por alrededor de 13 años.
La evaluación de la prueba Decipher en el contexto de este estudio anterior permitió que los investigadores determinaran si la prueba podía pronosticar resultados en pacientes que aún no habían recibido tratamiento y si podía pronosticar cuál sería la eficacia de ese tratamiento, explicó el doctor Sowalsky.
Puntajes de la prueba Decipher
Después de tomar en cuenta las diferencias de edad, raza, grupo étnico, tratamientos del cáncer y otros factores de los participantes, los investigadores encontraron que era más probable que el cáncer de próstata se hubiera diseminado en las personas con puntajes más altos de la prueba Decipher que en las personas con puntajes más bajos.
“Lo más extraordinario es que con [la evaluación de] estas muestras se pronosticó la metástasis 10 o más años antes de que se presentara”, comentó el doctor Sowalsky.
El equipo descubrió que los puntajes de la prueba también tenían una relación estrecha con el riesgo de muerte por cáncer de próstata y de muerte por cualquier causa durante el período del estudio.
Además de estudiar los puntajes en una escala continua de 0 a 1, los investigadores también agruparon los puntajes en tres grupos definidos anteriormente: bajo (menos de 0,45), intermedio (de 0,45 a 0,6) y alto (más de 0,6). En general, el 42 % de los hombres tuvo un puntaje bajo, el 38 % tuvo un puntaje intermedio y el 20 % un puntaje alto.
Los investigadores observaron que estos puntajes también tuvieron una relación estrecha con el riesgo de metástasis, la muerte por cáncer de próstata y la supervivencia general. Por ejemplo, hubo metástasis en el 15 % de los hombres con puntajes altos, pero solo en el 6 % de los hombres con puntajes bajos. Y, aunque menos del 1 % de los hombres con puntajes bajos murieron por cáncer de próstata, el 10 % de los hombres con puntajes altos murieron por la enfermedad.
Establecer límites para los puntajes bajos y altos ayuda a los médicos a determinar sin dificultad el tratamiento más adecuado, explicó el doctor Feng.
Aunque el estudio no se diseñó para detectar una relación entre los puntajes de la prueba Decipher y la eficacia de la terapia hormonal, el doctor McGuire señaló que, los resultados indicaron que la terapia hormonal ayudó a prolongar la vida de las personas con puntajes altos e intermedios. La terapia hormonal también ayudó a prolongar la vida de las personas con puntajes bajos, pero la mejora fue mínima en comparación con lo que se observó en las personas con puntajes más altos.
Con la prueba Decipher “se identifica a un subgrupo de pacientes con una enfermedad [un pronóstico] tan favorable que no es necesario añadir la terapia hormonal a la radiación”, explicó el doctor Feng. Varios de los investigadores del estudio trabajaban para Decipher Biosciences, la compañía que produce la prueba Decipher, o recibían comisiones de la empresa.
Uso en la atención médica cotidiana
En las pautas actuales de las organizaciones médicas destacadas (como la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica [ASCO]) no se recomienda el uso de Decipher como prueba de rutina. Sin embargo, los resultados del nuevo estudio deberían motivar a estas organizaciones a reconsiderar tales pautas “fundamentadas en la solidez de los datos”, escribió el doctor McGuire. Agregó que, el uso de la prueba “se debería generalizar” en la atención médica cotidiana.
La pregunta de si se debería agregar la terapia hormonal a la radiación para tratar a pacientes con una concentración del PSA en aumento después de la cirugía “se plantea en mi consultorio todo el tiempo”, comentó el doctor Feng. “Mis pacientes quieren saber si la terapia hormonal tiene buenas probabilidades de beneficiarlos. Las pruebas como esta son importantes porque, si podemos darles más información a los pacientes y a los médicos, podrán tomar mejores decisiones juntos”.
Decipher ya está disponible para los pacientes y el costo lo cubren muchas compañías de seguros, incluso Medicare, indicó el doctor Feng. Además, no hace falta otro procedimiento más si ya se dispone de tejido tumoral de la cirugía de próstata del paciente.
Aún quedan muchas preguntas sobre la forma de usar la prueba Decipher en distintos grupos de pacientes de cáncer de próstata, escribió el doctor McGuire. Hay alrededor de 20 estudios clínicos en curso cuyo objetivo es proporcionar algunas respuestas.
Una de las áreas que necesita estudiarse más a fondo es la eficacia de la prueba en personas que no son de raza blanca, indicó el doctor Feng. Los datos recientes demostraron que las pruebas basadas en características genéticas son menos útiles para personas que no son de raza blanca si en los estudios para crear y validar la prueba no hubo diversidad en los participantes.