Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre los cánceres poco comunes en la niñez

Introducción

El cáncer es poco frecuente en niños y adolescentes, aunque se ha observado un aumento gradual de la incidencia general del cáncer infantil desde 1975.[1] Para los niños y adolescentes con cáncer se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, cirujanos pediatras, radioncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, asistentes sociales y otros, para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. En general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con diagnóstico de cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento actual aceptado como estándar. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

El cáncer infantil es una enfermedad poco frecuente; cada año se diagnostica a cerca de 15 000 personas menores de 20 años en los Estados Unidos.[4] El Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos define una "enfermedad rara" o poco común como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas de modo que, por definición, todos los cánceres infantiles se consideraran enfermedades raras. La designación de tumor infantil raro o poco común no es uniforme entre los grupos internacionales:

  • El Tumori Rari in Eta Pediatrica (TREP) define un tumor infantil raro como el que tiene una incidencia de menos de 2 casos por millón de personas por año y no se incluye en otros ensayos clínicos.[5]
  • El Children's Oncology Group (COG) optó por definir los cánceres infantiles raros según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, que incluye el cáncer de tiroides, el melanoma y los cánceres de piel no melanomas, además de múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, el carcinoma de la corteza suprarrenal, el carcinoma de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, etc.).[6] Estos diagnósticos representan casi 4 % de los cánceres diagnosticados en niños de 0 a 14 años, en comparación con casi 20 % de los cánceres diagnosticados en adolescentes de 15 a 19 años (consultar las Figuras 1 y 2).[7] La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cáncer de tiroides, mientras que los otros tipos de cáncer del subgrupo XI solo representan 1,3 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y 5,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres es un reto muy difícil por la incidencia baja de pacientes con determinado diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la falta de ensayos clínicos para adolescentes con estos tipos de cáncer, como el melanoma.

Ampliar En el gráfico de sectores se muestran las tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad en pacientes de 0-14 años  (SEER 2009-2012).
Figura 1. Tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad (0–14 años) a partir de los datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results desde el 2009 hasta 2012, de acuerdo con la edad, el grupo y el subgrupo del International Classification of Childhood Cancer en el momento del diagnóstico, incluye los síndromes mielodisplásicos y los tumores de SNC o encéfalo benignos del grupo III, en todas las razas y ambos sexos.
Ampliar En el gráfico de sectores se muestran las tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad en pacientes de  15-19 años  (SEER 2009-2012).
Figura 2. Tasas de incidencia de cáncer ajustadas y específicas por edad (15–19 años) a partir de los datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results desde 2009 hasta 2012, de acuerdo con la edad y el grupo y subgrupo de la International Classification of Childhood Cancer en el momento del diagnóstico, incluye los síndromes mielodisplásicos y los tumores de SNC o encéfalo benignos del grupo III en todas las razas y ambos sexos.

El COG y otros grupos internacionales, como la Société Internationale D'Oncologie Pédiatrique (SIOP), impulsaron varias iniciativas para estudiar los cánceres infantiles raros. En 2006 se fundó en Alemania el proyecto de tumores raros del Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH).[8] El Italian cooperative project on rare pediatric tumors (TREP) se inició en el año 2000,[5] y el Polish Pediatric Rare Tumor Study Group comenzó en el año 2002.[9] En Europa, los grupos de estudio de tumores raros de Francia, Alemania, Italia, Polonia y el Reino Unido se unieron para formar el European Cooperative study Group on Pediatric Rare Tumors (EXPeRT), enfocado en la colaboración internacional y el análisis de tumores raros específicos.[10] En el COG, los esfuerzos se concentraron en aumentar las inscripciones al registro del COG (conocido ahora como Childhood Cancer Research Network/Project Every Child) y el banco de tumores raros, así como en concebir ensayos clínicos de un grupo único y promover la cooperación con los grupos cooperativos de ensayos con adultos.[11] Los logros y los retos de esta iniciativa ya se describieron en detalle.[6,12]

Los tumores que se examinan en este sumario son muy diversos; se describen en orden anatómico descendente, desde los tumores poco frecuentes de la cabeza y el cuello hasta los tumores poco frecuentes del tracto urogenital y la piel. Todos estos cánceres son tan infrecuentes que en la mayoría de los hospitales pediátricos solo se atienden pocos casos de algunos tipos histológicos en el transcurso de varios años. La mayoría de los tipos histológicos descritos se presentan con más frecuencia en los adultos. La información acerca de estos tumores también se puede encontrar en fuentes pertinentes de adultos con cáncer.

Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  5. Ferrari A, Bisogno G, De Salvo GL, et al.: The challenge of very rare tumours in childhood: the Italian TREP project. Eur J Cancer 43 (4): 654-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al., eds.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2012. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2015. Also available online. Last accessed July 27, 2017.
  8. Brecht IB, Graf N, Schweinitz D, et al.: Networking for children and adolescents with very rare tumors: foundation of the GPOH Pediatric Rare Tumor Group. Klin Padiatr 221 (3): 181-5, 2009 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  9. Balcerska A, Godziński J, Bień E, et al.: [Rare tumours--are they really rare in the Polish children population?]. Przegl Lek 61 (Suppl 2): 57-61, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Bisogno G, Ferrari A, Bien E, et al.: Rare cancers in children - The EXPeRT Initiative: a report from the European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors. Klin Padiatr 224 (6): 416-20, 2012. [PUBMED Abstract]
  11. Musselman JR, Spector LG, Krailo MD, et al.: The Children's Oncology Group Childhood Cancer Research Network (CCRN): case catchment in the United States. Cancer 120 (19): 3007-15, 2014. [PUBMED Abstract]
  12. Pappo AS, Furman WL, Schultz KA, et al.: Rare Tumors in Children: Progress Through Collaboration. J Clin Oncol 33 (27): 3047-54, 2015. [PUBMED Abstract]

Cánceres de cabeza y cuello

Los sarcomas infantiles se presentan con frecuencia en el área de la cabeza y el cuello, y se describen en otras secciones. Los cánceres poco comunes de cabeza y cuello en la niñez son los siguientes:

A continuación se describen el pronóstico, el diagnóstico y el tratamiento de estos cánceres de cabeza y cuello. Se debe enfatizar que estos cánceres se observan con muy poca frecuencia en pacientes menores de 15 años; la mayoría de los datos probatorios provienen de series de casos pequeñas o cohortes que combinan niños y adultos.

Carcinoma de nasofaringe

Incidencia

El carcinoma de nasofaringe surge en el revestimiento de la cavidad nasal y la faringe; representa alrededor de la tercera parte de todos los cánceres de las vías respiratorias superiores en los niños.[1,2] El carcinoma de nasofaringe es muy infrecuente en niños menores de 10 años, pero su incidencia aumenta a 0,8 casos por millón por año en niños entre 10 y 14 años, y a 1,3 casos por millón por año en adolescentes entre 15 y 19 años.[3-5]

La incidencia del carcinoma de nasofaringe se caracteriza por variaciones raciales y geográficas, con una distribución endémica en grupos étnicos bien definidos, como los habitantes de algunas áreas de África del Norte y en la Cuenca del Mediterráneo, y en particular, en Asia sudoriental. En los Estados Unidos, la incidencia del carcinoma de nasofaringe es más alta en los niños negros y en los adolescentes menores de 20 años.[4]

Factores de riesgo

El carcinoma de nasofaringe tiene una relación estrecha con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB). Además de que se hallan pruebas serológicas de infección en más de 98 % de los pacientes, también se encuentra ADN del VEB como un episoma monoclonal en las células del carcinoma de nasofaringe; además, las células tumorales pueden expresar antígenos del VEB en su superficie.[6] Las concentraciones de ADN del VEB en la circulación y la documentación serológica de la infección por este virus quizás ayuden a establecer el diagnóstico.[7] Hay subtipos específicos del HLA, como el haplotipo HLA A2Bsin2 que se relacionan con un riesgo más alto de carcinoma de nasofaringe.[1]

Características histológicas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce tres subtipos histológicos de carcinoma de nasofaringe:

  • El tipo I es el carcinoma de células escamosas queratinizante.
  • El tipo II es el carcinoma de células escamosas no queratinizante. El tipo II se subdivide en tipo IIa y IIb de acuerdo con la presencia de infiltración linfoide.
  • El tipo III es el carcinoma indiferenciado. El tipo III se subdivide en tipo IIIa y IIIb de acuerdo con la presencia de infiltración linfoide.

Los niños con carcinoma de nasofaringe tienen más probabilidades de presentar enfermedad de tipo II o III según la clasificación de la OMS.[4]

Cuadro clínico inicial

Los signos y síntomas del carcinoma nasofaríngeo son los siguientes:[2,8]

  • Linfadenopatía cervical.
  • Epistaxis.
  • Congestión y obstrucción nasal.
  • Cefalea.
  • Otalgia.
  • Otitis media.

Debido al abundante drenaje linfático de la nasofaringe, la linfadenopatía cervical bilateral con frecuencia es el primer signo de enfermedad. El tumor se disemina localmente a las áreas adyacentes de la orofaringe y es posible que invada la base del cráneo, dando lugar a parálisis de nervios craneales o dificultad para mover la mandíbula (trismo).

Los sitios de metástasis a distancia incluyen los huesos, los pulmones y el hígado.

Evaluación diagnóstica y estadificación

Las pruebas diagnósticas determinarán el grado de extensión del tumor primario y la presencia de metástasis. Para determinar el grado de extensión del tumor primario, un especialista en otorrinolaringología puede observar la nasofaringe usando una endoscopia nasal o imágenes por resonancia magnética de la cabeza y el cuello.

Es posible establecer el diagnóstico con una biopsia del tumor primario o de las adenopatías del cuello. Los carcinomas de nasofaringe se deben diferenciar de todos los tipos de cáncer que se manifiestan con adenopatías y de otros tipos de cáncer del área de la cabeza y el cuello. En consecuencia, se deben considerar enfermedades como el cáncer de tiroides, el rabdomiosarcoma, el linfoma no Hodgkin, el linfoma de Hodgkin y el linfoma de Burkitt, además de afecciones benignas como el angiofibroma nasal (que suele producir epistaxis en varones adolescentes), la linfadenitis infecciosa y la enfermedad de Rosai-Dorfman.

También se deben evaluar el tórax y el abdomen mediante tomografía computarizada y gammagrafía ósea para determinar si hay enfermedad metastásica. Es posible que la tomografía con emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa combinada con TC sea útil para evaluar la probabilidad de lesiones metastásicas.[9]

Estadificación

La estadificación del tumor se realiza con el sistema de clasificación tumor-ganglio-metástasis (TNM) del American Joint Committee on Cancer (AJCC,7th edition).[10]

La mayoría (>90 %) de los niños y adolescentes con carcinoma de nasofaringe presentan al inicio una enfermedad avanzada (estadios III/IV o T3/T4).[11-13] La enfermedad metastásica (estadio IVC) en el momento del diagnóstico es poco común. En un análisis retrospectivo de datos del programa Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) se informó que los pacientes menores de 20 años tenían una incidencia más alta de enfermedad en estadio avanzado que los pacientes mayores.[4]

Pronóstico

La supervivencia general (SG) de los niños y adolescentes con carcinoma de nasofaringe mejoró durante los últimos 40 años; las tasas de supervivencia a 5 años son superiores a 80 % con el tratamiento multimodal de vanguardia.[4,5,8,12-15] Luego de controlar por estadio, los niños con carcinoma nasofaríngeo tienen desenlaces significativamente mejores que los adultos.[4,5] Sin embargo, el uso intensivo de quimioterapia y radioterapia produce morbilidades agudas y a largo plazo importantes, incluso neoplasias posteriores.[4,12,13,15]

Tratamiento

El tratamiento del carcinoma de nasofaringe es multimodal e incluye los siguientes aspectos:

  1. Terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación: las dosis altas de radioterapia sola cumplen con una función en el tratamiento del carcinoma de nasofaringe; sin embargo, tanto en los estudios de niños como de adultos se observó que la terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radiación es la forma más eficaz de tratar un carcinoma de nasofaringe.[12-14,16-19][Grado de comprobación: 2A]
    1. En ensayos clínicos aleatorizados se investigó la función de la quimioterapia para tratar el carcinoma de nasofaringe en adultos. El uso de quimiorradioterapia simultánea se relacionó con un beneficio significativo de supervivencia, incluso mejora del control de la enfermedad locorregional y reducción de las metástasis a distancia.[18,20] El uso de quimioterapia neoadyuvante también condujo a mejores tasas de control local y a distancia; sin embargo, la quimioterapia administrada después de la radiación no parece ofrecer ningún beneficio.[20]
    2. En cuatro estudios de niños, se usó quimioterapia antes de la radiación con diferentes combinaciones de metotrexato, cisplatino, 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina, con interferón β recombinante o sin este.[13,14,21,22][Grado de comprobación: 2A]
      • En los 4 estudios, se notificaron tasas de respuesta de más de 90 % y desenlaces excelentes.
      • La quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-FU (con leucovorina o sin esta), seguida de quimiorradiación con cisplatino como fármaco único produjo tasas de SG a 5 años uniformemente superiores a 80 %.[13,14]
      • En un análisis preliminar del estudio NPC-2003-GPOH, que incluyó 6 meses de terapia de mantenimiento con interferón-β, se notificó un cálculo de SG a 30 meses de 97,1 %.[14]
    3. Si bien el carcinoma de nasofaringe es una neoplasia muy quimiosensible, se necesitan dosis altas de radiación dirigida a la nasofaringe y el cuello (casi 60 Gy) para lograr un control locorregional óptimo.[12-15] La combinación de quimioterapia a base de cisplatino y dosis altas de radioterapia dirigidas a la nasofaringe y el cuello se relacionan con una probabilidad alta de hipoacusia, hipotiroidismo y panhipopituitarismo, trismo, xerostomía, problemas dentales, y sinusitis u otitis crónicas;[12,13,15]; [8][Grado de comprobación: 3iiiA]
    4. En un ensayo aleatorizado prospectivo, se comparó cisplatino y fluorouracilo con cisplatino, fluorouracilo y docetaxel para el tratamiento del carcinoma de nasofaringe en niños y adolescentes.[23][Grado de comprobación: 1iiA] La adición de docetaxel no se vinculó con un desenlace mejor.
    5. Otras combinaciones de fármacos que se han usado en niños con carcinoma de nasofaringe son bleomicina con epirrubicina y cisplatino, y cisplatino con metotrexato y bleomicina.[1]
    6. Otros abordajes evaluados para el tratamiento de los carcinomas de nasofaringe en niños son los siguientes:
      • Incorporación de dosis altas de braquiterapia al abordaje de quimiorradioterapia.[24,25]
      • A partir de datos de estudios con adultos, se incorporaron los taxanos al tratamiento del carcinoma de nasofaringe en niños; en los estudios, se observaron tasas adecuadas de respuesta objetiva y desenlaces favorables con el uso de docetaxel combinado con cisplatino.[26][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  2. Cirugía: la cirugía tiene una función limitada en el manejo del carcinoma nasofaríngeo porque habitualmente se considera que la enfermedad es irresecable debido a la extensa diseminación local.

El uso de linfocitos T citotóxicos específicos para el VEB mostró ser un abordaje muy prometedor, con toxicidad mínima y pruebas de actividad antitumoral importante en pacientes con carcinoma de nasofaringe recidivante o resistente al tratamiento.[27]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de nasofaringe).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • H-25145 (NCT00953420) (Carboplatin, Docetaxel, and Laboratory-Treated T Cells in Treating Patients With Refractory or Relapsed EBV-Positive Nasopharyngeal Cancer): el objetivo de este ensayo es determinar la tasa de respuesta general en pacientes de carcinoma de nasofaringe relacionado con el VEB en estadio avanzado con recaída o resistente al tratamiento, después del tratamiento con docetaxel y carboplatino, seguido de inmunoterapia con linfocitos T citotóxicos específicos contra el VEB. Son aptos para participar en este ensayo los pacientes de 10 años o más.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Estesioneuroblastoma

Incidencia

El estesioneuroblastoma (neuroblastoma olfatorio) es un tumor de células redondas y pequeñas que surge del neuroepitelio nasal y es diferente de los tumores neuroectodérmicos primitivos.[28-31] En los niños, el estesioneuroblastoma es una neoplasia maligna muy infrecuente; se calcula que su incidencia es de 0,1 por 100 000 niños menores de 15 años.[32]

A pesar de su escasa frecuencia, el estesioneuroblastoma es el cáncer más común de la cavidad nasal en pacientes pediátricos y representó 28 % de todos los casos en un estudio del SEER.[33] En una serie con 511 pacientes de la base de datos SEER, hubo un leve predominio masculino; la media de edad en el momento de la presentación inicial fue de 53 años, y solo 8 % de los pacientes eran menores de 25 años.[34] La mayoría de los pacientes eran blancos (81 %) y los sitios tumorales más comunes fueron la cavidad nasal (72 %) y el seno etmoidal (13 %).[34]

Cuadro clínico inicial

En la mayoría de los niños las primeras manifestaciones ocurren durante la segunda década de vida con síntomas como los siguientes:

  • Obstrucción nasal.
  • Epistaxis
  • Hiposmia.
  • Exoftalmía.
  • Masa nasofaríngea, que se puede extender a nivel local hacia las órbitas, los senos paranasales o el lóbulo frontal.

Factores pronósticos

En la revisión de una serie de casos múltiples de pacientes en su mayoría adultos, se indica que es posible que los siguientes factores se correlacionen con un pronóstico adverso:[35-37]

  • Grado histopatológico más alto.
  • Márgenes quirúrgicos afectados.
  • Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales.

Estadificación

Los tumores se estadifican de acuerdo con el sistema de Kadish (consultar el Cuadro 1). En correlación con el estadio de Kadish, el pronóstico oscila entre 90 % (estadio A) y menos de 40 % (estadio D). La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad en estadio localmente avanzado (estadio B y C de Kadish) y casi un tercio de los pacientes presentan tumores en sitios distantes (estadio D de Kadish).[32,33] En informes recientes se indica que las TEP-TC quizás ayuden a estadificar la enfermedad.[38]

Cuadro 1. Sistema de estadificación de Kadish
Estadio Descripción
A Tumor confinado en la cavidad nasal.
B Tumor extendido a los senos paranasales.
C Tumor extendido a los senos paranasales y más allá.
D Presencia de metástasis tumoral.

Tratamiento y desenlace

El uso de terapia multimodal optimiza las probabilidades de supervivencia: se espera que más de 70 % de los niños sobrevivan 5 años o más después del diagnóstico inicial.[32,39,40] En una revisión multinstitucional con 24 pacientes menores de 21 años en el momento del diagnóstico, se encontró una supervivencia sin enfermedad a 5 años y una SG de 73 a 74 %.[41][Grado de comprobación: 3iiiA]

Las opciones de tratamiento según el estadio de Kadish son las siguientes:[42]

  1. Estadio A de Kadish: cirugía sola con márgenes limpios. La radioterapia adyuvante se indica para pacientes con márgenes estrechos afectados o con enfermedad residual.
  2. Estadio B de Kadish: cirugía seguida de radioterapia adyuvante. La función de la quimioterapia adyuvante es controvertida.
  3. Estadio C de Kadish: abordaje neoadyuvante con quimioterapia, radioterapia o quimiorradioterapia simultánea, seguido de cirugía.
  4. Estadio D de Kadish: quimioterapia sistémica y radioterapia paliativa dirigida a sitios locales y metastásicos. Los cuidados paliativos se incorporan en el plan de tratamiento para mejorar la calidad de vida.

Los pilares del tratamiento son la cirugía y la radiación.[43] Las técnicas más nuevas, como la cirugía endoscópica de senos paranasales, quizá produzcan desenlaces en el corto plazo que son similares a los que se obtienen con la resección craneofacial abierta.[34]; [44][Grado de comprobación: 3iiiDii] Es posible que otras técnicas, como la radiocirugía estereotáctica y la terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas) también cumplan una función en el tratamiento de este tumor.[40,45]

Se observan metástasis ganglionares en casi 5 % de los pacientes. La disección rutinaria del cuello y la exploración ganglionar no están indicadas si no hay indicios clínicos o radiológicas de enfermedad.[46] El tratamiento de las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales se consideró en un artículo de revisión.[46]

En los informes se indican resultados prometedores del uso creciente de la resección y la quimioterapia neoadyuvante o adyuvante para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.[28,39,41,47,48]; [49][Grado de comprobación: 3iii] Se han utilizado regímenes de quimioterapia eficaces que incluyen cisplatino y etopósido, con ifosfamida o sin esta;[42,50] vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida con doxorrubicina o sin esta; ifosfamida/etopósido; cisplatino y etopósido o doxorrubicina;[39] vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida;[51] así como irinotecán con docetaxel.[52][Grado de comprobación: 3iiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de tiroides

Incidencia

La incidencia anual de cáncer de tiroides es de 2,0 casos por millón de personas en niños menores de 15 años, lo que representa casi 1,5 % de todos los cánceres en este grupo de edad.[3] La incidencia de cáncer de tiroides es más alta en los niños de 15 a 19 años (17,6 por millón de personas) y representa casi 8 % de los cánceres que se presentan en este grupo de mayor edad.[3,53] La mayoría de los carcinomas de tiroides se presentan en mujeres más que en varones.[54]

En una revisión retrospectiva de la base de datos SEER desde 1973 hasta 2011, se identificaron 2504 casos de carcinoma de tiroides papilar en pacientes de 20 años o menos.[53] La incidencia de carcinoma de tiroides papilar aumentó durante este intervalo en casi 2 % por año. La tendencia a tumores más grandes indica que el examen diagnóstico minucioso no es la única explicación de los resultados observados.[55]

En una actualización de la base de datos de SEER del periodo 2007 a 2012 se identificaron 1723 pacientes pediátricos con cáncer de tiroides.[56] La incidencia promedio ajustada por edad de cáncer de tiroides fue de 0,59 casos por 100 000 pacientes. Cuando se comparó la incidencia entre mujeres y hombres, la proporción de cáncer de tiroides fue de 4,4:1. Las incidencias de los subtipos papilar, variante folicular, folicular y medular difieren en el intervalo de edad pediátrica (consultar la Figura 3).[56]

Ampliar El diagrama muestra la incidencia del carcinoma  de tiroides infantil teniendo en cuenta el subtipo más frecuente por  100 000 como porcentaje de la cohorte total.
Figura 3. Incidencia del carcinoma de tiroides infantil teniendo en cuenta el subtipo más frecuente por 100 000 como porcentaje de la cohorte total. Reproducción autorizada de International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, Volume 89, Sarah Dermody, Andrew Walls, Earl H. Harley Jr., Pediatric thyroid cancer: An update from the SEER database 2007–2012, Pages 121–126, Derechos de autor (2016), con autorización de Elsevier. Percent of Total Cohort: porcentaje de la cohorte total; Papillary: papilar; Papillary Follicular: papilar folicular; Follicular: folicular; Medullary: medular.

Factores de riesgo

Hay una frecuencia excesiva de adenoma y carcinoma de tiroides en los pacientes que previamente recibieron radiación dirigida al cuello.[57,58] En la década posterior al accidente nuclear en Chernobyl, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó 10 veces en comparación con las décadas anteriores y posteriores.[59] En este grupo de pacientes expuestos a dosis baja de radiación, los tumores por lo común exhiben una ganancia de 7q11.[60]

Cuando se presenta en pacientes con síndromes de neoplasia endocrina múltiple, es posible que el cáncer de tiroides se relacione con la formación de otros tipos de tumores malignos. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney).

Características histológicas

Los tumores de tiroides se clasifican como adenomas o carcinomas.[61-63] Los adenomas son nódulos encapsulados benignos bien circunscritos que pueden causar aumento de tamaño de toda la glándula o parte de ella, se extienden a ambos lados del cuello y llegan a ser bastante grandes; algunos tumores segregan hormonas. Es posible que la transformación a un carcinoma maligno comience en algunas células que quizás crezcan y se diseminen a los ganglios linfáticos del cuello o los pulmones. Casi 20 % de los nódulos tiroideos en los niños son malignos.[61,64]

En la categoría general de diagnóstico de carcinoma de tiroides, se incluyen diversos tipos histológicos; el carcinoma papilar y el carcinoma folicular a menudo se citan como carcinomas de tiroides diferenciados:[58]

  • Carcinoma papilar (60–75 %): a menudo, el carcinoma papilar tiene un origen multicéntrico y una tasa muy alta de metástasis a los ganglios linfáticos (70–90 %).[65] Las metástasis a los pulmones se presentan en casi 25 % de los casos. Por lo general, el carcinoma papilar tiene una evolución benigna y una tasa de supervivencia a 10 años de más de 95 %.[66,67] En general, los desenlaces a largo plazo en niños y adolescentes con cáncer de tiroides papilar son excelentes: 2 % de mortalidad por causa específica a los 40 años.[67]
  • Carcinoma folicular (10–20 %): el carcinoma folicular a menudo está encapsulado y tiene una incidencia más alta de metástasis a los huesos y los pulmones.[65] Puede ser esporádico o familiar.[68] Por lo general, el carcinoma folicular tiene una evolución benigna y una tasa de supervivencia a 10 años mayor a 95 %.[66]
  • Carcinoma medular (5–10 %): el carcinoma medular es una forma de carcinoma de tiroides que se origina en las células C parafoliculares secretoras de calcitonina. Por lo general es familiar.[68]
  • Carcinoma anaplásico (<1 %).

Características moleculares y tumorales

En estudios se observaron diferencias sutiles en el perfil genético de los carcinomas de tiroides diferenciados en niños y en el perfil de los tumores de adultos (consultar el Cuadro 2). En un estudio, se notificó una prevalencia más alta de reordenamientos RET/PTC en el carcinoma papilar infantil (45–65 % en niños vs. 3–34 % en adultos).[69] Las mutaciones BRAF V600E se observan en más de 50 % de los adultos con carcinoma papilar de la tiroides;[70] aunque es probable que se presenten con una frecuencia similar en pacientes pediátricos; en los estudios se descubrió una variación amplia en la frecuencia de esta mutación.[69-72] En niños, no se ha definido bien la correlación entre la anomalía genómica y el estadio o pronóstico. Aunque en dos estudios no se logró observar una correlación,[71,72] en un estudio en el que se incluyeron 55 casos de carcinoma de tiroides infantil, se demostró una correlación significativa entre la presencia de una mutación BRAF V600E y el aumento del riesgo de recidiva.[73] El carcinoma de tiroides diferenciado se ha relacionado con mutaciones de línea germinal en DICER1 y se considera parte del síndrome DICER1.[74]

Cuadro 2. Características del carcinoma de tiroides en niños y adolescentes en comparación con adultosa
Característica Niños y adolescentes (%) Adultos (%)
aYamashita et al.,[75] Nikita et al.,[72] y Alzahrani et al.[73]
Reordenamientos génicos:    
RET/PTC 21–87 0–35
NTRK 1 5–11 5–13
AKAP9-BRAF 11 1
PAX8-PPARG Desconocido 0–50
 
Mutaciones puntuales:    
BRAF 0–63 0–43
Familia RAS 0–16 25–69
GNAS 0 11
TP53 0–23 0–20
TERT016
 
Otros:    
Multicéntrico 30–50 40–56
Compromiso de ganglio linfático 30–90 5–55
Diseminación extratiroidea 24–51 16–46
Invasión vascular <31 14–37
Metástasis a distancia 10–20 5–10

Cuadro clínico inicial y desenlace

Los pacientes de cáncer de tiroides por lo general presentan una masa tiroidea con adenopatía cervical indolora o sin ella.[76-78] A partir de los antecedentes médicos y familiares, así como el conjunto de sus manifestaciones, el cáncer de tiroides puede ser parte de un síndrome de predisposición tumoral como la NEM o el síndrome DICER-1.[79]

La edad más joven se relaciona con una presentación clínica más maligna del carcinoma de tiroides diferenciado. Los niños tienen una proporción más alta de compromiso ganglionar (40–90 % en niños vs. 20–50 % en adultos) y metástasis pulmonares (20–30 % en niños vs. 2 % en adultos) que los adultos.[70] Los tumores de mayor tamaño (>1 cm), la diseminación extratiroidea y la enfermedad multifocal se relacionan con aumento del riesgo de metástasis ganglionares.[80] De manera análoga, los niños prepúberes presentan un cuadro clínico inicial más maligno que los adolescentes en etapa puberal; además, los niños tienen un grado más alto de extensión extratiroidea, compromiso de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. Sin embargo, el desenlace es similar entre los grupos de prepúberes y adolescentes.[81]

En el caso del cáncer de tiroides bien diferenciado, se encontró que el sexo masculino, un tamaño grande del tumor y las metástasis a distancia tienen importancia pronóstica de mortalidad temprana; sin embargo, incluso los pacientes del grupo de riesgo más alto con metástasis a distancia tuvieron una supervivencia de 90 %.[82] En un análisis de un registro francés, se observaron desenlaces similares en niños y adultos jóvenes que presentaron carcinoma de tiroides papilar después de recibir radioterapia en comparación con niños y adultos jóvenes con carcinoma de tiroides papilar espontáneo; los pacientes que recibieron antes irradiación tiroidea para una enfermedad benigna padecieron más tumores invasores y compromiso ganglionar.[83]

Evaluación diagnóstica

La evaluación inicial de un niño o adolescente con un nódulo tiroideo incluye los siguientes procedimientos:

  • Ecografía de tiroides.
  • Concentración sérica de la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
  • Concentración de la tiroglobulina sérica.

Las pruebas del funcionamiento de la tiroides suelen dar resultados normales, pero la tiroglobulina quizás esté elevada.

La aspiración con aguja fina como abordaje diagnóstico inicial es sensible y útil. Sin embargo, en casos dudosos se debe considerar realizar una biopsia abierta o una resección.[84-87] Es posible que la biopsia abierta y la resección también se prefieran para los niños pequeños (consultar el Cuadro 3).

Cuadro 3. Carcinomas de tiroides en los niños
Características histológicas Anomalía cromosómica relacionada Cuadro clínico inicial Diagnóstico Tratamiento
FCE = factor de crecimiento epidérmico; 131I = yodo I 131; NEM2 = neoplasia endocrina múltiple de tipo 2; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
Carcinoma de tiroides diferenciado El gen RET/PTC es más común en niños. Las mutaciones BRAF V600E se presentan con similar frecuencia en adultos y niños. Relación con síndromes tumorales hereditarios infrecuentes: poliposis vinculada con APC, síndrome de DICER1, complejo de Carney, síndrome de tumor hamartomatoso PTEN, síndrome de Werner. Masa en la tiroides. Los niños prepúberes presentan más a menudo metástasis ganglionares y pulmonares. Ecografía, TSH, tiroglobulina. Biopsia abierta o con aguja fina. Tiroidectomía total o casi total; 131I; hormona tiroidea. Para la enfermedad metastásica o recidivante, es posible que los inhibidores de tirosina cinasa o de los receptores del FCE sean beneficiosos.
Carcinoma de tiroides medular NEM2 Muy maligno. 50 % con metástasis en el momento de la presentación inicial. En NEM2 familiar, prueba de RET. Intervención quirúrgica radical. Se indica la tiroidectomía profiláctica para los casos familiares.

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular (diferenciado)

Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular (diferenciado) son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Ablación con yodo radiactivo.

Se revisó en detalle el tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado en niños.[64,88] En 2015, la American Thyroid Association (ATA) Task Force on Pediatric Thyroid Cancer publicó directrices para el tratamiento de los nódulos tiroideos y el cáncer de tiroides diferenciado en niños y adolescentes. Estas directrices (que se resumen a continuación) se basan en datos probatorios científicos y opiniones de paneles de expertos con una evaluación cuidadosa del grado de comprobación científica.[64]

  1. Evaluación preoperatoria.[64]
    1. Un ecografista con experiencia deberá obtener una ecografía detallada de todas las regiones del cuello usando una sonda de alta resolución y la técnica de Doppler. Se deberá realizar un examen ecográfico completo antes de la cirugía.
    2. Se debe considerar la adición de imágenes transversales (TC con contraste o resonancia magnética) cuando se sospeche invasión del tracto aerodigestivo. Es importante destacar que, si se utilizan medios de contraste yodados, será necesario demorar la evaluación y el tratamiento con yodo radiactivo durante 2 a 3 meses hasta que la carga total de yodo en el cuerpo disminuya.
    3. Es posible considerar obtener imágenes del tórax (radiografía o TC) para pacientes con enfermedad considerable en los ganglios linfáticos cervicales.
    4. Se obtiene una centellografía nuclear de la tiroides solo si el paciente presenta inhibición de la TSH.
    5. No se recomienda el uso rutinario de una gammagrafía ósea ni de una TEP con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG).
  2. Cirugía.[64]

    Lo ideal sería que la cirugía de tiroides en los niños la lleve a cabo un cirujano que realice 30 o más procedimientos endocrinos cervicales por año en un hospital que cuente con el conjunto completo de atención pediátrica especializada.

    1. Tiroidectomía:

      La tiroidectomía total es la opción de tratamiento recomendada para los pacientes con carcinoma papilar o folicular. La recomendación del panel de expertos de la ATA se basa en datos que demuestran un aumento de incidencia de enfermedad bilateral (30 %) y multifocal (65 %). En pacientes con un tumor unilateral pequeño confinado en la glándula, se puede considerar una tiroidectomía subtotal —se deja en su lugar una pequeña cantidad de tejido tiroideo (<1–2 %) en el punto de entrada del nervio laríngeo recurrente o de las glándulas paratiroides superiores— para disminuir el daño permanente en esas estructuras. La tiroidectomía total también permite mejorar el uso del yodo radiactivo para las pruebas de imágenes y el tratamiento.

    2. Disección central del cuello:
      • Se debe realizar una disección central terapéutica de los ganglios linfáticos cuando hay indicios clínicos de metástasis central o lateral en el cuello. Los tumores de mayor tamaño (>1 cm), la diseminación extratiroidea y la enfermedad multifocal se relacionan con aumento del riesgo de metástasis ganglionares.[80]
      • Se debe considerar una disección profiláctica central del cuello para pacientes sin indicios clínicos de invasión extratiroidea macroscópica o metástasis locorregional de acuerdo con la focalidad del tumor y el tamaño del tumor primario. Para pacientes con enfermedad unifocal, también se puede considerar una disección central ipsilateral del cuello, con disección central contralateral del cuello según los hallazgos intraoperatorios.
    3. Disección lateral del cuello:
      • Se recomienda la confirmación citológica de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos laterales del cuello antes de la cirugía.
      • No se recomienda la disección profiláctica rutinaria lateral de los ganglios linfáticos del cuello.
  3. Clasificación y asignación del riesgo.[64]

    Pese a los datos probatorios limitados para el entorno pediátrico, la ATA Task Force recomienda el uso del sistema de clasificación TNM para asignar a los pacientes a 1 de los 3 grupos de riesgo. (Para obtener más información sobre el sistema TNM, consultar la sección sobre Información sobre los estadios del cáncer de tiroides en el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides). Esta estrategia de clasificación permite definir el riesgo de enfermedad cervical persistente y ayuda a determinar cuáles pacientes se deben someter a estadificación posoperatoria para detectar la presencia de metástasis a distancia.

    1. Riesgo pediátrico bajo de la ATA: enfermedad limitada a la tiroides con enfermedad N0 o NX, o pacientes con N1a diagnosticada de manera fortuita (metástasis microscópica en un número pequeño de ganglios centrales del cuello). Si bien estos pacientes tienen el riesgo más bajo de metástasis a distancia, aún tienen riesgo de enfermedad cervical residual; en particular, si la cirugía inicial no incluyó una disección central del cuello.
    2. Riesgo pediátrico intermedio de la ATA: enfermedad extensa N1a o enfermedad N1b mínima. Si bien estos pacientes tienen un riesgo bajo de metástasis a distancia, tienen un aumento del riesgo de una resección incompleta de ganglios linfáticos y de enfermedad cervical persistente.
    3. Riesgo pediátrico alto de la ATA: enfermedad regional extensa (N1b) o enfermedad localmente invasora (T4), con metástasis a distancia o sin esta. Los pacientes de este grupo tienen el riesgo más alto de resección incompleta, enfermedad persistente y metástasis a distancia.
  4. Estadificación posoperatoria y vigilancia a largo plazo.[64]

    La estadificación inicial se deberá realizar dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía con el propósito de evaluar si hay indicios de enfermedad locorregional persistente e identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la terapia adicional con yodo I 131 (131I). El ATA Pediatric Risk Level (como se definió antes) ayuda a determinar el grado de las pruebas posoperatorias.

    1. Riesgo pediátrico bajo de la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye una evaluación de la tiroglobulina con inhibición de la TSH. No se necesita una gammagrafía diagnóstica con yodo I 123 (123I).
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,5 a 1,0 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada año durante 5 años; las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 2 años y, luego, cada año.
    2. Riesgo pediátrico intermedio de la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,5 a 0,5 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y la gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.
    3. Riesgo pediátrico alto de la ATA:
      • La estadificación posoperatoria inicial incluye evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y una gammagrafía diagnóstica de todo el cuerpo con 123I para estratificación y determinación con 131I posteriores.
      • Se debe procurar obtener concentraciones de 0,1 mUI/l con la inhibición de la TSH.
      • Para los pacientes sin indicios de enfermedad, la vigilancia debe incluir una ecografía a los 6 meses de la cirugía y, luego, cada 6 a 12 meses durante 5 años (después, con menor frecuencia); las concentraciones de tiroglobulina (durante la terapia de reemplazo hormonal) se miden cada 3 a 6 meses durante 3 años y, luego, cada año.
      • Se debe considerar la evaluación de la tiroglobulina con estimulación de la TSH y, posiblemente, una gammagrafía diagnóstica con 123I al cabo de 1 o 2 años en los pacientes tratados con 131I.

    Para los pacientes con anticuerpos contra la tiroglobulina, se debe sopesar demorar la estadificación posoperatoria para dar tiempo a la depuración de anticuerpos, excepto para pacientes con enfermedad T4 o M1.

  5. Ablación con yodo radiactivo.[64]

    La meta del tratamiento con 131I es disminuir el riesgo de recidiva y la mortalidad mediante la eliminación de la enfermedad ávida de yodo.

    1. La ATA Task Force recomienda el uso de 131I para tratar la enfermedad locorregional ávida de yodo que es persistente o la enfermedad ganglionar que no se puede resecar, así como las metástasis distantes que se sabe o presume que están ávidas de yodo. Para los pacientes con enfermedad persistente después de la administración de 131I, se debe individualizar la decisión de continuar el tratamiento con 131I de acuerdo con los datos clínicos y la respuesta previa.
    2. Para facilitar la absorción de 131I por la enfermedad residual ávida de yodo, la concentración de la TSH debe ser superior a 30 mUI/l. Esta concentración se alcanza después de interrumpir la levotiroxina durante 14 días como mínimo. Para pacientes que no logran una respuesta adecuada de la TSH o no toleran un hipotiroidismo grave, se puede usar TSH humana recombinante.
    3. La administración terapéutica de 131I a menudo se basa en una dosificación empírica o una dosimetría de todo el cuerpo. La ATA Task Force no pudo recomendar un abordaje específico porque no hay datos de comparación del tratamiento empírico con el tratamiento guiado por dosimetría. Sin embargo, debido a las diferencias de tamaño corporal y la depuración del yodo en los niños en comparación con los adultos, se recomienda que todas las actividades que involucren el uso de 131I sean calculadas por personas expertas en la dosificación para niños.
    4. Para todos los niños, se recomienda una gammagrafía de todo el cuerpo 4 a 7 días después del tratamiento con 131I. La adición de una TC por emisión de fotón único con una TC convencional integrada (TCEFU-TC) puede ayudar a distinguir la ubicación anatómica de la absorción focal.

      Los efectos tardíos del tratamiento con 131I, que son poco frecuentes, incluyen disfunción de las glándulas salivales, inhibición de la médula ósea, fibrosis pulmonar y segundas neoplasias malignas.[89]

Tratamiento del carcinoma de tiroides papilar y folicular (diferenciado) recidivante

En general, los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado tienen una supervivencia excelente y relativamente pocos efectos secundarios.[90-92] Sin embargo, la recidiva es frecuente (35–45 %) y se observa más a menudo en niños menores de 10 años y aquellos con ganglios linfáticos cervicales palpables en el momento del diagnóstico.[93,94] Es posible prever que incluso en los pacientes con un tumor diseminado a los pulmones no disminuirá la esperanza de vida después de un tratamiento adecuado.[95] Cabe notar que, entre 35 y 45 % de los cánceres de tiroides en los niños y adolescentes expresan el transportador unidireccional de sodio-yodo (un glicoproteína cotransportadora unida a la membrana) que es esencial para la captación de yodo y la síntesis de la hormona tiroidea. Los pacientes con tumores que expresan el transportador unidireccional de sodio-yodo tienen un riesgo más bajo de recidiva.[96]

Por lo habitual, el cáncer de tiroides papilar recidivante reacciona bien al tratamiento de ablación con yodo radiactivo.[97]

Se observó que los ITC, como el sorafenib, inducen respuestas hasta en 15 % de los pacientes adultos con enfermedad metastásica.[98] También se documentó una respuesta al sorafenib en un caso pediátrico.[99]

Los ITC aprobados para el tratamiento de adultos son los siguientes:

  • Sorafenib. El sorafenib es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (RFCEV), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y de la cinasa RAS. En un ensayo aleatorizado de fase III, el sorafenib mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) en comparación con un placebo en pacientes adultos con cáncer de tiroides diferenciado resistente al yodo radiactivo, y localmente avanzado o metastásico.[100] En un informe de caso, el sorafenib produjo una respuesta radiográfica en un paciente de 8 años con carcinoma de tiroides papilar metastásico.[101] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el sorafenib en noviembre de 2013 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado metastásico en estadio tardío.
  • Lenvatinib. El lenvatinib es un inhibidor del RFCEV, el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos, el PDGFR, así como de RET y KIT. En un estudio aleatorizado de fase III de adultos con cáncer de tiroides diferenciado refractario al tratamiento con 131I, el lenvatinib se relacionó con una mejora significativa de la SSP y la tasa de respuesta en comparación con un placebo.[102] La FDA aprobó el lenvatinib en febrero de 2015 para el tratamiento de adultos con carcinoma de tiroides diferenciado progresivo resistente al yodo radiactivo.

Dada la alta incidencia de mutaciones de BRAF en los pacientes de carcinoma de tiroides papilar, se está investigando el uso de inhibidores selectivos de RAF/MEK.[98,103,104]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tratamiento del carcinoma de tiroides medular

Los carcinomas de tiroides medular por lo general se relacionan con el síndrome de NEM2 (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney). Tienen una evolución clínica más maligna; 50 % de los casos presentan metástasis hematógenas en el momento del diagnóstico.[105] Los pacientes de carcinoma de tiroides medular tienen un pronóstico reservado, a menos que sus tumores sean muy pequeños (microcarcinoma definido como diámetro de <1,0 cm), lo que indica un pronóstico bueno.[106] El Instituto Nacional del Cáncer realiza un estudio sobre la evolución natural del cáncer de tiroides medular en niños y adultos jóvenes (NCT01660984). Para los pacientes con mutaciones RET de novo y sin antecedentes familiares, las manifestaciones que no son endocrinas, como la ganglioneuromatosis intestinal, o los estigmas esqueléticos u oculares, quizá faciliten el diagnóstico temprano y conduzcan a desenlaces más favorables. [107]

Las opciones de tratamiento del carcinoma de tiroides medular son las siguientes:

  1. Cirugía: el tratamiento de los niños con carcinoma de tiroides medular es ante todo quirúrgico. En una revisión de 430 pacientes de 0 a 21 años con cáncer de tiroides medular, se notificó que la edad más avanzada (16 a 21 años) en el momento del diagnóstico, un tumor de más de 2 cm de diámetro, márgenes afectados después de una tiroidectomía total y metástasis en los ganglios linfáticos se relacionaron con un pronóstico menos favorable.[108] Esto indica que la disección central de ganglios del cuello y la disección de los ganglios afectados cercanos debería mejorar la tasa de supervivencia a 10 años de estos pacientes.

    La mayoría de los casos de carcinoma de tiroides medular se presentan en el contexto de los síndromes NEM 2A y NEM 2B. En esos casos familiares, se indican pruebas y asesoramiento genético tempranos, y se recomienda cirugía profiláctica para los niños con una mutación en la línea germinal de RET. Las fuertes correlaciones entre genotipo y fenotipo facilitaron la formulación de directrices de intervención, incluso sobre los exámenes de detección y la edad en que se debería realizar la tiroidectomía profiláctica.[105]

  2. Terapia con ITC: se evaluaron y aprobaron varios ITC para pacientes con cáncer de tiroides medular en estadio avanzado.
    • Vandetanib. La FDA aprobó el vandetanib (un inhibidor de la cinasa de RET, del RFCEV y del receptor de la señalización del factor de crecimiento epidérmico) para el tratamiento del cáncer de tiroides medular sintomático o progresivo en pacientes adultos con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. Su aprobación se basó en un ensayo de fase III aleatorizado y controlado con placebo, en el que se observó una mejoría notable de la SSP en los pacientes asignados al azar para recibir el vandetanib (cociente de riesgos instantáneos, 0,35); en el ensayo también se observó una ventaja de la tasa de respuesta objetiva para los pacientes que recibieron el vandetanib (44 vs. 1 % para el grupo de placebo).[109,110]

      En un ensayo en fase I/II, se trataron con vandetanib niños con carcinoma de tiroides medular metastásico localmente avanzado o carcinoma de tiroides medular metastásico. De 16 pacientes, solo 1 no respondió al tratamiento y 7 presentaron una respuesta parcial con una tasa de respuesta objetiva de 44 %. La enfermedad recidivó en 3 de esos pacientes, pero 11 de 16 pacientes tratados con el vandetanib seguían recibiendo la terapia en el momento del informe. La mediana de duración de la terapia en la cohorte completa fue de 27 meses; la duración osciló entre 2 y 52 meses.[111]

    • Cabozantinib. El cabozantinib (un inhibidor de las cinasas RET y MET y del RFCEV) también mostró actividad contra el cáncer de tiroides medular irresecable (10 a 35 pacientes adultos [29 %] presentaron una respuesta parcial).[112] La FDA aprobó el cabozantinib en noviembre de 2012 para el tratamiento de adultos con cáncer de tiroides medular metastásico.

(Para obtener más información, consultar la sección sobre Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) y complejo de Carney de este sumario, y la sección en inglés Treatment for those with MTC en el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de la cavidad oral

Incidencia

Más de 90 % de los tumores y las lesiones con aspecto tumoral en la cavidad oral son benignos.[113-116] El cáncer de cavidad oral es muy infrecuente en niños y adolescentes.[117,118] De acuerdo con las SEER Stat Fact Sheets, solo 0,6 % de todos los casos se diagnostican en pacientes menores de 20 años; la incidencia ajustada por edad en esta población en 2008 fue de 0,24 casos por 100 000.

La incidencia de cáncer de cavidad oral y de faringe ha aumentado en mujeres adolescentes y adultas jóvenes; asimismo, este patrón es congruente con el aumento nacional del coito orogenital en mujeres jóvenes y la infección por el virus del papiloma humano (VPH).[119] En la actualidad, se calcula que la prevalencia de la infección oral por el VPH en los Estados Unidos es de 6,9 % en personas de 14 a 69 años y que este virus causa alrededor de 30 000 cánceres de orofaringe. Más aún, las tasas de incidencia del cáncer de orofaringe relacionado con el VPH entre 1999 y 2008 aumentaron 4,4 % por año en hombres blancos y 1,9 % en mujeres blancas.[120-122] Es posible que las prácticas vigentes dirigidas a aumentar las tasas de vacunación contra el VPH, tanto en niños como en niñas, reduzcan la carga de cánceres relacionados con este virus.[123]

Características histológicas

Las neoplasias odontogénicas benignas de la cavidad oral son el odontoma y el ameloblastoma. Las neoplasias no odontogénicas de la cavidad oral más comunes son los fibromas, los hemangiomas y los papilomas. Las lesiones de aspecto tumoral en la cavidad oral comprenden los linfangiomas, los granulomas y la histiocitosis de células de Langerhans.[113-116] (Para obtener más información sobre la histiocitosis de células de Langerhans, consultar la subsección sobre Cavidad oral en el sumario del PDQ Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Se encontraron lesiones malignas en la cavidad oral en 0,1 a 2 % de una serie de biopsias orales de niños,[113,114] y entre 3 y 13 % de biopsias de tumores orales.[115,116] Los tipos de tumores malignos incluyen los linfomas (en especial, el de Burkitt) y los sarcomas (como el rabdomiosarcoma y el fibrosarcoma). Se han notificado muy pocos casos de carcinomas mucoepidermoides de la cavidad oral en el grupo de niños y adolescentes. La mayoría son de grado bajo y tienen una tasa alta de curación con cirugía sola.[124]; [125][Grado de comprobación: 3iiiA]

El tipo más común de cáncer primario de cavidad oral en adultos, el carcinoma de células escamosas (CCE), es muy infrecuente en los niños. En una revisión de la base de datos SEER, entre 1973 y 2006, se identificó a 54 pacientes menores de 20 años con CCE de la cavidad oral. Los pacientes pediátricos con CCE de la cavidad oral fueron más a menudo mujeres y tuvieron una mejor supervivencia que los pacientes adultos. La supervivencia de los dos grupos fue equivalente cuando se hizo un ajuste de las diferencias en las características del paciente, el tumor y el tratamiento.[124][Grado de comprobación: 3iA]

Las enfermedades que se relacionan con el CCE de la cavidad oral o de cabeza y cuello incluyen la anemia de Fanconi, la disqueratosis congénita, las mutaciones de las conexinas, la enfermedad de injerto contra huésped crónica, la epidermólisis ampulosa, la xerodermia pigmentosa y la infección por el VPH.[126-133]

Tratamiento

El tratamiento de los tumores benignos de la cavidad oral es quirúrgico.

El tratamiento de los tumores malignos de la cavidad oral depende de sus características histológicas y quizá incluya cirugía, quimioterapia y radiación.[134] La mayoría de los casos notificados de CCE de la cavidad oral que se trataron con cirugía sola han tenido evolución favorable sin recidiva.[124,135] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Cáncer de labio y de cavidad oral en adultos).

Es posible que se necesite otro tipo de tratamiento además de la cirugía para la histiocitosis de células de Langerhans de la cavidad oral. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de glándula salival

Incidencia y desenlace

Los tumores de glándula salival son poco frecuentes y comprenden 0,5 % de todas las neoplasias malignas en los niños y adolescentes. Después del rabdomiosarcoma, es el tumor más común de la cabeza y el cuello.[136,137] A veces los tumores de glándula salival se presentan después de la radioterapia y la quimioterapia administradas para tratar una leucemia o tumores sólidos primarios.[138-140]

La supervivencia general a 5 años en el grupo de edad pediátrica es de casi 95 %.[141] En una revisión de la base de datos SEER, se identificó a 284 pacientes menores de 20 años con tumores de la glándula parótida.[142][Grado de comprobación: 3iA] La SG a 5 años fue de 96 % a 5 años, de 95 % a 10 años y de 83 % a 20 años. Los adolescentes tuvieron tasas más altas de mortalidad (7,1 vs. 1,6 % para niños <15 años, P = 0,23).

Cuadro clínico inicial

La mayoría de las neoplasias de glándula salival surgen en la glándula parótida.[143-149] Alrededor de 15 % de estos tumores surgen en las glándulas submandibulares o en las glándulas salivales menores que se encuentran debajo de la lengua y la mandíbula.[147] Estos tumores son benignos en la mayoría de los casos, pero pueden ser malignos; en especial, en niños pequeños.[150]

Características histológicas

El tumor maligno de glándula salival más común en los niños es el carcinoma mucoepidermoide, seguido del carcinoma de células acínicas y el carcinoma quístico adenoide; otras lesiones menos comunes son el rabdomiosarcoma, el adenocarcinoma y el carcinoma indiferenciado.[136,147,149,151-153] El carcinoma mucoepidermoide a menudo es de grado bajo o intermedio, aunque también hay tumores de grado alto. En un estudio, 12 de 12 tumores exhibieron transcritos de la fusión MECT1/MAML2. Ello refleja la traslocación cromosómica más frecuente t(11;19)(q21;p13) que se observa en adultos con tumores de glándula salival.[154] El carcinoma mucoepidermoide es el tipo más común de tumor de glándula salival relacionado con el tratamiento; la supervivencia a 5 años es de casi 95 % cuando se usa tratamiento estándar.[149,153,155,156]

Tratamiento

La extirpación quirúrgica radical es el tratamiento de elección para los tumores de glándula salival, cuando sea posible, y además se agrega radioterapia y quimioterapia para los tumores de grado alto o los tumores con características de invasión, como metástasis a ganglios linfáticos, invasión linfovascular o extensión perineural.[141,152,157]; [148][Grado de comprobación: 3iiiA] En un estudio retrospectivo, se comparó la radioterapia con protones con la terapia convencional; se encontró que la terapia con protones tiene perfiles de toxicidad aguda y dosimétricos favorables.[158]

No hay datos adecuados sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante para los niños.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de glándulas salivales en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Sialoblastoma

El sialoblastoma por lo general es un tumor benigno que se manifiesta en el período neonatal y metastatiza con muy poca frecuencia.[159] En dos niños con sialoblastoma, se obtuvieron respuestas con regímenes quimioterapéuticos de carboplatino, epirrubicina, vincristina, etopósido, dactinomicina, doxorrubicina e ifosfamida.[160]; [161][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cáncer de laringe y papilomatosis

Cáncer de laringe

Características histológicas

Los tumores de laringe son poco frecuentes. El tumor benigno más común es el hemangioma subglótico.[162] Es posible que los tumores malignos, que son en especial muy poco frecuentes, se relacionen con tumores benignos como pólipos y papilomas.[163,164]

Cuadro clínico inicial

Estos tumores causan carraspera, disfagia y adenopatías en el cuello.

Tratamiento

El rabdomiosarcoma es el más común de los tumores malignos de laringe en la población pediátrica y, por lo general, se trata con quimioterapia y radioterapia.[165] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil). El CCE de laringe se trata de la misma forma que en los adultos con carcinoma en este sitio: cirugía y radiación.[166] Es posible que el tipo inicial de tratamiento utilizado para estas lesiones sea la cirugía láser. (Para obtener más información acerca del cáncer de laringe en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de laringe).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Papilomatosis

Información general

La papilomatosis respiratoria recidivante es el tipo más común de tumor de laringe benigno en niños y se relaciona con la infección por el VPH; por lo común, el VPH 6 y el VPH 11.[167] El VPH 11 se correlaciona con una evolución clínica más maligna que el VPH 6.[168] Estos tumores pueden producir carraspera por su relación con nódulos verrugosos en las cuerdas vocales y, con muy poca frecuencia, se diseminan al pulmón y producen morbilidad importante.[169] Es posible que se presente una degeneración maligna con formación de cáncer de laringe y cáncer de células escamosas del pulmón.

Tratamiento

La papilomatosis no es cancerosa y su tratamiento primario consiste en ablación quirúrgica con vaporización láser.[170] Son comunes las recidivas frecuentes. A veces hay compromiso pulmonar, pero es infrecuente.[169] Si un paciente necesita más de cuatro procedimientos quirúrgicos anuales, es posible que necesite otras intervenciones; por ejemplo, las siguientes:

  • Interferón.[171]
  • Inmunoterapia con HspE7, una proteína de fusión recombinante que ha mostrado actividad para otras enfermedades relacionadas con el VPH. En un estudio piloto, se indicó un aumento marcado en el lapso entre cirugías.[172]
  • Terapia láser combinada con bevacizumab intralesional.[173]

No se demostró en forma concluyente la eficacia del cidofovir intralesional.[174]

Carcinoma de línea media con alteración del gen NUT (carcinoma de la línea media NUT)

Características moleculares

El carcinoma de la línea media NUT es una neoplasia maligna muy maligna e infrecuente que se define desde el punto de vista genético por reordenamientos del gen NUT. En la mayoría de los casos (75 %), el gen NUT del cromosoma 15q14 se fusiona con el gen BRD4 del cromosoma 19p13; ello crea genes quiméricos que codifican las proteínas de fusión BRD-NUT. En los otros casos, el gen NUT se fusiona con el gen BRD3 del cromosoma 9q34 o el gen NSD3 del cromosoma 8p11;[175] estos tumores se conocen como NUT-variante.[176]

Cuadro clínico inicial y desenlace

Los tumores surgen en las estructuras epiteliales de la línea media, por lo general, el mediastino y el tubo aerodigestivo superior, y se manifiestan como carcinomas indiferenciados muy malignos, con diferenciación escamosa o sin esta.[177] Aunque la descripción original de esta neoplasia se hizo en niños y adultos jóvenes, afecta a pacientes de todas las edades.[176] En una serie retrospectiva de correlación clinicopatológica, se encontró que la mediana de edad en el momento del diagnóstico de 54 pacientes fue de 16 años (intervalo, 0,1–78 años).[178]

El desenlace es muy precario, la supervivencia promedio es menor de 1 año. Los datos preliminares indican que los tumores con NUT-variante tienen una evolución más prolongada.[176,177]

Tratamiento

El tratamiento ha incluido un abordaje multimodal con quimioterapia sistémica, cirugía y radioterapia. Se han utilizado cisplatino, taxanos y alquilantes con cierto éxito y, aunque la respuesta temprana es frecuente, los tumores progresan temprano durante el curso de la enfermedad.[178][Grado de comprobación: 3iiiB]

En estudios preclínicos, se observó que NUT-BRD4 se relaciona con una disminución global de acetilación de histonas y represión de la transcripción; en los estudios también se observó que es posible restaurar esta acetilación con inhibidores de la histona deacetilasa, que producen diferenciación escamosa e interrupción del crecimiento in vitro, así como inhibición del crecimiento en modelos de xenoinjerto. Se notificó una respuesta al vorinostat en dos casos independientes de niños con enfermedad resistente al tratamiento; lo que indica una posible función para esta clase de fármacos en el tratamiento de esta neoplasia maligna.[179,180] Los inhibidores del bromodominio BET constituyen una clase de sustancias prometedoras que están en investigación para adultos con esta neoplasia maligna.[175]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

  • NCT01587703 (A Study to Investigate the Safety, Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Clinical Activity of GSK525762 in Subjects With NUT Midline Carcinoma and Other Cancers): en este estudio se evalúa la inocuidad, el perfil farmacocinético y farmacodinámico de la administración oral de GSK525762, un inhibidor del bromodominio BET. También se evalúa su tolerabilidad y la actividad clínica en pacientes con carcinoma de la línea media NUT y otros tumores sólidos. Son aptos para este estudio los pacientes de 16 años y más.
  • NCT01987362 (A Two Part, Multicenter, Open-label Study of TEN-010 Given Subcutaneously): este es un estudio multicéntrico de fase I, sin aleatorización, con aumento escalonado de las dosis y sin anonimato de pacientes de 18 años o más con tumores sólidos en estadio avanzado confirmados con pruebas histológicas que tienen enfermedad progresiva y necesitan terapia, o pacientes con carcinoma de la línea media NUT. En este estudio, se evalúa la inocuidad, la tolerabilidad y las características farmacocinéticas de TEN-010, un inhibidor del bromodominio micromolecular.
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  164. Bauman NM, Smith RJ: Recurrent respiratory papillomatosis. Pediatr Clin North Am 43 (6): 1385-401, 1996. [PUBMED Abstract]
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  180. Maher OM, Christensen AM, Yedururi S, et al.: Histone deacetylase inhibitor for NUT midline carcinoma. Pediatr Blood Cancer 62 (4): 715-7, 2015. [PUBMED Abstract]

Cánceres torácicos

Los cánceres torácicos son los siguientes:

A continuación se describen el pronóstico, diagnóstico y tratamiento de estos cánceres torácicos. Se debe enfatizar que estos cánceres son muy infrecuentes en pacientes menores de 15 años y que la mayoría de los datos probatorios se derivan de series de casos.[1]

Cáncer de mama

Fibroadenoma

El tumor de mama más frecuente en los niños es el fibroadenoma.[2,3] Estos tumores se pueden vigilar y muchos remiten sin necesidad de una resección quirúrgica. No obstante, se notificó una transformación maligna infrecuente que produce tumores filoides.[4] El crecimiento rápido e imprevisto de un presunto fibroadenoma indica la necesidad de una biopsia con aguja o resección.

Tratamiento del fibroadenoma

Los tumores filoides se pueden tratar con extirpación local amplia sin mastectomía.[4]

Cáncer de mama

Incidencia y desenlace

Se ha notificado cáncer de mama tanto en varones como en mujeres menores de 21 años.[5-10] En una revisión de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, se observó que, entre 1973 y 2004, se identificaron 75 casos de tumores de mama malignos en mujeres de 19 años o menos.[11] De estas pacientes, 15 % tenían enfermedad in situ, 85 % tenían enfermedad invasora, 55 % de los tumores eran carcinomas y 45 % de los tumores eran sarcomas; la mayoría eran tumores filoides. Solo 3 pacientes en el grupo de carcinoma presentaron enfermedad metastásica, mientras que 11 pacientes (27 %) tenían enfermedad regional en estadio avanzado. Todas las pacientes de sarcoma presentaron enfermedad localizada. De las pacientes de carcinoma, 85 % se sometieron a resección quirúrgica y 10 % recibieron radioterapia adyuvante. De las pacientes de sarcoma, 97 % se sometieron a resección quirúrgica y 9 % recibieron radiación. Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de las pacientes con tumores sarcomatosos fueron de 90%; para las pacientes de carcinoma, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 63 % y la tasa de supervivencia a 10 años fue de 54 %.

Los tumores de mama también se presentan como depósitos metastásicos de leucemia, rabdomiosarcoma, otros sarcomas o linfoma (en particular, en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer de mama para adolescentes y adultos jóvenes son los siguientes:

  1. Neoplasia maligna previa. En una revisión retrospectiva de la American College of Surgeons National Cancer Database entre 1998 y 2010, se identificó a 106 771 pacientes de 15 a 39 años con cáncer de mama.[12] De estos pacientes, 6241 (5,8 %) tenían el antecedente de otro tipo histológico de neoplasia maligna. Los pacientes con cáncer de mama como una neoplasia posterior tuvieron una disminución importante de la supervivencia general (SG) a 3 años (79 vs. 88,5 %, P <0,001), la presencia de una neoplasia subsiguiente se caracterizó como un factor de riesgo independiente de aumento de la mortalidad (cocientes de riesgos instantáneos, 1,58; intervalo de confianza de 95 %, 1,41–1,77).
  2. Irradiación torácica. Hay un aumento de por vida de riesgo de cáncer de mama para las mujeres sobrevivientes de linfoma de Hodgkin tratadas con radiación dirigida al área torácica; sin embargo, también se observa cáncer de mama en pacientes tratadas con irradiación torácica por cualquier cáncer.[9,13-16][Grado de comprobación: 1A] Los carcinomas son más frecuentes que los sarcomas.

    Las mamografías y las imágenes por resonancia magnética (IRM) complementarias se deben comenzar a los 25 años o 10 años después de la exposición a la radioterapia (lo que se presente después). (Para obtener más información sobre cánceres de mama secundarios, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Tratamiento del cáncer de mama en adolescentes y adultos jóvenes

El cáncer de mama es el cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres adolescentes y adultas jóvenes (AAJ) de 15 a 39 años, lo que representa casi 14 % de todos los diagnósticos de cáncer en AAJ.[17] El cáncer de mama en este grupo de edad tiene una evolución más maligna y un desenlace más precario que en las mujeres de más edad. La expresión de receptores hormonales de estrógeno, progesterona y del receptor del factor del crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) en el cáncer de mama en el grupo de AAJ también es diferente al de las mujeres de más edad y se correlaciona con un pronóstico más precario.[12,18]

El tratamiento para el grupo de AAJ es similar al de las mujeres de más edad. Sin embargo, los aspectos únicos del tratamiento deben incluir la atención de los aspectos genéticos (es decir, los síndromes de cáncer de mama familiares) y la capacidad reproductiva.[19,20]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de seno (mama) en adultos o el sumario en inglés Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de pulmón

Los tumores primarios de pulmón en niños son poco frecuentes y bastante diversos desde el punto de vista histológico.[1] Cuando se presentan cánceres epiteliales de pulmón, estos tienden a estar en estadio avanzado; su pronóstico depende tanto de sus características histológicas como de su estadio.[21] La mayoría de los tumores pulmonares son malignos. En una revisión de 383 neoplasias pulmonares primarias en niños, 76 % eran malignas y 24 % benignas.[22] En una revisión de tumores epiteliales malignos primarios de pulmón de la National Cancer Data Base, se encontró que las neoplasias pulmonares primarias malignas más comunes en niños fueron los tumores carcinoides (63 %), seguidos por el carcinoma mucoepidermoide de pulmón (18 %).[23]

La mayoría de las neoplasias pulmonares malignas en los niños se deben a enfermedad metastásica, con una proporción aproximada entre tumores malignos primarios y enfermedad metastásica de 1:5.[24]

Los tumores primarios malignos de pulmón más comunes son los tumores traqueobronquiales y el blastoma pleuropulmonar.

Tumores traqueobronquiales

Características histológicas

Los tumores traqueobronquiales constituyen un grupo heterogéneo de lesiones endobronquiales primarias y, aunque el adenoma es un proceso benigno, todas las variedades de tumores traqueobronquiales exhiben en ocasiones una conducta maligna. Se han identificado los tipos histológicos siguientes:[25-31]

  • Tumor carcinoide (tumor neuroendocrino de bronquio). Los tumores carcinoides representan entre 80 y 85 % de todos los tumores traqueobronquiales en los niños.[25-29] Es el tumor traqueobronquial más frecuente.
  • Carcinoma mucoepidermoide.
  • Carcinoma quístico adenoide. Es el tumor traqueobronquial menos frecuente.
  • Tumores miofibroblásticos inflamatorios.
  • Rabdomiosarcoma.
  • Tumores de células granulosas.
Pronóstico

Excepto el rabdomiosarcoma, los tumores traqueobronquiales de todos los tipos histológicos en los niños tienen un pronóstico excelente después de la resección quirúrgica, incluso cuando hay de invasión local.[32,33]; [34][Grado de comprobación: 2A]

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Los síntomas de presentación inicial de un tumor traqueobronquial por lo general se deben a una obstrucción traqueobronquial incompleta y son los siguientes:

  • Tos.
  • Neumonitis recidivante.
  • Hemoptisis.

A causa de las dificultades para el diagnóstico, es frecuente que se presenten síntomas durante meses y, a veces, los niños con sibilancias reciben tratamiento por asma, lo que demora el diagnóstico hasta 4 o 5 años.[35]

Se notifican lesiones metastásicas en alrededor de 6 % de los tumores carcinoides y se notifican recidivas en 2 % de los casos. Los tumores carcinoides atípicos son infrecuentes, pero más malignos; 50 % de los pacientes presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.[21,36] Hay un solo informe de un niño con tumor carcinoide y enfermedad metastásica que presentó el síndrome carcinoide clásico.[37] En las gammagrafías con octreotida quizá se observe que el tumor o los ganglios linfáticos captan radiactividad, lo que indica diseminación metastásica.

El tratamiento de los tumores traqueobronquiales es algo polémico porque es habitual que estos tumores sean visibles por endoscopia. La biopsia de estas lesiones es peligrosa debido al riesgo de hemorragia. La técnicas endoscópicas nuevas han permitido realizar estas biopsias de manera inocua;[30,38] sin embargo, no se recomienda la resección endoscópica excepto en casos muy seleccionados.[31,38,39] La broncografía o la tomografía computarizada quizá sean útiles para determinar el grado de bronquiectasia distal a la obstrucción, ya que el grado de destrucción pulmonar afecta el tratamiento quirúrgico.[40]

Tratamiento

La resección pulmonar conservadora, con resección segmentaria en manguito, cuando sea posible, y la extirpación de los ganglios linfáticos afectados es el tratamiento de elección.[41,42]; [34][Grado de comprobación: 2A] Los carcinomas quísticos adenoides (cilindromas) tienden a diseminarse a la submucosa; asimismo, se notificaron recidiva o diseminación local tardías. Además de la resección en bloque acompañada por linfadenectomía hiliar, se debe examinar una sección congelada de los márgenes traqueobronquiales en los niños con esta lesión.

No se indica el uso de quimioterapia ni radioterapia para los tumores traqueobronquiales, a no ser que se haya documentado una metástasis.

(Para obtener más información sobre tumores carcinoides neuroendocrinos, consultar la sección Tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides) de este sumario).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Blastoma pleuropulmonar

Tipos de blastoma pleuropulmonar

El blastoma pleuropulmonar es una neoplasia maligna infrecuente y muy maligna que se puede presentar como una masa pulmonar o pleural. El International Pleuropulmonary Blastoma Registry es un recurso valioso para obtener información sobre esta neoplasia maligna poco frecuente.[43]

Se identificaron los tres tipos siguientes de blastoma pleuropulmonar:

  • Tipo I: es una neoplasia pulmonar quística pura con cambios malignos sutiles que, por lo general, surge en los primeros 2 años de vida y tiene buen pronóstico. Si bien se presenta transición del tipo I al tipo III,[44,45] una proporción significativa de las lesiones tipo I no progresan al tipo II o el tipo III.[45]

    Desde el punto de vista histológico, estos tumores se ven como un quiste multilocular con una cantidad variable de células mesenquimatosas debajo de una superficie epitelial benigna, con diferenciación esquelética en la mitad de los casos.[45] Esta forma de la enfermedad puede ser clínica y patológicamente engañosa debido a su parecido con algunos quistes pulmonares del desarrollo.

  • Tipo Ir: es un tumor quístico puro que carece de un componente de células primitivas. La denominación r significa regresión o ausencia de progresión. Si bien en su origen el tipo Ir se observó en hermanos mayores de pacientes con blastoma pleuropulmonar, se puede encontrar en niños muy pequeños. Es más probable que un quiste pulmonar sea de tipo Ir en una persona de más edad con una mutación de DICER1 o en un familiar de un paciente de blastoma pleuropulmonar.[46]
  • Tipo II: el tipo II exhibe componentes tanto quísticos como sólidos. Las áreas sólidas tienen características blastomatosas y sarcomatosas mezcladas; la mayoría de los casos tienen radiomioblastocitos y son frecuentes los nódulos con diferenciación cartilaginosa.[47] Las metástasis encefálicas se presentan en 11 % de los pacientes.[48]
  • Tipo III: es una neoplasia sólida pura con los elementos blastomatosos y sarcomatosos mencionados antes.[49,50] Se presentan metástasis encefálicas hasta en 50 % de los pacientes con tumores de tipo III.[48]

En el Pleuropulmonary Blastoma Registry se notificaron 350 casos de blastoma pleuropulmonar con revisión y confirmación centrales durante 50 años (consultar el Cuadro 4).[46]

Cuadro 4. Proporciones relativas y características del blastoma pleuropulmonara
  Tipo I Tipo Ir Tipo II Tipo II/II o III
aAdaptado de Messinger et al.[46]
Proporción relativa de casos de blastoma pleuropulmonar 33 % 35 % 32 %
Mediana de edad en el momento del diagnóstico (meses) 8 47 35 41
Supervivencia general a 5 años 89 % 100 % 71 % 53 %
Factores pronósticos

Los factores pronósticos para el blastoma pleuropulmonar son los siguientes:[46]

  • Tipo de blastoma pleuropulmonar. El tipo de blastoma pleuropulmonar fue el factor pronóstico más importante del desenlace. (Consultar el Cuadro 4).
  • Presencia de enfermedad metastásica. La presencia de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico también fue un factor independiente de pronóstico desfavorable. Hay un aumento de riesgo de metástasis encefálicas, con una probabilidad acumulada a 5 años de 11 % para la enfermedad de tipo II y de 54 % para la enfermedad de tipo III.[48]
  • Resección quirúrgica completa.[51]

De los 97 pacientes analizados, 66 % tenían una mutación heterocigótica de la línea germinal de DICER1; esto confirma que se trata de un síndrome de cáncer familiar.[46] En este subconjunto, el estado de la mutación de DICER1 no se relacionó con el desenlace.

Factores de riesgo

Casi un tercio de las familias de niños con blastoma pleuropulmonar exhiben una cantidad de afecciones displásicas o neoplásicas que incluyen el tumor familiar de blastoma pleuropulmonar y el síndrome de displasia. Las mutaciones en la línea germinal del gen DICER1 se consideran el principal determinante genético del complejo.[52-54] Aunque las mutaciones de DICER1 causan una variedad amplia de fenotipos, es de destacar que el blastoma pleuropulmonar no se presenta en todas las familias con mutaciones de DICER1; por lo tanto, el término síndrome de DICER1 se usa en general para estas familias. Asimismo, la mayoría de los portadores de mutaciones no resultan afectados, lo que indica que el riesgo de tumor es moderado.[53] En cambio, casi 40 % de los pacientes con tumores de blastoma pleuropulmonar no tienen mutaciones en la línea germinal de DICER1.[46]

La relación más importante se establece con el nefroma quístico; se notificó que hasta 10 % de los casos de blastoma pleuropulmonar presentan nefroma quístico o tumor de Wilms, que son neoplasias malignas que también son más prevalentes en los miembros de estas familias.[55] Las mutaciones de la línea germinal de DICER1 también se relacionaron con los tumores estromales del cordón sexual del ovario (en particular, tumor de células de Sertoli-Leydig), el bocio multinodular, el rabdomiosarcoma embrionario del cuello uterino, el tumor neuroectodérmico primitivo cervical, el tumor de Wilms, el secuestro pulmonar, los pólipos intestinales juveniles, el meduloepitelioma del cuerpo ciliar, el meduloblastoma y el seminoma.[47,54-60]

Las mutaciones de DICER1 tienen penetrancia baja; las manifestaciones notificadas con más frecuencia son el blastoma pleuropulmonar, el nefroma quístico y el bocio multinodular. No todas las familias presentan blastoma pleuropulmonar y la mayoría de los portadores de la mutación no presentan tumores. La mayor parte de las afecciones relacionadas se presentan en niños menores de 10 años, aunque se describieron tumores de ovario y bocios multinodulares en niños y adultos de hasta 30 años.[54]

Cuadro clínico inicial

Los síntomas de presentación inicial son inespecíficos; por lo común, son los siguientes:

  • Disnea.
  • Fiebre.
  • Dolor torácico.

Hasta 50 % de los pacientes con enfermedad de tipo I tienen lesiones múltiples y, en 33 % de los casos, las lesiones son bilaterales.[45]

El tumor se suele localizar en la periferia del pulmón, pero puede ser extrapulmonar y comprometer el corazón o los vasos grandes, el mediastino, el diafragma o la pleura.[51,61] En el International Pleuropulmonary Blastoma Registry se identificaron 11 casos de blastoma pleuropulmonar tipo ll y tipo lll con diseminación del tumor a los grandes vasos torácicos o el corazón. La evaluación radiográfica de la circulación central se realiza en niños con diagnóstico de blastoma pleuropulmonar o en quienes se sospeche este tumor a fin de identificar complicaciones embólicas potencialmente mortales.[62]

Tratamiento

No hay opciones de tratamiento estándar. La orientación sobre los regímenes de tratamiento actuales se obtiene de opiniones por consenso.

La resección quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante;[51] sin embargo, la cirugía sola produce tasas altas de recaída.[45,50]

Los datos del International Pleuropulmonary Blastoma Registry y del European Cooperative Study Group in Pediatric Rare Tumors (EXPeRT) indican que la quimioterapia adyuvante quizá reduzca el riesgo de recidiva.[49]; [61][Grado de comprobación: 3iiiA] Se notificaron respuestas a la quimioterapia con fármacos similares a los usados para el tratamiento del rabdomiosarcoma.[46,49,63,64]

Se utilizaron sin éxito dosis altas de quimioterapia con rescate de células madre.[65]

Algunas de las consideraciones generales de tratamiento obtenidas del Pleuropulmonary Blastoma Registry son las siguientes:[43]

  1. Tipo I y tipo Ir: cirugía sola para casos seleccionados; en particular para el tipo Ir. La quimioterapia adyuvante podría disminuir el riesgo de recidivas pero no afecta la supervivencia.[43,46,49] Los datos probatorios indican que hay una relación histológica estrecha entre una malformación quística adenomatoide tipo 4 y el blastoma pleuropulmonar tipo I.[66,67] La lobectomía quirúrgica completa es un tratamiento adecuado para estos pacientes, pero se recomienda un seguimiento minucioso.
  2. Tipo II y tipo III: cirugía y quimioterapia preoperatorias o en el entorno adyuvante.[46,63] La administración de un régimen de tratamiento para el rabdomiosarcoma con resección quirúrgica completa y uno de quimioterapia con antraciclinas se han relacionado con mejores desenlaces.[61]

Es posible usar radioterapia para los pacientes de blastoma pleuropulmonar tipo III, aunque no tiene efecto sobre la supervivencia.[46]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • ADVL1522 (NCT02452554) (Lorvotuzumab Mertansine in Treating Younger Patients with Relapsed or Refractory Wilms Tumor, Rhabdomyosarcoma, Neuroblastoma, Pleuropulmonary Blastoma, Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, or Synovial Sarcoma): este es un estudio de fase II con IMGN901 (lorvotuzumab mertansina) en niños con tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, neuroblastoma, blastoma pleuropulmonar, tumor maligno de la vaina del nervio periférico y sarcoma sinovial en recaída o resistentes al tratamiento. Se estudian los efectos del conjugado de anticuerpo-fármaco IMGN901 que une un fármaco antimitótico potente con anticuerpos que se dirigen a la CD56.
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores de esófago

Incidencia y características histológicas

El cáncer de esófago en los niños es poco frecuente, aunque es relativamente común en adultos mayores.[68,69] La mayoría de estos tumores son carcinomas de células escamosas, aunque en el esófago también surgen sarcomas. El tumor benigno más común es el leiomioma.

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Los síntomas se relacionan con disfagia y la pérdida de peso relacionada. El diagnóstico se realiza mediante un examen histológico del tejido de la biopsia.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del carcinoma de esófago son las siguientes:

  • Radioterapia de haz externo intracavitaria.
  • Quimioterapia (medicamentos que se usan por lo general para el tratamiento de carcinomas, como los derivados de platino, el paclitaxel y el etopósido).
  • Cirugía.

Por lo general, el pronóstico de este cáncer es precario; es infrecuente que se logre resecar por completo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de esófago en adultos).

Timoma y carcinoma tímico

El cáncer del timo no se considera un timoma o un carcinoma tímico si no hay cambios neoplásicos en las células epiteliales que cubren el órgano.[70-72] Se acostumbra a utilizar el término timoma para describir las neoplasias que no exhiben atipia evidente del componente epitelial. Los carcinomas tímicos tienen una incidencia más alta de invasión capsular y metástasis. Un tumor epitelial tímico que muestra atipia citológica definitiva y características histológicas que ya no son específicas del timo se conoce como carcinoma tímico y también como timoma tipo C. Otros tumores que comprometen el timo son los linfomas, los tumores de células germinativas, los carcinomas, los carcinoides y los timomas. El linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin también pueden afectar el timo, y se deben diferenciar de los timomas y carcinomas tímicos verdaderos.

Timoma

Incidencia y desenlace

Estos tumores son muy infrecuentes en niños.[73-75] En el registro Tumori Rari in Età Pediatrica solo se identificaron 8 casos durante un período de 9 años.[73]

En varios estudios se notificaron desenlaces relacionados con los timomas, como los siguientes:

  • En una revisión del registro SEER de 1973 a 2008, se identificaron 73 casos de tumores mediastínicos anteriores malignos en pacientes menores de 20 años.[74] De los casos, 32 % eran timomas, 29 % eran linfomas no Hodgkin y 22 % eran linfomas de Hodgkin. Los pacientes de timomas tuvieron una supervivencia a 10 años más precaria que los pacientes de linfomas. Los pacientes de timoma que se trataron en una época anterior, entre 1973 y 1989, tuvieron una supervivencia a 10 años de 18 %; los pacientes tratados entre 1991 y 2008, tuvieron una tasa de supervivencia de 75 %. La presencia de enfermedad metastásica y el tratamiento sin cirugía se relacionaron con un desenlace más precario.
  • En una revisión de 48 casos publicados de timoma en pacientes menores de 18 años, excepto de carcinoma tímico, se encontró una relación entre el estadio de la enfermedad y la supervivencia; también se plantearon recomendaciones para el tratamiento. La supervivencia general a 2 años en esta serie fue de 71 %.
  • En el European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors se identificó a 16 niños con timoma entre 2000 y 2012.[76] Se logró la resección completa en 11 de 16 pacientes de timoma. De los 16 pacientes de timoma, 14 estaban vivos y con buena salud en el momento de una mediana de seguimiento de 5 años desde el diagnóstico.
Factores de riesgo

Hay varias enfermedades y síndromes que se relacionan con el timoma; entre ellas, los siguientes:[77-79]

  • Miastenia grave.
  • Polimiositis.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Artritis reumatoide.
  • Tiroiditis.
  • Síndrome de Isaac.
  • Neuromiotonía (rigidez muscular continua por la actividad muscular permanente causada por anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje).
  • Aplasia eritrocítica pura.
  • Trastornos endocrinos (hormonales), como el hipertiroidismo, la enfermedad de Addison y el panhipopituitarismo.
Cuadro clínico inicial

Estas neoplasias se suelen ubicar en el mediastino anterior y se descubren durante una radiografía de tórax rutinaria. Los síntomas son los siguientes:[75]

  • Tos.
  • Disfagia.
  • Opresión torácica.
  • Dolor torácico.
  • Disnea.

También se presentan síntomas inespecíficos.

Por lo general, estos tumores crecen lentamente, pero tienen potencial invasor y metastásico a órganos o ganglios linfáticos distantes. La estadificación se relaciona con el grado de invasión. La mayoría de los niños manifiestan una enfermedad en estadio temprano.[75]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el timoma son las siguientes:

  1. Cirugía. La cirugía se realiza con el objetivo de lograr una resección completa y es el pilar del tratamiento.[80]
  2. Radioterapia. La radioterapia se usa para pacientes de timoma invasor.[79]
  3. Quimioterapia. La quimioterapia se suele reservar para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado que no respondieron a la radioterapia o a los corticosteroides. Entre los fármacos que han sido eficaces, se incluyen la doxorrubicina, la ciclofosfamida, el etopósido, el cisplatino, la ifosfamida y la vincristina.[73,79,81,82] Las respuestas a los regímenes con combinaciones de algunos de estos fármacos oscilan entre 26 y 100 %; las tasas de supervivencia llegan a ser de 50 %.[82,83]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Carcinoma tímico

En el European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors se identificó a 20 niños con carcinoma tímico entre 2000 y 2012.[76] Se logró la resección completa en 1 de 20 pacientes de carcinoma tímico. Se utilizó una variedad de regímenes de quimioterapia y radioterapia para los pacientes de carcinoma tímico. La SG a 5 años de los pacientes de carcinoma tímico fue de 21,0 ± 10,0 %.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento del carcinoma tímico son las siguientes:

  1. Cirugía. La resección completa del carcinoma tímico casi nunca es posible.[76]
  2. Radioterapia. Se usa radioterapia para pacientes de carcinoma tímico.[79]
  3. Quimioterapia (como se describió para el timoma). Las tasas de respuesta son más bajas en los pacientes de carcinoma tímico, pero se notificó que las tasas de supervivencia a 2 años llegaron hasta 50 %.[72,84,85]
  4. Sunitinib. El sunitinib produjo respuestas clínicas en cuatro pacientes adultos de carcinoma tímico.[86]

(Para obtener más información sobre el tratamiento del timoma y el carcinoma tímico en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del timoma y carcinoma tímico).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores cardíacos

Características histológicas

Los tumores cardíacos son poco comunes: la frecuencia en autopsias oscila entre 0,001 a 0,30 %;[87] en un informe, el porcentaje de cirugías cardíacas llevadas a cabo por tumores cardíacos fue de 0,093 %.[88] Los tumores primarios del corazón más comunes son benignos e incluyen los siguientes:[89-91]

  • Rabdomioma.
  • Mixoma.
  • Teratoma.
  • Fibroma.

Otros tumores benignos son los tumores de la cardiomiopatía histiocitoide, los hemangiomas y los neurofibromas (es decir, tumores de los nervios que inervan los músculos).[89,92-95]

Los mixomas son los hallazgos extracutáneos más comunes del complejo de Carney, un síndrome infrecuente que se caracteriza por mixomas cardíacos lentiginosos u otros fibromas mixoides, así como anomalías endocrinas.[96-98] En más de 90 % de los casos de complejo de Carney se observa una mutación del gen PRKAR1A.[96,99]

Los tumores primarios malignos del corazón en los niños son poco frecuentes; estos son los siguientes:[89,100,101]

  • Teratoma maligno.
  • Linfoma.
  • Distintos sarcomas, como el rabdomiosarcoma, el angiosarcoma, el condrosarcoma y el fibrosarcoma infantil. Muy pocas veces el sarcoma sinovial surge en el corazón o el pericardio.

Los tumores cardíacos secundarios incluyen la diseminación metastásica del rabdomiosarcoma, otros sarcomas, el melanoma, la leucemia, el timoma y los carcinomas de varios sitios.[87,89]

Factores de riesgo

La distribución de los tumores cardíacos durante los períodos fetal y neonatal es diferente a la de los pacientes de más edad; dos tercios de los teratomas se presentan durante este período de la vida.[92] Los tumores cardíacos múltiples que se observan durante el período fetal o neonatal se relacionan de manera estrecha con el diagnóstico de esclerosis tuberosa.[92,102] En una revisión retrospectiva de 94 pacientes con tumores cardíacos detectados mediante ecocardiografía prenatal o neonatal, se observó que 68 % de los pacientes exhibían características de esclerosis tuberosa.[103] En otro estudio, 79 % (15 de 19) de los pacientes con rabdomiomas descubiertos en la etapa prenatal tenían esclerosis tuberosa, mientras que 96 % de quienes recibieron el diagnóstico después de nacer tenían esclerosis tuberosa. La mayoría de los rabdomiomas, diagnosticados antes o después del nacimiento, remitirán en forma espontánea.[104]

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Es posible que los pacientes sean asintomáticos y su manifestación inicial sea la muerte súbita,[105][Grado de comprobación: 3iiiA] pero cerca de dos tercios de los pacientes presentan síntomas como los siguientes:

  • Anomalías del ritmo cardíaco.
  • Cardiomegalia.
  • Derrame pericárdico.
  • Insuficiencia cardíaca congestiva.
  • Síncope.
  • Accidente cerebrovascular.
  • Disnea.[91]

El uso de técnicas nuevas de IRM cardíaca permite identificar el tipo probable de tumor en la mayoría de los niños.[106] Sin embargo, el diagnóstico histológico continúa siendo el estándar para el diagnóstico de los tumores cardíacos.

Tratamiento

Para un tratamiento exitoso, es posible que se necesite cirugía, citorreducción para los síntomas progresivos, trasplante cardíaco y quimioterapia apropiada para el tipo de cáncer.[107-109]; [110][Grado de comprobación: 3iiA]

  1. Aunque algunas lesiones como los rabdomiomas remiten de manera espontánea, algunos médicos recomiendan una resección profiláctica para prevenir complicaciones relacionadas con la masa tumoral.[88,91,102]; [111][Grado de comprobación: 3iiDiii] Se notificó que el tratamiento con el inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) everólimus se relacionó con una disminución del tamaño de los rabdomiosarcomas en pacientes con esclerosis tuberosa.[102,112]
  2. Los sarcomas cardíacos tienen un desenlace precario y se pueden tratar con terapia multimodal; el uso de la quimioterapia preoperatoria quizá sea útil para reducir el volumen tumoral antes de la cirugía.
  3. La escisión quirúrgica completa de otras lesiones ofrece la mejor probabilidad de cura; se observan complicaciones posoperatorias en casi un tercio de los pacientes y tasas de mortalidad posoperatoria en menos de 10 % de los pacientes.[88,91]

En una serie, 95 % de los pacientes no presentaron recidiva del tumor cardíaco a los 10 años.[91]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Mesotelioma

Incidencia, factores de riesgo y cuadro clínico inicial

El mesotelioma es muy poco frecuente en la niñez, solo 2 a 5 % de pacientes lo presentan durante los primeros 20 años de vida.[113] Se han notificado menos de 300 casos en niños.[114]

Es posible que se presente un mesotelioma después del tratamiento exitoso de un cáncer anterior; en particular, luego de un tratamiento con radiación.[115,116] En los adultos, estos tumores se relacionaron con la exposición al amianto, que se usaba como aislante en los edificios.[117] No se conoce el grado de exposición necesario para que se presente un cáncer y no hay información acerca del riesgo para los niños expuestos al amianto.

Este tumor puede afectar las membranas pulmonares, cardiacas o de los órganos abdominales.[118-120] Estos tumores se pueden diseminar sobre la superficie de los órganos, sin invasión muy profunda del tejido subyacente y, quizás, se diseminen a los ganglios linfáticos regionales o distantes.

Pronóstico

Los mesoteliomas benignos y malignos no se pueden diferenciar mediante criterios histológicos. Las lesiones difusas e invasoras, y las recidivantes se relacionan con un pronóstico precario. En general, la evolución de la enfermedad es lenta y la supervivencia a largo plazo es frecuente.

Evaluación diagnóstica

Para confirmar el diagnóstico, se debe considerar una toracoscopia diagnóstica en los casos sospechosos.[113]

Tratamiento

Se intentó la resección quirúrgica radical con resultados mixtos.[121] En los adultos se logran respuestas duraderas con la terapia multimodal con neumonectomía extrapleural y radioterapia, luego de la administración de quimioterapia combinada con pemetrexed-cisplatino.[122][Grado de comprobación: 2A] Sin embargo, este abordaje es muy polémico.[123] Para los niños, el tratamiento con distintos quimioterapéuticos que se usan para los carcinomas y sarcomas quizá produzca respuestas parciales.[120,124-126]

Aunque el dolor es un síntoma poco frecuente, se puede utilizar radioterapia con intención paliativa.

El carcinoma papilar seroso del peritoneo a veces se confunde con un mesotelioma.[127] Por lo general, este tumor afecta todas las superficies que revisten los órganos abdominales, incluso las superficies del ovario. El tratamiento incluye resección quirúrgica, siempre que sea posible, y quimioterapia con fármacos como cisplatino, carboplatino y paclitaxel.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del mesotelioma maligno).

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Cánceres abdominales

Los cánceres abdominales son los siguientes:

A continuación, se exponen el pronóstico, el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de estos cánceres de abdomen. Se debe enfatizar que estos cánceres se presentan con muy poca frecuencia en pacientes menores de 15 años y que la mayor parte de los datos probatorios se derivan de series de casos. (Para obtener más información sobre tumores renales, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles).

Carcinoma de la corteza suprarrenal

Los tumores de la corteza suprarrenal abarcan un grupo de enfermedades que a menudo presentan una transición continua desde un comportamiento benigno (adenomas) a un comportamiento maligno (carcinomas).

Incidencia

La incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal en los niños es muy baja (solo 0,2 % de los cánceres infantiles).[1] Los tumores de la corteza suprarrenal exhiben una distribución bimodal, con puntos máximos de incidencia durante la primera y cuarta décadas.[2,3] Los tumores de la corteza suprarrenal en los niños por lo general se presentan durante los primeros 5 años de vida (mediana de edad, 3–4 años), aunque hay un segundo punto máximo de incidencia más bajo durante la adolescencia.[4-9]

En niños, se espera que se presenten 25 casos nuevos por año en los Estados Unidos, con un cálculo de incidencia anual de 0,2 a 0,3 casos por millón de personas.[10] Sin embargo, en el ámbito internacional, la incidencia de los tumores de la corteza suprarrenal varía mucho. Es muy alta en el sur del Brasil, donde es cerca de 10 a 15 veces más alta que la incidencia en los Estados Unidos.[11-14]

En la mayoría de los estudios, el predominio en el sexo femenino es uniforme, con un cociente hombre:mujer de 1,6 a 1,0.[8,9,15]

Factores de riesgo

Las mutaciones de la línea germinal de TP53 son casi siempre el factor predisponente. La probabilidad de una mutación en la línea germinal de TP53 es mayor en los primeros años de vida y disminuye con la edad. Los factores genéticos predisponentes estuvieron presentes en más de 50 % de los casos en América del Norte y Europa, y en 95 % de los casos en el Brasil.[16]

  • En casos fuera del Brasil, los familiares de niños con tumores de la corteza suprarrenal tienen a menudo, pero no invariablemente, una incidencia alta de otros cánceres fuera de la corteza suprarrenal (síndrome de Li-Fraumeni), y las mutaciones de la línea germinal a menudo ocurren dentro de la región de codificación del dominio de fusión del ADN de TP53 (exones 5 a 8; en especial, en residuos de aminoácidos altamente conservados).[13,16]
  • En los casos del Brasil, las familias de los pacientes no exhiben una incidencia alta de cáncer y se observó en todos los casos una sola mutación distintiva en el codón 337 del exón 10 del gen TP53.[14,17] En un estudio realizado en el Brasil, los exámenes de detección neonatal de la mutación TP53 R337H, que es prevalente en la región, identificaron a 461 (0,27 %) portadores entre 171 649 recién nacidos sometidos a estos exámenes.[18] Se ofrecieron estos exámenes clínicos de detección a los portadores y familiares menores de 15 años. Los tumores de la corteza suprarrenal identificados en las personas sometidas a detección fueron más pequeños y con más probabilidad de cura que los tumores de los portadores que no quisieron participar en la detección.

Los pacientes con síndromes de Beckwith-Wiedemann y de hemihipertrofia tienen predisposición al cáncer y hasta 16 % de sus neoplasias son tumores de la corteza suprarrenal.[19] La hipometilación del gen KCNQ1OT1 también se relacionó con la formación de tumores de la corteza suprarrenal en pacientes sin características fenotípicas del síndrome de Beckwith-Wiedemann.[20] Sin embargo, menos de 1 % de los niños con tumores de la corteza suprarrenal tiene estos síndromes.[21]

Ya se revisaron las características genéticas distintivas del carcinoma de la corteza suprarrenal infantil.[22]

Características histológicas

A diferencia de los tumores de la corteza suprarrenal en los adultos, la diferenciación histológica de los adenomas y carcinomas en los niños es dificultosa. Sin embargo, entre 10 a 20 % de los casos infantiles son adenomas.[2,5] La distinción entre tumores benignos (adenomas) y malignos (carcinomas) puede ser problemática. De hecho, los adenomas y carcinomas parecen compartir múltiples anomalías genéticas y quizá representen puntos de un continuo de transformación celular.[23]

Desde el punto de vista macroscópico, los adenomas tienden a ser bien definidos y esféricos, y nunca invaden las estructuras circundantes. Normalmente, son pequeños (por lo general <200 cm3); en algunos estudios se incluyó el tamaño como criterio de adenoma. En contraste, los carcinomas tienen características macroscópicas que indican una neoplasia maligna; son más grandes y muestran una marcada lobulación con áreas extensas de hemorragia y necrosis. Desde el punto de vista microscópico, los carcinomas se componen de células más grandes con citoplasma eosinofílico, distribuidas en racimos alveolares. Varios autores propusieron criterios histológicos que pueden ayudar a distinguir los dos tipos de neoplasia.[24,25]

Los criterios morfológicos quizá no permitan una distinción fiable de los tumores de la corteza suprarrenal benignos y malignos. La tasa mitótica es el determinante más importante de comportamiento maligno que se notifica de modo más uniforme.[26] Si bien la expresión de IGF2 también permite discriminar entre los carcinomas y los adenomas en adultos, no lo hace en los niños.[27,28] Otras variables histopatológicas también son importantes y los grupos de riesgo se pueden identificar a partir de un puntaje derivado de las características del tumor, como necrosis tumoral, tasa mitótica, presencia de mitosis atípicas, e invasión venosa, capsular o de un órgano adyacente.[14,26,29]

Características biológicas

En un estudio de 71 tumores de la corteza suprarrenal en niños (37 en una cohorte de descubrimiento y 34 en una cohorte independiente) se proporcionó una descripción del panorama genómico del carcinoma de la corteza suprarrenal infantil.[30]

  • La alteración genómica más común, presente en casi 90 % de los casos, fue pérdida de heterocigosis de número de copias de 11p15 con retención del alelo paterno que resulta en la sobrexpresión de IGF2.
  • Fueron comunes las mutaciones de TP53. De los 71 casos, 12 tenían la mutación fundadora de la línea germinal R337H TP53 encontrada en el Brasil. Con exclusión de los casos con mutaciones fundadoras del Brasil, las mutaciones de la línea germinal de TP53 se observaron en casi un tercio de los casos, y se observaron mutaciones somáticas de TP53 en casi 10 % de los casos restantes; de este modo, cerca de 40 % de los casos fuera del Brasil exhibían mutaciones de TP53. Entre los casos con mutaciones de TP53, se encontró pérdida de heterocigosis del cromosoma 17 con selección contra el tipo natural de TP53 en virtualmente todos los casos.
  • Las alteraciones genómicas de ATRX (principalmente variantes estructurales) estuvieron presentes en cerca de 20 % de los casos. Todas las alteraciones de ATRX se presentaron junto con alteraciones de TP53. La presencia simultánea de mutaciones de TP53 y ATRX se correlacionó con enfermedad en estadio avanzado, tamaño grande del tumor, aumento de la longitud del telómero y pronóstico precario.
  • Se encontraron mutaciones activadoras de CTNNB1 en cerca de 20 % de los casos y fueron mutualmente exclusivas con las alteraciones de la línea germinal de TP53.

Cuadro clínico inicial

Los tumores de la corteza suprarrenal infantiles casi siempre son funcionales y por eso causan alteraciones endocrinas; el diagnóstico por lo general se hace entre 5 y 8 meses después de que surgen los primeros signos y síntomas.[3,5]

  • La virilización (vello púbico, crecimiento acelerado, pene agrandado, clitoromegalia, hirsutismo y acné) debida al exceso de secreción de andrógenos se observa sola o en combinación con hipercortisolismo en más de 80 % de los pacientes.[14,31]
  • También se puede presentar hiperestrogenismo.[32]
  • El síndrome de Cushing aislado es muy infrecuente (5 % de los pacientes) y se presenta con más frecuencia en niños más grandes.[3,5,8,14,33]

Debido a la hipersecreción hormonal, es posible establecer un perfil endocrino para cada tumor en particular; ello puede facilitar la evaluación de la respuesta al tratamiento y la vigilancia de la recidiva tumoral.[14]

Los tumores no funcionales son infrecuentes (<10 %) y tienden a presentarse en niños más grandes.[3]

Factores pronósticos

Los factores pronósticos más importantes son la presencia de tumores grandes, metástasis y mayor edad. En una revisión europea de 82 pacientes (62 con enfermedad localizada, 20 con metástasis) se encontró que un volumen tumoral mayor de 200 cm3, una extirpación incompleta, más de 5 años de edad y la presencia de 2 o más factores de riesgo fueron factores de pronóstico precario. La supervivencia general a 3 años fue de 55 % para la población completa y de 73 % para los pacientes con enfermedad localizada. Cuando se analizó por separado el grupo de 62 pacientes con enfermedad localizada, el volumen tumoral de más de 200 cm3 tuvo un valor pronóstico significativo para la supervivencia sin progresión (CRI, 4,38) y supervivencia general (CRI, 3,68).[34]

En general, los factores de pronóstico precario del carcinoma de corteza suprarrenal son los siguientes:

  • Tamaño tumoral grande. Un peso tumoral mayor de 200 g o un volumen tumoral mayor de 200 cm3 se relacionaron con un desenlace más precario.[34,35] Los pacientes con tumores pequeños tuvieron un desenlace excelente cuando se trataron con cirugía sola, con independencia de las características histológicas.[9,36,37]
  • Presencia de metástasis.[9,34,37]
  • Edad mayor de 4 o 5 años.[3,9,34,35,37]
  • Necrosis tumoral microscópica.[37]
  • Compromiso de ganglio linfático paraaórtico.[37]
  • Resección incompleta o derrame durante la cirugía.[9,34,35]
  • Una expresión baja de los antígenos HLA de clase II HLA-DRA, HLA-DPA1 y HLA-DPB1 se relacionó con mayor edad, mayor tamaño tumoral, presencia de enfermedad metastásica y desenlaces más precarios.[38] En los pacientes pediátricos, la expresión aumentada de los genes de MHC de clase II, en especial, el gen HLA-DPA1 se relacionó con un pronóstico más favorable.[39]

En los pacientes con enfermedad localizada, un peso tumoral más bajo (<200 g), menor edad (<4 años), virilización sola, presión arterial normal y enfermedad en estadio I se relacionaron con una probabilidad de supervivencia más alta.[3,35]

Se notifica que la probabilidad general de supervivencia a 5 años de los niños con tumores de la corteza suprarrenal es de 54 a 74 %.[3,5,6,8,33-36]

Tratamiento

En el momento del diagnóstico, dos tercios de los pacientes pediátricos tienen una enfermedad limitada (los tumores se pueden resecar completamente); el resto de los pacientes tienen una enfermedad irresecable o metastásica.[3]

El tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal en la niñez evolucionó a partir de los datos derivados de los estudios de adultos y se utilizan las mismas directrices. La cirugía es el método más importante de tratamiento y se recomiendan regímenes a base de mitotano y cisplatino, y por lo común se agregan doxorrubicina y etopósido para los pacientes de enfermedad avanzada.[13,14,40,41]; [8][Grado de comprobación: 3iiiA]

Las opciones de tratamiento de los tumores de la corteza suprarrenal infantiles son las siguientes:

  1. Cirugía: se recomienda un abordaje quirúrgico radical para el tumor primario y todos los sitios metastásicos cuando sea factible.[42,43] Debido a la friabilidad del tumor, es frecuente la ruptura de la cápsula con el derrame tumoral resultante (casi 20 % de las resecciones iniciales y 43 % de las resecciones después de la recidiva).[3,6] Cuando se sospeche el diagnóstico de tumor de la corteza suprarrenal, se recomienda laparotomía y un procedimiento curativo en lugar de una aspiración con aguja fina para evitar el riesgo de ruptura del tumor.[43,44] La resección laparoscópica se relaciona con un riesgo alto de ruptura y carcinomatosis peritoneal; en consecuencia, la adrenalectomía abierta permanece como el procedimiento de atención estándar.[45]
  2. Regímenes a base de mitotano y cisplatino: se dispone de poca información sobre el uso de mitotano en niños, aunque las tasas de respuesta son similares a las que se observan en los adultos.[1,40] Para los adultos, el mitotano por lo general se usa como monoterapia en el entorno adyuvante después de una resección completa.[40]
    • En un análisis retrospectivo realizado en Italia y Alemania, se identificaron 177 pacientes adultos con carcinoma de la corteza suprarrenal completamente resecado. La supervivencia sin recidiva se prolongó de manera significativa con el uso de mitotano adyuvante. El beneficio se presentó con la administración de 1 a 3 g de mitotano por día y se relacionó con menos efectos secundarios tóxicos que las dosis de 3 a 5 g por día.[46] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en adultos).
    • En una revisión de 11 niños con tumores de la corteza suprarrenal en estadio avanzado tratados con mitotano y un régimen quimioterapéutico a base de cisplatino, se observaron respuestas mensurables en 7 pacientes. La dosis diaria de mitotano necesaria para alcanzar niveles terapéuticos fue de alrededor de 4 g/m2; las concentraciones terapéuticas se alcanzaron después de 4 a 6 meses de terapia.[40]
    • En el ensayo GPOH-MET 97, las concentraciones de mitotano mayores de 14 mg/l se correlacionaron con una mejor supervivencia.[8,14]

No se ha investigado de manera uniforme el uso de la radioterapia para pacientes con tumores de la corteza suprarrenal. Por lo general, se considera que los tumores de la corteza suprarrenal son resistentes a la radiación. Más aún, debido a que muchos niños con tumores de la corteza suprarrenal son portadores de mutaciones de la línea germinal de TP53 que predisponen al cáncer, la radiación quizá aumente la incidencia de tumores secundarios. En un estudio, se notificó que 3 de 5 sobrevivientes a largo plazo de estos tumores infantiles murieron por un sarcoma secundario que surgió en el campo de radiación.[14,47]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de estómago (cáncer gástrico)

Incidencia

Los tumores primarios de estómago son poco comunes en los niños y el carcinoma de estómago es todavía menos común.[48] En una serie, el cáncer de estómago en niños menores de 18 años representó 0,11 % de todos los casos de cáncer de estómago observados durante un período de 18 años.[49] La frecuencia y la tasa de mortalidad por cáncer de estómago ha disminuido en todo el mundo durante los últimos 50 años a partir de la introducción de las prácticas de preservación de los alimentos tales como la refrigeración.[50]

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Este tumor se debe distinguir de otras afecciones como el linfoma no Hodgkin, el tumor carcinoide maligno, el leiomiosarcoma y distintas afecciones o tumores estomacales benignos.[48] Los síntomas del carcinoma de estómago son los siguientes:

  • Dolor impreciso en el abdomen superior, que a veces se relaciona con inapetencia y pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.
  • Cambios en el hábito intestinal.
  • Inapetencia.
  • Debilidad.
  • Infección por Helicobacter pylori.[49,51]
  • Anemia. Muchas personas se tornan anémicas aunque no presenten otros síntomas antes de la diseminación metastásica.

Se puede utilizar la endoscopia con fibra óptica para visualizar el tumor o tomar una muestra para una biopsia que confirme el diagnóstico. Para obtener esta confirmación también se puede hacer una radiografía del tracto gastrointestinal superior.

Tratamiento y desenlace

El tratamiento incluye escisión quirúrgica con márgenes amplios. Para los pacientes que no se pueden someter a una resección quirúrgica completa, es posible utilizar la radioterapia junto con otros quimioterapéuticos como el fluorouracilo (5-FU) y el irinotecán.[52] Otros fármacos que resultan valiosos son las nitrosoureas, con cisplatino o sin este, etopósido, doxorrubicina o mitomicina C.

El pronóstico depende del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico y del éxito del tratamiento apropiado para la situación clínica.[49] Debido a que el cáncer del estómago es tan poco frecuente en la niñez, hay muy poca información acerca del desenlace con el tratamiento de los niños.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de estómago en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de páncreas

Los tumores malignos de páncreas son poco frecuentes en los niños y adolescentes, con una incidencia de 0,46 casos por millón en menores de 30 años.[53-56]

Los tumores primarios de páncreas en la niñez se clasifican en las cuatro categorías siguientes:

Tumor de páncreas pseudopapilar sólido

El tumor de páncreas pseudopapilar sólido, también conocido como tumor de Frantz, es el tumor pancreático infantil más común: representa hasta 70 % de los casos en la mayoría de las series institucionales.[55,57] Este tumor tiene un potencial maligno bajo y es más común que afecte a las mujeres en edad reproductiva (mediana de edad, 21 años), con una predilección por los negros y asiáticos del este.[53,55,58] Si bien no se conoce ningún factor genético u hormonal que explique la fuerte predilección por las mujeres, se indicó que todos los tumores expresan receptores de progesterona.[59]

El tumor de páncreas pseudopapilar sólido es muy friable: se ha notificado ruptura del tumor y hemoperitoneo.[53,55,58] Los tumores pueden aparecer en todo el páncreas y a menudo son exofíticos. En las imágenes, la masa exhibe componentes quísticos y sólidos típicos, con hemorragia intratumoral y cápsula fibrosa.[53] Desde el punto de vista histológico, los tumores se caracterizan por una combinación de cambios sólidos, pseudopapilares y quísticos. La fragilidad del suministro vascular conduce a cambios degenerativos secundarios, y áreas quísticas de hemorragia y necrosis. Las células que rodean los tallos fibrovasculares hialinizados forman pseudopapilas.[53] Se describió un patrón de inmunorreactividad paranuclear en forma de puntos muy específicos para el CD99.[60]

El desenlace de los tumores de páncreas pseudopapilares sólidos es excelente, las tasas de supervivencia a 10 años son superiores a 95 %.[59]

El tratamiento del tumor de páncreas pseudopapilar sólido es quirúrgico; sin embargo, es habitual el derrame preoperatorio y operatorio.[61] Por lo general, la cirugía es curativa, aunque se producen recidivas locales en 5 a 15 % de los casos.[58]

La enfermedad metastásica, que por lo general se presenta en el hígado, ocurre hasta en 15 % de los casos.[53,55,58-60] Se notificó que la gemcitabina en monoterapia es eficaz para los casos de enfermedad no resecable o metastásica.[62]

Pancreatoblastoma

El pancreatoblastoma representa 10 a 20 % de todos los tumores de páncreas durante la niñez. Es el tumor de páncreas más común en los niños pequeños y, por lo general, se presenta en los primeros 10 años de vida; la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 5 años.[53,63]

Los pacientes con síndrome de Beckwith-Wiedemann tienen mayor riesgo de presentar un pancreatoblastoma; este síndrome se identifica en 60 % de los casos de pancreatoblastoma que surgen durante la lactancia y en 5 % de los niños que presentan este cáncer más tarde en la vida.[64] El pancreatoblastoma también se ha relacionado con síndromes de poliposis adenomatosa familiar.[65]

Se piensa que este tumor resulta de la persistencia del análogo fetal de las células pancreáticas acinosas. El análisis patológico muestra una neoplasia epitelial con una distribución de formaciones acinosas, trabeculares o sólidas separadas por bandas estromales densas.[53] En algunos casos se describieron mutaciones en el gen CTNNB1 que indicarían que el pancreatoblastoma resultaría de alteraciones en el proceso de diferenciación normal del páncreas.[66]

Aunque cerca de la mitad de los casos se originan en la cabeza del páncreas, la ictericia es poco frecuente. Casi 80 % de los tumores secretan alfafetoproteína, que se puede utilizar para medir la respuesta al tratamiento y vigilar la recidiva.[63] En algunos casos, el tumor secreta hormona adrenocorticotrópica (HACT) u hormona antidiurética; es posible que los pacientes manifiesten síndrome de Cushing y síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.[64] Hay metástasis en 30 a 40 % de los pacientes, que suelen afectar el hígado, los pulmones y los ganglios linfáticos.[63]

El abordaje multimodal cura a cerca de 80 % de los pacientes.[63]

La cirugía es la base del tratamiento del pancreatoblastoma; para lograr la cura se necesita una resección quirúrgica. Por lo general, es necesario realizar un procedimiento de Whipple debido al origen común en la cabeza del páncreas.[61,67]

Para tumores de gran tamaño, irresecables o metastásicos, se indica quimioterapia preoperatoria; por lo general, el pancreatoblastoma responde a la quimioterapia y es habitual que se recomiende un régimen a base de cisplatino. El régimen PLADO, que incluye cisplatino y doxorrubicina, es el más utilizado; el tratamiento se modela a partir del tratamiento del hepatoblastoma, con 2 o 3 ciclos de terapia preoperatoria, seguidos de resección y quimioterapia adyuvante.[55,63,65,68]

Aunque se ha utilizado radioterapia para casos inoperables o de recaída, no se ha definido su función en el tratamiento de la enfermedad microscópica después de la cirugía.[65]

Se observaron respuestas favorables en pacientes de pancreatoblastoma recidivante o persistente, tratados con gemcitabina en 1 caso,[69] y con vinorelbina y ciclofosfamida oral en 2 casos.[70]

Se notificó que la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre hematopoyéticas autógenas es eficaz en casos seleccionados.[55,71]

Tumores de células de los islotes

Los tumores de células de los islotes representan casi 15 % de los tumores pancreáticos infantiles en la mayoría de series.[55,57,72] Por lo general, estos tumores se presentan en adultos de mediana edad y es posible que se relacionen con la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1); menos de 5 % de los tumores de células de los islotes se presentan en niños.[53]

El tipo más común de tumor de células de los islotes funcionantes es el insulinoma, seguido por el gastrinoma. Los pacientes de insulinoma presentan hipoglucemia hiperinsulínica en ayunas; en los niños pequeños, es posible que la presentación inicial incluya problemas de comportamiento, convulsiones o coma. El gastrinoma se manifiesta con síndrome de Zollinger-Ellison, úlceras pépticas recidivantes en lugares poco comunes y diarrea debido a la hipersecreción gástrica. Aunque la mayoría de los insulinomas son benignos, una proporción importante de gastrinomas son malignos.[72] Otros tumores menos frecuentes que se observan en los niños son el ACTHoma, que se manifiesta como síndrome de Cushing, y el VIPoma, que se manifiesta como síndrome de Verner-Morrison. Los tumores no funcionantes son muy infrecuentes en los niños, salvo que se relacionen con la NEM1. Los tumores de células de los islotes por lo general son solitarios; cuando hay múltiples tumores se debe considerar el diagnóstico de síndrome NEM1.

En las imágenes, estos tumores suelen ser pequeños y bien definidos. La gammagrafía de receptores de somatostatina es útil para localizar los tumores de células de los islotes; sin embargo, solo 60 a 70 % expresa el receptor de somatostatina.[53]

El tratamiento de los tumores de células de los islotes incluye terapia médica para el control del síndrome y resección quirúrgica completa.[61] Para los pacientes con tumores malignos y enfermedad irresecable o metastásica, se recomiendan la quimioterapia y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR). Para el tratamiento de estos tumores en los niños se siguen las directrices de consenso establecidas para los pacientes adultos.[72,73]

(Para obtener más información, consumar el sumario del PDQ para adultos Tratamiento de los tumores neuroendocrinos de páncreas [tumores de células de los islotes]).

Carcinoma de páncreas

Los carcinomas de páncreas (carcinoma de células acinosas y adenocarcinoma ductal) son muy infrecuentes en los niños. Estas neoplasias malignas representan menos de 5 % de los tumores de páncreas infantiles y son los siguientes:[55,57]

  • Carcinoma de células acinosas. Aunque el carcinoma de células acinosas es poco frecuente en el ámbito pediátrico, es más común que el adenocarcinoma de células ductales, que es el carcinoma de páncreas más frecuente en los adultos. Si bien el carcinoma de células acinosas se considera la contraparte adulta del pancreatoblastoma, la diferenciación histológica entre ambas entidades puede ser difícil.[53]
  • Adenocarcinoma ductal. El adenocarcinoma ductal es muy infrecuente en los primeros 40 años de vida. Sin embargo, el adenocarcinoma ductal se relaciona con varios síndromes de predisposición al cáncer, tales como la pancreatitis hereditaria (mutaciones de PRSS1), el lunar atípico familiar y el melanoma múltiple (mutaciones de CDKN2), el síndrome de Peutz-Jeghers y otros carcinomas de colon no polipósicos hereditarios (genes STK11 y de reparación de los errores de emparejamiento de línea germinal) y síndromes vinculados a mutaciones de genes de reparación del ADN (tales como BRCA2 y ATM).[74] Es posible que la edad en el momento de la presentación inicial sea menor en estos pacientes, a pesar de que es muy infrecuente en la niñez y la adolescencia.[75]

Los síntomas de presentación inicial son inespecíficos y se relacionan con el crecimiento local del tumor. No obstante, 4 a 15 % de los pacientes adultos de carcinoma de células acinosas presentan un síndrome de hipersecreción de lipasa, que se manifiesta como poliartropatía periférica y nódulos subcutáneos dolorosos.

(Para obtener más información sobre el tratamiento del carcinoma pancreático en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de páncreas).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Carcinoma colorrectal

Incidencia

El carcinoma del intestino grueso es poco frecuente en el grupo de edad pediátrica.[76] En los Estados Unidos, cada año se presenta 1 caso por millón de personas menores de 20 años y se diagnostica este cáncer en menos de 100 niños.[77] De 1973 a 2006, se registraron 174 casos de cáncer colorrectal en pacientes menores de 19 años en la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results.[78]

Cuadro clínico inicial

Los tumores colorrectales se presentan en cualquier lugar del intestino grueso. En series y revisiones numerosas se indica que los tumores del colon ascendente y descendente se observan cada uno en cerca de 30 % de los casos; los tumores rectales se presentan en casi 25 % de los casos.[79-81]

Los signos y síntomas de los tumores del colon descendente en los niños son los siguientes:

  • Dolor abdominal (con mayor frecuencia).
  • Hemorragia rectal.
  • Cambios del hábito intestinal.
  • Pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.

En una serie, la mediana de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue de cerca de 3 meses.[77,82]

Es posible que el cambio en el hábito intestinal se relacione con tumores de recto o colon inferior.

Los tumores del colon derecho quizá causen síntomas más sutiles, pero a menudo se relacionan con las siguientes manifestaciones:

  • Masa abdominal.
  • Pérdida de peso.
  • Disminución del apetito.
  • Sangre en la materia fecal
  • Anemia ferropénica.

Cualquier tumor que obstruya totalmente el intestino grueso puede ocasionar perforación intestinal y diseminación de las células tumorales a la cavidad abdominal.

Evaluación diagnóstica

Los estudios diagnósticos son los siguientes:[83,84]

  • Examen de sangre en la materia fecal.
  • Estudios del funcionamiento hepático y renal.
  • Medición del antígeno carcinoembrionario.
  • Distintos estudios de imágenes, incluso un examen directo con colonoscopia para detectar pólipos en el intestino grueso. Otros estudios radiográficos convencionales son el enema de bario o la endoscopia con cápsula de vídeo, seguidos de tomografía computarizada del tórax y gammagrafías óseas.[85]

Características histológicas

La incidencia de adenocarcinoma mucinoso es más alta en el grupo etario de niños y adolescentes (40–50 %); muchas lesiones son de tipo células en anillo de sello,[76,77,82,86,87] aunque en adultos solo cerca de 15 % de las lesiones son de este tipo histológico. Es posible que los tumores de los pacientes más jóvenes con esta variante histológica respondan menos a la quimioterapia. En la población de adolescentes y adultos jóvenes con características histológicas mucinosas, hay una incidencia más alta de células en anillo de sello, inestabilidad microsatelital y mutaciones en los genes de reparación de los errores de emparejamiento.[87,88] Los tumores de tipo histológico mucinoso surgen en la superficie del intestino, por lo habitual en el sitio de un pólipo adenomatoso. Es posible que el tumor se extienda a la capa muscular que rodea el intestino o lo perfore completamente y se disemine por los espacios circundantes, incluso la grasa intrabdominal, los ganglios linfáticos, el hígado, los ovarios y la superficie de otras asas intestinales. Las niñas quizá tengan una incidencia alta de metástasis que comprometan la pelvis o los ovarios.[84]

Los cánceres colorrectales en pacientes jóvenes con tumores esporádicos que no son hereditarios, a menudo carecen de mutaciones de KRAS o de las otras anomalías citogenéticas que se observan en pacientes de más edad.[89]

Estadificación

En la mayoría de los informes también se indica que los niños presentan una enfermedad más avanzada que los adultos: de 80 a 90 % de los pacientes manifiestan enfermedad en estadios C/D de Duke o estadios III/IV de TNM. (Para obtener más información sobre la estadificación en los adultos, consultar la sección sobre Información sobre los estadios del cáncer de colon en el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de colon).[77,79-83,86,87,90-96]

Tratamiento y desenlace

La mayoría de los pacientes presentan indicios de enfermedad metastásica,[82] ya sea un tumor macroscópico o depósitos microscópicos en los ganglios linfáticos, en la superficie del intestino o en los órganos intrabdominales.[86,90] De casi 160 000 pacientes de cáncer colorrectal de la National Cancer Database, se identificaron 918 pacientes pediátricos. Una edad de menos de 21 años fue un factor de predicción significativo de aumento de la mortalidad.[87]

Las opciones de tratamiento para el cáncer colorrectal en la niñez son las siguientes:

  1. Cirugía: la escisión quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante y debe ser el objetivo principal del cirujano, aunque en la mayoría de las situaciones es imposible. La extracción de grandes porciones de tumor proporciona escaso beneficio para aquellos con enfermedad metastásica extensa.[77] Por lo general, la mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica microscópica presentan enfermedad metastásica macroscópica; pocas personas con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico sobreviven durante mucho tiempo.
  2. Radioterapia y quimioterapia: las terapias actuales incluyen el uso de radiación para los tumores de recto y colon inferior, en combinación con quimioterapia de 5-FU y leucovorina.[97] Otros fármacos, como el irinotecán, quizá sean útiles.[82][Grado de comprobación: 3iiiA] No se ha determinado que el interferón-α administrado junto con 5-FU o leucovorina ofrezca un beneficio importante.[98]

    En una revisión reciente de 9 ensayos clínicos con 138 pacientes menores de 40 años, se demostró que el uso de quimioterapia combinada mejoró la SSP y la SG en estos pacientes. Asimismo, las tasas de SG y de respuesta a la quimioterapia fueron similares a las observadas en pacientes de edad más avanzada.[99][Grado de comprobación: 2A]

    Otros fármacos activos que se utilizan para los adultos son oxaliplatino, bevacizumab, panitumumab, cetuximab, aflibercept y regorafenib.[100-103]

La supervivencia es congruente con el estadio avanzado de la enfermedad que se observa en la mayoría de los niños con cáncer colorrectal: la tasa de mortalidad general es de casi 70 %. En los pacientes sometidos a resección quirúrgica completa o que tienen enfermedad localizada o en estadio temprano, la supervivencia se prolonga de manera significativa y hay posibilidad de curación.[79]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal

Cerca de 20 a 30 % de los pacientes adultos de cáncer colorrectal tienen antecedentes importantes de cáncer familiar; de ellos, casi 5 % exhiben un síndrome genético bien definido.[104] La incidencia de estos síndromes genéticos en los niños no se ha definido bien, los datos son los siguientes:

  • En una revisión, 16 % de los pacientes menores de 40 años tenían un factor predisponente de cáncer colorrectal.[105]
  • En un estudio posterior, se documentaron datos probatorios inmunohistoquímicos de la deficiencia de reparación de los errores de emparejamiento en 31 % de las muestras de carcinoma colorrectal en pacientes de 30 años o menos.[106]
  • En una revisión retrospectiva de pacientes menores de 18 años en Alemania, se identificó a 31 pacientes de carcinoma colorrectal.[107] Se encontraron resultados positivos en 11 de los 26 pacientes evaluados para determinar si sufrían de un síndrome de predisposición genética (8 casos de síndrome de Lynch, 1 paciente con poliposis adenomatosa familiar y 2 pacientes con deficiencia de reparación de errores de emparejamiento constitucional). Cuando se compararon con los pacientes sin síndrome de predisposición genética, los 11 pacientes con este síndrome presentaron enfermedad más localizada que permitió la resección quirúrgica completa y mejoró el desenlace (100 % de supervivencia).

Los síndromes genéticos más comunes relacionados con el cáncer colorrectal se indican en los Cuadros 5 y 6.

Cuadro 5. Síndromes genéticos comunes relacionados con la poliposis adenomatosa
Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria
Poliposis adenomatosa familiar atenuada APC (mutaciones 5’), AXIN2 Oncosupresor Dominante
Poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner) APC Oncosupresor Dominante
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM Reparación/estabilización Dominante
Síndrome de Li-Fraumeni TP53 (p53) Oncosupresor Dominante
Poliposis relacionada con MYH MYH (MUTYH) Reparación/estabilización Recesiva
Síndrome de Turcot APC Oncosupresor Dominante
MLH1 Reparación/estabilización Dominante
Cuadro 6. Síndromes hereditarios comunes relacionados con los pólipos hamartomatosos
Síndrome Gen Función del gen Característica hereditaria
Síndrome de Cowden PTEN Oncosupresor Dominante
Síndrome de poliposis juvenil BMPR1A, SMAD4, ENG Oncosupresor Dominante
Síndrome de Peutz-Jeghers STK11 Oncosupresor Dominante

La poliposis familiar se hereda como carácter dominante, lo que confiere un grado alto de riesgo. El diagnóstico temprano y la remoción quirúrgica del colon eliminan el riesgo de presentar carcinomas en el intestino grueso.[108] Sin embargo, algunos carcinomas colorrectales en personas jóvenes quizá se relacionen con una mutación del gen adenomatous polyposis coli (APC), que también se relaciona con mayor riesgo de presentar tumores encefálicos y hepatoblastoma.[109] El síndrome de poliposis adenomatosa familiar (PAF) es producto de la mutación de un gen en el cromosoma 5q que normalmente suprime la proliferación de las células que revisten el intestino y la formación posterior de pólipos.[110] En un estudio de fase I, aleatorizado, controlado con placebo y con enmascaramiento doble con niños de 10 a 14 años con PAF, se notificó que la administración de celecoxib en una dosis de 16 mg/kg/día durante un máximo de 3 meses es inocua. Con esta dosis, hubo una reducción importante del número de pólipos detectados mediante colonoscopia.[111][Grado de comprobación: 1iiDiv] No está clara la función del celecoxib para el tratamiento de la PAF en niños.

Otro gen oncosupresor en el cromosoma 18 se relaciona con la progresión de pólipos a una forma maligna. Múltiples carcinomas de colon se relacionaron con neurofibromatosis tipo 1 y varios otros síndromes poco frecuentes.[112]

A pesar del aumento del riesgo de múltiples neoplasias malignas en las familias con síndrome de Lynch, el riesgo de neoplasias malignas durante la infancia en estas familias no parece aumentar cuando se lo compara con el riesgo en niños de familias con síndrome de carcinoma colorrectal no relacionado con el síndrome Lynch.[113]

(Para obtener más información en inglés sobre los síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal infantil, consultar el sumario del PDQ Genetics of Colorectal Cancer).

Tumores neuroendocrinos (tumores carcinoides)

Estos tumores, al igual que los adenomas traqueobronquiales, pueden ser benignos o malignos, y es posible que comprometan el revestimiento del pulmón, el intestino delgado, el intestino grueso o el hígado.[114-119] Aunque la mayoría de las lesiones son benignas, algunas hacen metástasis.[120] En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 45 casos de tumores carcinoides en niños y adolescentes entre 2003 y 2016.[121][Grado de comprobación: 3iiDii] El sitio primario de presentación más frecuente fue el apéndice (36 de 45 casos). No se observaron recidivas en los pacientes con tumores primarios de apéndice tratados solo con apendicectomía, lo que respalda el uso de la resección del apéndice sin hemicolectomía como procedimiento de elección. Los tumores ubicados fuera del apéndice se relacionaron con un riesgo más alto de metástasis y recidiva.

El síndrome carcinoide de excreción excesiva de somatostatina se caracteriza por enrojecimiento, presión sanguínea lábil y diseminación metastásica del tumor al hígado.[120] Es posible aliviar los síntomas mediante la administración de análogos de la somatostatina, que están disponibles en fórmulas de acción rápida o prolongada.[122] En ocasiones, los carcinoides quizás produzcan HACT ectópica y causen enfermedad de Cushing.[123]

Tumores neuroendocrinos de apéndice

La mayoría de los tumores carcinoides de apéndice se descubren de manera casual durante una apendicectomía y son tumores pequeños, localizados y de grado bajo; la apendicectomía simple es el tratamiento de elección.[124-126]

El tratamiento habitual de tumores más grandes (>2 cm) o tumores que se diseminaron a los ganglios locales es la cecectomía o, con escasa frecuencia, la hemicolectomía. Se ha tornado aceptable la práctica de resecar todo el colon derecho de los pacientes con tumores carcinoides grandes de apéndice (>2 cm de diámetro) o de tumores que se diseminaron a los ganglios; sin embargo, esta práctica todavía resulta polémica.[127]

  • La German Society of Pediatric Oncology and Hematology mantiene un registro de tumores neuroendocrinos de apéndice desde 1997. La Sociedad notificó 237 casos en niños y adolescentes.[128][Grado de comprobación: 3iiDii] Se sometió a una segunda operación o un muestreo de ganglio linfático a 60 pacientes; en 9 de ellos, se encontró infiltración de ganglios linfáticos. El grupo recomendó una hemicolectomía derecha secundaria solo para los tumores neuroendocrinos de apéndice completamente resecados mayores de 15 mm y seguimiento de la resección local con muestreo de ganglios linfáticos para los tumores extraídos de forma incompleta de menos de 15 mm. Estas recomendaciones son polémicas.
  • En el marco del proyecto Italian Rare Tumors in Pediatric Age (TREP), se realizó un estudio prospectivo de registro en el que se evaluó a 113 pacientes con tumores neuroendocrinos de apéndice.[129][Grado de comprobación: 3iiiA] No se recomendó una nueva escisión primaria de los tumores completamente resecados de menos de 2 cm, excepto para los casos de tumor residual microscópico o macroscópico en los márgenes del apéndice; en este caso se recomendó la resección del ciego y una biopsia de ganglio pericecal. Las decisiones sobre los tumores mayores de 2 cm quedaron a discreción de los médicos tratantes. Sin embargo, se desalentó a los médicos de realizar una hemicolectomía derecha a menos que se encontrara cáncer en los márgenes. A los 41 meses de seguimiento, 113 de 113 pacientes estaban vivos. De los 113 pacientes, 108 tenían tumores menores de 2 cm. En 35 de los pacientes se encontró extensión del tumor más allá de la paren apendicular. Se presentó invasión de la serosa en 5 tumores e invasión de la grasa periapendicular en 28 tumores. Los márgenes estaban libres de tumor en 111 de los 113 pacientes. Los 5 pacientes con tumores mayores de 2 cm evolucionaron bien. Se sometió a 1 paciente a resección del ciego y no se le encontró tumor residual. Solo 1 paciente se sometió a hemicolectomía derecha (el tumor era de <2 cm y los márgenes estaban limpios aunque el resultado de una gammagrafía con octreotida fue probablemente positiva; no se encontró tumor). La conclusión del estudio fue que la apendicectomía sola se debe considerar curativa para la mayoría de los casos de tumores neuroendocrinos de apéndice. El procedimiento de elección es la resección del apéndice sin necesidad de hemicolectomía.

Tumores neuroendocrinos fuera del apéndice

Los tumores neuroendocrinos abdominales situados fuera del apéndice se presentan en el páncreas, el estómago y el hígado. La forma más común de presentación es de sitio primario desconocido. Los tumores fuera del apéndice tienden a ser más grandes, de grado más alto o metastásicos.[130] El tamaño tumoral más grande se relacionó con un riesgo más alto de recidiva.[121]

En un estudio retrospectivo de una sola institución, la tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años de los tumores neuroendocrinos fuera del apéndice fue de 41 % y la tasa de supervivencia general fue de 66 %. La administración de quimioterapia para estos tumores fue ineficaz en gran medida.[130]

(Para obtener más información sobre tumores carcinoides traqueobronquiales, consultar la sección de este sumario sobre Tumores traqueobronquiales).

Tumores neuroendocrinos metastásicos

El tratamiento de los tumores carcinoides metastásicos del intestino grueso, el páncreas o el estómago se torna más complicado y exige un tratamiento similar al que se administra para los tumores neuroendocrinos de grado alto en adultos. (Para obtener más información sobre opciones de tratamiento de los pacientes con tumores carcinoides malignos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Tumores del estroma gastrointestinal

Incidencia

Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal en adultos.[131] Estos tumores son poco frecuentes en los niños.[132] Casi 2 % de todos los TEGI se presentan en niños y adultos jóvenes.[133-135] En una serie, los TEGI infantiles representaron 2,5 % de todos los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos en los niños.[136] Antes, estos tumores se diagnosticaban como leiomiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas.

En los pacientes pediátricos, los TEGI se localizan por lo común en el estómago y afectan de manera casi exclusiva a mujeres adolescentes.[135,137,138]

Características moleculares e histológicas

Desde el punto de vista histológico, los TEGI infantiles tienen una morfología predominante de células epitelioides o epitelioides/fusiformes y, a diferencia de los TEGI en adultos, su tasa mitótica no predice de manera precisa su comportamiento clínico.[137,139] La mayoría de los niños con TEGI exhiben una pérdida del complejo succinato-deshidrogenasa (SDH) y, en consecuencia, carecen de la expresión de SDHB en los análisis inmunohistoquímicos.[140,141] Además, estos tumores presentan cambios cromosómicos a gran escala mínimos y sobrexpresan el receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina.[142,143]

Asimismo, las mutaciones activadoras de KIT y PDGFA que se observan en 90 % de los TEGI en adultos, solo se encuentran en 11 % de los TEGI en niños.[137,142,144] La falta de expresión de SDHB en la mayoría de los TEGI infantiles implica que la patogenia de esta enfermedad incluye defectos en la respiración celular y apoya la noción de que esta enfermedad se clasifica mejor como TEGI con deficiencia de SDH. Además, casi 50 % de los pacientes de TEGI con deficiencia de SDH tiene una mutación de la línea germinal del complejo SDH; lo más común es que afecte SDHA,[140] ello apoya la noción de que el TEGI con deficiencia de SDH es una síndrome de predisposición de cáncer y que se debe considerar realizar pruebas de mutaciones constitucionales del complejo SDH para los pacientes afectados.[145] Un pequeño porcentaje de TEGI con deficiencia de SDH carecen de mutaciones somáticas o de la línea germinal del complejo SDH, y se caracterizan por la hipermetilación del promotor SDHC y silenciamiento de la expresión génica; además, se categorizan como tumores con SDH epimutante.[146]

Características clínicas

La mayoría de los diagnósticos de TEGI en el ámbito pediátrico se realizan durante la segunda década de vida por una hemorragia gastrointestinal relacionada con anemia. Asimismo, los TEGI infantiles son muy propensos a la multifocalidad (23 %) y las metástasis ganglionares.[135,137,144] Es posible que estas características sean las responsables de la incidencia alta de recidiva local que se observa en esta población de pacientes. Pese a dichas características, los pacientes tienen una evolución lenta que se caracteriza por recidivas múltiples y supervivencia prolongada.[144]

El TEGI con deficiencia de SDH se puede presentar en el contexto de los dos síndromes siguientes:[137,147]

  • Tríada de Carney. La tríada de Carney es un síndrome que se caracteriza por TEGI, condromas de pulmón y paragangliomas. Además, cerca de 20 % de los pacientes tienen adenomas suprarrenales y 10 % tienen leiomiomas esofágicos. Los TEGI son las lesiones más comunes (75 %) en el momento de la presentación inicial. Hasta el momento, en estos pacientes se encontraron mutaciones de la secuencia de codificación de los genes KIT, PDGFR o de la succinato-deshidrogenasa (SDH).[135,147,148]
  • Síndrome de Carney-Stratakis. El síndrome de Carney-Stratakis se caracteriza por un paraganglioma y un TEGI causados por mutaciones de la línea germinal de los genes SDH B, C y D.[141,149]

Tratamiento

Una vez que se establece el diagnóstico de TEGI infantil, se debe considerar la derivación de los pacientes a centros médicos especializados en el tratamiento de TEGI, y que en todas las muestras se evalúe si hay mutaciones de KIT (exones 9, 11, 13, 17), PDGFR (exones 12, 14, 18) y BRAF (V600E).[150,151]

El tratamiento de los TEGI varía si se identifica una mutación, de la siguiente manera:

  • TEGI con una mutación en KIT o PDGFR: los pacientes pediátricos que albergan mutaciones de KIT o PDGFR se tratan de acuerdo con las directrices para los adultos.
  • TEGI con deficiencia de SDH: cerca de la mitad de todos los pacientes con TEGI de tipo natural tienen deficiencia de SDH.[152] Se recomienda la resección quirúrgica de la enfermedad localizada y se evitan las cirugías extensas y resecciones repetidas para la mayoría de pacientes pediátricos de TEGI con deficiencia de SDH, debido a la evolución de crecimiento lento de esta enfermedad. Estas recomendaciones se sustentaron en un estudio de 76 pacientes con TEGI de tipo natural sometidos a cirugía para enfermedad de diagnóstico reciente o recidivante.[152] En este estudio, solo 9 % de los pacientes padecieron un episodio mortal, mientras que 71 % (54 pacientes) recidivaron o progresaron al cabo de una mediana de 2,5 años. En esta población, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 1 año fue de 73 %, la SSC a 5 años fue de 24 %, y la SSC a 10 años fue de 16 %. Los factores relacionados con aumento del riesgo de recidiva son la enfermedad metastásica y una tasa mitótica elevada; el estado de la SDH y el grado de la resección quirúrgica no afectaron el riesgo de recidiva. Entre los 33 pacientes sometidos a una nueva cirugía por enfermedad recidivante, cada una de las resecciones siguientes se relacionaron con una SSC más baja.

    En pacientes pediátricos de TEGI con deficiencia de SDH, las respuestas al imatinib y el sunitinib son infrecuentes y consisten principalmente en estabilización de la enfermedad.[137,153,154] En una revisión de 10 pacientes tratados con mesilato de imatinib, 1 paciente presentó una respuesta parcial y en 3 se estabilizó la enfermedad.[137] En otro estudio, el sunitinib mostró más actividad, con 1 respuesta parcial y 5 casos de enfermedad estable en 6 niños con TEGI resistente al tratamiento con imatinib.[155] A diferencia de las recomendaciones para los adultos, el uso de imatinib adyuvante no se recomienda para los niños que tienen un TEGI con deficiencia de SDH.[156]

    Debido a la evolución de crecimiento lento de esta enfermedad en los pacientes pediátricos, es razonable evitar las cirugías iniciales extensas y demorar las resecciones posteriores a menos que se necesiten solo para el alivio sintomático, por ejemplo, para una obstrucción o hemorragia.[132,137]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

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Tumores genitourinarios

Los tumores genitourinarios son los siguientes:

A continuación se describen el pronóstico, diagnóstico y tratamiento de estos tumores genitourinarios. Se debe enfatizar que estos tumores son muy infrecuentes en pacientes menores de 15 años y que la mayoría de los datos probatorios se derivan de series de casos.

Carcinoma de vejiga

Las neoplasias uroteliales de vejiga son muy infrecuentes en niños.

La clasificación histológica de estas neoplasias incluye los papilomas uroteliales, las neoplasias papilares de bajo potencial maligno, el carcinoma urotelial de grado bajo y el carcinoma urotelial de grado alto. Otra opción para designar estas neoplasias es carcinoma de células transicionales de vejiga. El tipo histológico más común es la neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno; mientras que los carcinomas uroteliales invasores de grado alto son muy infrecuentes en pacientes jóvenes.[1-5]

En los adolescentes, es posible que el cáncer de vejiga surja como consecuencia de la quimioterapia con alquilantes administrada para tratar otros tumores infantiles o la leucemia.[4,6,7] La relación entre la ciclofosfamida y el cáncer de vejiga es el único vínculo establecido entre un antineoplásico específico y un tumor sólido.[6]

Tratamiento y desenlace

A diferencia de los adultos, la mayoría de los carcinomas de vejiga en los niños son de grado bajo, superficiales y tienen un pronóstico excelente después de la resección transuretral.[2,3,5,8] No obstante, se notificaron carcinomas de células escamosas y carcinomas más malignos para los que quizá se necesite un abordaje quirúrgico más radical.[3,9-11]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de vejiga en adultos).

Cáncer de testículo (sin células germinativas)

Los tumores de testículo son muy infrecuentes en los varones jóvenes y su incidencia es de 1 a 2 % de todos los tumores en la niñez.[12,13] Los tumores de testículo más frecuentes son los teratomas benignos, seguidos por los tumores de células germinativas no seminomatosos malignos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez).

Los tumores de células no germinativas, como los tumores estromales del cordón sexual son muy infrecuentes en los jóvenes preadolescentes. En series pequeñas, los tumores estromales de gónada comprendían de 8 a 13 % de los tumores de testículo en la niñez.[14,15] En los recién nacidos y los lactantes, los tumores de células estromales más comunes son los tumores de células de la granulosa tipo juvenil y los tumores de células de Sertoli.[16] Los tumores de células de la granulosa tipo juvenil se presentan por lo común en la primera infancia (mediana de edad, 6 días) y los tumores de células de Sertoli se presentan más tarde durante la lactancia (mediana de edad, 7 meses). En los varones de más edad, son más comunes los tumores de células de Leydig.

El pronóstico de los tumores estromales del cordón sexual suele ser excelente después de una orquiectomía.[17-19]; [20][Grado de comprobación: 3iiiA] En una revisión de la bibliografía, se identificó a 79 pacientes menores de 12 años. Ningún paciente exhibió hallazgos patológicos de riesgo alto después de la orquiectomía, ni tenían indicios de enfermedad metastásica oculta; ello indica una función limitada de la estrategia de vigilancia.[21][Grado de comprobación: 3iiiA]

Tratamiento

Los datos sobre el potencial maligno en los varones de más edad son contradictorios. La mayoría de los informes de casos de pacientes pediátricos indican que estos tumores se pueden tratar con cirugía sola.[17][Grado de comprobación: 3iii]; [22][Grado de comprobación: 3iiiA]; [19][Grado de comprobación: 3iiiDii] Es prudente determinar las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) antes de la cirugía. Las concentraciones elevadas de AFP suelen indicar un tumor de células germinativas maligno. Sin embargo, la interpretación de las concentraciones de AFP y la disminución de las concentraciones son difíciles en lactantes menores de 1 año.[23]

  • En un estudio retrospectivo, se identificó a 42 pacientes con tumores estromales del cordón sexual. Todos los tumores estaban confinados en los testículos. Se trataron con cirugía sola de acuerdo con las directrices específicas para el tratamiento de tumores de células germinativas. No se presentaron recidivas.[20][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • En un registro francés, se identificó a 11 niños con tumores estromales de los cordones sexuales localizados.[24][Grado de comprobación: 3iA] Se trató a los 11 niños con cirugía sola; ninguno presentó recidiva. El comportamiento benigno de los tumores testiculares de células no germinativas en los niños condujo a informes sobre la cirugía para preservar los testículos.[25,26]

Sin embargo, dado la escasa frecuencia de este tumor, no se ha logrado definir bien su abordaje quirúrgico en el ámbito pediátrico.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de ovario (sin células germinativas)

La mayoría de las masas ováricas en las niñas son benignas.

Las neoplasias más comunes son los tumores de células germinativas, seguidas de los tumores epiteliales, los tumores del estroma y, luego, otros tumores como el linfoma de Burkitt.[27-30] La mayoría de los tumores malignos de ovario se presentan en mujeres jóvenes de 15 a 19 años.[31]

Neoplasia epitelial de ovario

Los tumores de ovario que se derivan de elementos epiteliales malignos son los adenocarcinomas, los cistadenocarcinomas, los tumores limítrofes (mucinosos), los tumores de endometrio, los tumores de células claras y los carcinomas indiferenciados.[32] En una serie de 19 pacientes menores de 21 años con neoplasias epiteliales de ovario, la edad promedio en el momento del diagnóstico fue de 19,7 años. Los síntomas más comunes de presentación inicial fueron la dismenorrea y el dolor abdominal; 79 % de las pacientes con enfermedad en estadio I presentaron una tasa de supervivencia de 100 % y solo murieron quienes tenían un carcinoma anaplásico de células pequeñas.[33]

Las niñas con carcinoma de ovario (neoplasia epitelial de ovario) evolucionan mejor que las mujeres adultas con tipo histológico similar; es probable que esto se deba a que las niñas manifiestan, en general, enfermedad en estadio bajo.[33]

El tratamiento depende del estadio y quizá incluya cirugía, radiación y quimioterapia con cisplatino, carboplatino, etopósido, topotecán, paclitaxel y otros fármacos. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo en adultos).

Las neoplasias epiteliales de la superficie del ovario son un subgrupo pequeño de neoplasias epiteliales de ovario; en las niñas, la mayoría de los casos tiene características histológicas serosas o mucinosas, y un potencial maligno bajo. Se han utilizado cirugía y quimioterapia para tratar las neoplasias epiteliales de la superficie del ovario.[34]

Tumores estromales del cordón sexual

Los tumores estromales del cordón sexual de ovario son un grupo heterogéneo de tumores poco frecuentes que se derivan del componente de células gonadales no germinativas.[35] Los subtipos histológicos exhiben algunas áreas de diferenciación gonadal e incluyen los tumores de células de la granulosa tipo juvenil, los tumores de células de Sertoli-Leydig y los tumores estromales esclerosantes. Los tumores de células de Sertoli-Leydig del ovario en niñas y adolescentes por lo general se relacionan con mutaciones de la línea germinal de DICER1 y es posible que sean una manifestación del síndrome de blastoma pleuropulmonar familiar.[36]

El cuadro clínico inicial y el pronóstico de los tumores estromales del cordón sexual varían según el tipo histológico. En todas las entidades, la diseminación metastásica es infrecuente y, si se presenta, se suele limitar a la cavidad peritoneal.[35] Las metástasis a distancia son infrecuentes; se presentan sobre todo en situaciones de recaída.[37]

En los Estados Unidos, es posible incluir estos tumores en el registro Testicular and Ovarian Stromal Tumor.[38] En Europa, los pacientes se registran de manera prospectiva en los grupos nacionales de tumores raros.[38,39] En estos registros se armonizaron las recomendaciones relativas a la evaluación diagnóstica, la estadificación y la estrategia terapéutica.[38]

En un registro francés, se identificaron 38 niñas menores de 18 años con tumores del cordón sexual de ovario.[24] Se logró la resección quirúrgica completa en 23 de las 38 niñas que no recibieron tratamiento adyuvante. De las pacientes, 2 recayeron; en 1 paciente el tumor respondió a la quimioterapia y la otra paciente murió. Quince niñas presentaron ruptura del tumor o ascitis. De las 15 pacientes, 11 recibieron quimioterapia y no presentaron recidiva; las 4 pacientes que no recibieron quimioterapia recidivaron y 2 murieron.

Tumores de células de la granulosa tipo juvenil

El subtipo histológico más común en niñas menores de 18 años es el tumor de células de la granulosa tipo juvenil (mediana de edad, 7,6 años; intervalo, 0 a 17,5 años).[40,41] Los tumores de células de la granulosa tipo juvenil representan alrededor de 5 % de los tumores de ovario en niñas y adolescentes, y se diferencian de los tumores de células de la granulosa que se observan en adultos.[35,42-44]

Las pacientes de tumores de células de la granulosa tipo juvenil presentan lo siguiente:[45,46]

  • Pubertad precoz (característica más común).
  • Dolor abdominal.
  • Masa abdominal.
  • Ascitis.

Se notificaron tumores de células de la granulosa tipo juvenil en niños con enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci.

Hasta 90 % de las niñas con tumores de células de la granulosa tipo juvenil tendrán una enfermedad en estadio bajo (estadio I) de acuerdo con la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) y suelen ser curables con salpingooforectomía unilateral sola.

Las pacientes que presentan ruptura espontánea del tumor o ascitis maligna (estadio Ic de FIGO), enfermedad en estadio avanzado (estadios II a IV de FIGO) y aquellas que tienen tumores con actividad mitótica alta tienen un pronóstico más precario y necesitan quimioterapia.[24,39] Se informó que la administración de un régimen de quimioterapia a base de cisplatino, tanto en el entorno adyuvante como en el de la enfermedad recidivante, tuvo algún éxito.[39,40,44,47,48]

Tumores de células de Sertoli-Leydig

Los tumores de células de Sertoli-Leydig son poco frecuentes en niñas pequeñas y se observan con más frecuencia en adolescentes. Es posible que se manifiesten con virilización [49] o pubertad precoz.[50] Estos tumores también se relacionan con el síndrome de Peutz-Jeghers, pero con más frecuencia forman parte de las variantes de tumor DICER-1.[36,51,52]

El European Cooperative Study Group on Pediatric Rare Tumors dirigió un estudio con 44 pacientes en el que observó que el pronóstico de los tumores de Sertoli-Leydig lo determina el estadio y la diferenciación histopatológica.[53]

La cirugía es el tratamiento principal de los tumores de células de Sertoli-Leydig y es el único tratamiento para la enfermedad en estadio bajo (estadio Ia de FIGO), con una supervivencia sin complicaciones esencialmente de 100 %.[24]

Los pacientes con tumores de Sertoli-Leydig que presentan derrame abdominal durante la cirugía, rotura espontánea del tumor o enfermedad metastásica (estadios IC, II, III, y IV de FIGO) se tratan con quimioterapia combinada a base de cisplatino; sin embargo, el efecto de la quimioterapia no se ha estudiado en ensayos clínicos.[24,53] En otro estudio, se informó sobre 40 mujeres con tumores de células de Sertoli-Leydig de ovario en estadio I o Ic de FIGO que tenían 28 años en promedio.[54][Grado de comprobación: 3iiA] De las 34 pacientes con diferenciación intermedia o precaria, 23 recibieron quimioterapia posoperatoria (la mayoría de los regímenes incluyeron cisplatino) y ninguna presentó recidiva. De las 11 pacientes que no recibieron quimioterapia posoperatoria, 2 presentaron recidiva; ambas tenían tumores tratados con quimioterapia de último recurso.

Carcinoma de células pequeñas del ovario

Los carcinomas de células pequeñas del ovario son tumores muy infrecuentes y malignos, y es posible que se relacionen con hipercalcemia.[55] En pocos casos, se notificó éxito del tratamiento con terapia intensiva.[55,56][Grado de comprobación: 3iiB]; [57,58][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Carcinoma de cuello uterino y de vagina

Incidencia, factores de riesgo y cuadro clínico inicial

El adenocarcinoma de cuello uterino y de vagina es poco frecuente en la niñez y la adolescencia, con menos de 50 casos notificados.[30,59] Dos tercios de los casos se relacionan con la exposición al dietilestilbestrol en el útero.

La mediana de edad en el momento de la presentación inicial es de 15 años, con un intervalo de 7 meses a 18 años; la mayoría de las pacientes manifiestan sangrado vaginal. El 90 % de las adultas con adenocarcinoma del cuello uterino o la vagina presentan la enfermedad en estadio I o estadio II. En las niñas y adolescentes, hay una incidencia alta de enfermedad en estadio III y estadio IV (24 %). Esa diferencia se puede explicar por la práctica de exámenes pélvicos de rutina en las mujeres adultas y la vacilación para realizar exámenes pélvicos en las niñas.

Tratamiento y desenlace

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica,[60] seguida de radioterapia para la enfermedad residual microscópica o las metástasis linfáticas. Se desconoce la función de la quimioterapia en el tratamiento, aunque se han usado los fármacos carboplatino y paclitaxel que, por lo común, se usan para tratar neoplasias malignas ginecológicas.

La supervivencia sin complicaciones (SSC) a 3 años para todos los estadios es de 71 ± 11 %; para los estadios I y II la SSC es de 82 ± 11 %; para los estadios III y IV, la SSC es de 57 ± 22 %.[59]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

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Otros cánceres poco frecuentes en la niñez

Los otros cánceres poco frecuentes en la niñez son los siguientes:

A continuación, se examinan el pronóstico, el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento los otros cánceres poco frecuentes en la niñez. Se debe enfatizar que estos cánceres se presentan con muy poca frecuencia en pacientes menores de 15 años y que la mayor parte de los datos probatorios se derivan de series de casos.

Síndromes de neoplasia endocrina múltiple y complejo de Carney

Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) son trastornos familiares que se caracterizan por cambios neoplásicos que afectan múltiples órganos endocrinos.[1] Los cambios incluyen hiperplasia, adenomas benignos y carcinomas.

Hay dos tipos principales de síndrome de NEM:

  • Tipo 1.
  • Tipo 2.
    • Tipo 2A.
    • Tipo 2B.
    • Carcinoma de tiroides medular familiar.

(Para obtener más información en inglés sobre los síndromes de NEM, consultar el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

Cuadro clínico inicial y evaluación diagnóstica

Las alteraciones clínicas y genéticas más destacadas de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) se presentan en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Síndromes de neoplasia endocrina múltiple relacionados con alteraciones clínicas y genéticas
Síndrome Características clínicas/tumores Alteraciones genéticas
NEM tipo 1: síndrome de Werner [2] Paratiroides 11q13 (gen MEN1)
Islotes de Langerhans: Gastrinoma 11q13 (gen MEN1)
Insulinoma
Glucagonoma
VIPoma
Hipófisis: Prolactinoma 11q13 (gen MEN1)
Somatotrofinoma
Corticotropinoma
Otros tumores relacionados (menos frecuentes): Carcinoide: bronquial y tímico 11q13 (gen MEN1)
Corticosuprarrenal
Lipoma
Angiofibroma
Colagenoma
NEM tipo 2A: síndrome de Sipple Carcinoma de tiroides medular 10q11.2 (gen RET)
Feocromocitoma
Paratiroides
NEM tipo 2B Carcinoma de tiroides medular 10q11.2 (gen RET)
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
Ganglioneuromatosis intestinal
Constitución marfanoide
  • Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1) (síndrome de Werner): el síndrome de NEM1 es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por la presencia de tumores en las paratiroides, los islotes de Langerhans y la hipófisis anterior. Se debe considerar el diagnóstico de este síndrome cuando están presentes dos tumores endocrinos del Cuadro 7.

    En un estudio se documentaron las manifestaciones iniciales del síndrome de NEM1 que se presentaron antes de los 21 años en 160 pacientes.[3] Cabe señalar, que se hizo el seguimiento de la mayoría de los pacientes que tenían síndrome NEM1 familiar con un protocolo de exámenes de detección internacional.

    1. Hiperparatiroidismo primario. El hiperparatiroidismo primario, la manifestación más común, se encontró en 75 % de los pacientes, por lo general, solo en aquellos con alteraciones biológicas. El hiperparatiroidismo primario diagnosticado fuera del programa de exámenes de detección es extremadamente infrecuente, la mayoría de las veces se presenta con nefrolitiasis y debe orientar al médico a sospechar el síndrome de NEM1.[3,4]
    2. Adenomas hipofisarios. Se encontraron adenomas hipofisarios en 34 % de los pacientes, estos se presentaron sobre todo en niñas mayores de 10 años, y con frecuencia, fueron sintomáticas.[3]
    3. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Se encontraron tumores neuroendocrinos del páncreas en 23 % de los pacientes. Los diagnósticos específicos fueron insulinoma, tumores pancreáticos que no son secretores y el síndrome de Zollinger-Ellison. El primer caso de insulinoma se manifestó antes de los 5 años.[3]
    4. Tumores malignos. Cuatro pacientes presentaron tumores malignos (dos carcinomas suprarrenales, un gastrinoma y un carcinoma tímico). El paciente con carcinoma tímico murió antes de los 21 años por una progresión tumoral rápida.

    Se encuentran mutaciones en la línea germinal del gen MEN1 localizado en el cromosoma 11q13 en 70 a 90 % de los pacientes; sin embargo, también se observó que, con frecuencia, este gen está inactivado en tumores esporádicos.[5] Las pruebas de mutación se combinan con los exámenes de detección para los pacientes y sus familiares con riesgo comprobado de síndrome de NEM1.[6]

    Se recomienda que los exámenes de detección de pacientes con síndrome de NEM1 comiencen a los 5 años y continúen de por vida. El número de pruebas o la detección bioquímica son específicos para la edad y pueden incluir exámenes séricos anuales de calcio, hormona paratiroidea, gastrina, glucagón, secretina, proinsulina, cromogranina A, prolactina y FCI-1. La detección radiológica debe incluir imágenes por resonancia magnética del encéfalo y tomografía computarizada del abdomen cada 1 a 3 años.[7]

  • Síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A (NEM2A) y neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (NEM2B):

    Una mutación activadora de la línea germinal del oncogén RET (una receptor de tirosina cinasa) en el cromosoma 10q11.2 es responsable de la multiplicación descontrolada de las células en el carcinoma de tiroides medular relacionado con los síndromes NEM2A y NEM2B.[8-10] En el Cuadro 8 se describen las características clínicas de los síndromes de NEM2A y NEM2B.

    • NEM2A: el NEM2A se caracteriza por la presencia de dos o más tumores endocrinos (consultar el Cuadro 7) en una persona o en parientes cercanos.[11] Las mutaciones de RET en estos pacientes se suelen limitar a los exones 10 y 11.
    • NEM2B: el NEM2B se relaciona con el carcinoma de tiroides medular, las hiperplasias paratiroideas, los adenomas, los feocromocitomas, los neuromas mucosos y los ganglioneuromas.[11-13] Los carcinomas de tiroides medular que se presentan en estos pacientes son extremadamente malignos. Más de 95 % de las mutaciones en estos pacientes se limitan al codón 918 en el exón 16, y causan la autofosforilación y la activación de los receptores.[14] Los pacientes también presentan fibras nerviosas mielínicas en la córnea, caras características con labios sobresalientes y una constitución física marfanoide asténica.

      Para detectar la presencia de un carcinoma de tiroides medular en estos pacientes, se puede utilizar una prueba de estimulación con pentagastrina, aunque el manejo de los pacientes se conduce principalmente por los resultados del análisis genético de mutaciones de RET.[14,15]

    Se publicaron directrices para realizar pruebas genéticas de los pacientes en quienes se sospecha el síndrome NEM2 y las correlaciones entre el tipo de mutación y los grados de riesgo de malignidad del cáncer de tiroides medular.[15,16]

  • Carcinoma de tiroides medular familiar: el carcinoma de tiroides medular familiar se diagnostica en familias con este carcinoma en ausencia de feocromocitoma, o adenoma o hiperplasia de paratiroides. Las mutaciones de RET en los exones 10, 11, 13 y 14 representan la mayoría de los casos.

    En la bibliografía más reciente se indica que esta entidad no se debe identificar como una forma de carcinoma de tiroides medular hereditario separada de NEM2A y NEM2B. El carcinoma de tiroides medular familiar se debe reconocer como una variante de NEM2A, para incluir a familias que presentan cáncer de tiroides medular que cumplan con los criterios originales de enfermedad familiar. Los criterios originales incluyen familias de por lo menos dos generaciones con un mínimo de 2 y menos de 10 pacientes con mutaciones de la línea germinal en RET; familias pequeñas con 2 o menos miembros de una sola generación con mutaciones de la línea germinal en RET y personas solas con una mutación de la línea germinal en RET.[15,17]

Cuadro 8. Características clínicas de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2
Subtipo de NEM2 Carcinoma de tiroides medular Feocromocitoma Enfermedad paratiroidea
NEM2A 95 % 50 % 20 a 30 %
NEM2B 100 % 50 % Poco frecuente

Tratamiento

  • Síndrome de NEM1: el tratamiento de los pacientes con NEM 1 se basa en el tipo de tumor. El desenlace para los pacientes con síndrome de NEM1 por lo general es bueno si se logra administrar un tratamiento adecuado para los tumores de paratiroides, páncreas e hipófisis.

    El abordaje estándar de los pacientes que presentan hiperparatiroidismo y síndrome de NEM1 es la administración de pruebas genéticas así como el tratamiento con una resección cervical de por lo menos tres glándulas paratiroideas y una timectomía transcervical.[4]

  • Síndromes de NEM2: el tratamiento del cáncer de tiroides medular de niños de familias que tienen síndromes de NEM2 se basa en la detección presintomática de la mutación del protoncogén RET responsable de la enfermedad.
    • Síndrome de NEM2A: para los niños con NEM2A, por lo general se realiza una tiroidectomía alrededor de los 5 años o después cuando se identifica la mutación.[10,18-22] El desenlace para los pacientes de NEM 2A por lo general también es bueno, aunque existe la posibilidad de recidiva del carcinoma de tiroides medular y del feocromocitoma.[23-25]

      Los familiares de los pacientes de NEM2A se someten a pruebas genéticas en la niñez temprana, antes de los 5 años. Los portadores se someten a tiroidectomía total, como se describió antes, con autotrasplante de una glándula paratiroidea a cierta edad.[22,26-28]

    • Síndrome de NEM2B: debido al aumento de la gravedad del carcinoma de tiroides medular en los niños con NEM2B y en aquellos con mutaciones en los codones 883, 918 y 922, se recomienda que esos niños se sometan a una tiroidectomía profiláctica durante la lactancia.[14,19,29]; [30][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los pacientes de síndrome NEM 2B tienen un desenlace más precario principalmente debido a un carcinoma de tiroides medular más maligno. La tiroidectomía profiláctica ofrece la posibilidad de mejorar el desenlace de NEM2B.[31]

    La cirugía para extirpar toda la tiroides es el procedimiento recomendado para el tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides medular en los niños porque hay una incidencia alta de enfermedad bilateral.

    En un pequeño porcentaje de casos, la enfermedad de Hirschsprung se relacionó con la aparición de tumores neuroendocrinos como el carcinoma de tiroides medular. Se han detectado mutaciones inactivadoras de la línea germinal de RET hasta en 50 % de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung familiar y, menos a menudo, en pacientes con la forma esporádica.[32-34] Se notifica con poca frecuencia la cosegregación del fenotipo de la enfermedad de Hirschsprung y el carcinoma de tiroides medular, pero estas personas suelen tener una mutación en el exón 10 de RET. Se ha recomendado que los pacientes con enfermedad de Hirschsprung se sometan a exámenes de detección de las mutaciones en el exón 10 de RET y que se considere una tiroidectomía profiláctica si se descubre la mutación.[34-36]

    (Para obtener más información en inglés sobre NEM2A y NEM2B, consultar el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

En un ensayo aleatorizado de fase III con pacientes adultos de carcinoma de tiroides medular irresecable localmente avanzado, hereditario, metastásico o esporádico tratados con vandetanib (un inhibidor selectivo de RET, del receptor del factor de crecimiento vascular endotelial y el receptor del factor de crecimiento epidérmico) o un placebo, la administración de vandetanib se relacionó con mejoras significativas en la supervivencia sin progresión, la tasa de respuesta, las tasas de control de la enfermedad y la respuesta bioquímica.[37] En un ensayo en fase I/II, se trató con vandetanib a niños con carcinoma de tiroides medular metastásico localmente avanzado o carcinoma de tiroides medular metastásico. De los 16 pacientes, solo 1 no presentó respuesta y 7 presentaron una respuesta parcial. La enfermedad recidivó en 3 de esos pacientes, pero 11 de 16 pacientes tratados con vandetanib seguían recibiendo la terapia en el momento del informe.[38]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Complejo de Carney

El complejo de Carney es un síndrome autosómico dominante ocasionado por mutaciones en el gen PPKAR1A, localizado en el cromosoma 17.[39] El síndrome se caracteriza por mixomas cardíacos y cutáneos, lentigos que van de marrón pálido a marrón oscuro, nevos azules, enfermedad corticosuprarrenal ganglionar pigmentada que ocasiona síndrome de Cushing, y una variedad de tumores endocrinos y no endocrinos que incluyen adenomas hipofisarios, tumores de tiroides y tumor calcificante de células grandes de Sertoli en los testículos.[39-41] Se publicaron directrices de vigilancia en inglés para pacientes del complejo de Carney que incluyen ecografías cardíacas, testiculares y tiroideas.

Para los pacientes del complejo de Carney, el pronóstico depende de la frecuencia de las recidivas de los mixomas cardíacos y cutáneos, y otros tumores.

Feocromocitoma y paraganglioma

El feocromocitoma y el paraganglioma son tumores poco frecuentes que producen catecolaminas; tienen una incidencia anual combinada de 3 casos por millón de personas. El feocromocitoma y el paraganglioma son muy infrecuentes en la población de niños y adolescentes, representan cerca de 20 % de todos los casos.[42,43]

Los tumores que surgen dentro de la glándula suprarrenal se conocen como feocromocitomas, mientras que los tumores morfológicamente idénticos que surgen en otros sitios se conocen como paragangliomas. Los paragangliomas se subdividen en los subtipos siguientes:[44,45]

  • Paragangliomas simpáticos, que surgen de modo predominante del tronco abdominal simpático y suelen producir catecolaminas.
  • Paragangliomas parasimpáticos, que se distribuyen a lo largo de los nervios parasimpáticos de la cabeza, el cuello, el mediastino y, en pocas ocasiones, son funcionales.

Factores de riesgo

En la actualidad, se calcula que más de 30 % de todos los feocromocitomas y paragangliomas son familiares; se describieron muchos genes que causan susceptibilidad (consultar el Cuadro 9). La mediana de edad en el momento de la presentación inicial en la mayoría de los síndromes familiares es de 30 a 35 años; hasta 50 % de los sujetos ya tienen la enfermedad a los 26 años.[46-49]

Cuadro 9. Características del paraganglioma y el feocromocitoma relacionadas con los genes de susceptibilidada
Mutación de la línea germinal Síndrome Proporción de todos los PGL/FCC (%) Mediana de edad en el momento de la presentación inicial (años) Penetrancia de PGL/FCC (%)
NEM1 = neoplasia endocrina múltiple tipo 1; NEM2 = neoplasia endocrina múltiple tipo 2; NF1 = neurofibromatosis tipo 1; VHL = von Hippel-Lindau.
aAdaptado de Welander et al.[46]
RET NEM2 5,3 35,6 50
VHL VHL 9,0 28,6 10–26
NF1 NF1 2,9 41,6 0,1-5,7
SDHD PGL1 7,1 35,0 86
SDHFA2 PGL2 <1 32,2 100
SDHC PGL3 <1 42,7 Desconocido
SDHB PGL4 5,5 32,7 77
SDHA - <3 40,0 Desconocido
KIF1B-beta - <1 46,0 Desconocido
EGLN1 - <1 43,0 Desconocido
TMEM127 - <2 42,8 Desconocido
MAX [49] - <2 34 Desconocido
Desconocido Tríada de Carney <1 27,5 -
SDHB, C, D Carney-Stratakis <1 33 Desconocido
MEN1 NEM1 <1 30,5 Desconocido
Sin mutación Enfermedad esporádica 70 48,3 -

Los factores genéticos y los síndromes vinculados con un aumento de riesgo de paraganglioma y feocromocitoma son los siguientes:

  1. Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL): el feocromocitoma y el paraganglioma se presentan en 10 a 20 % de los pacientes de VHL.
  2. Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2: las mutaciones de un codón específico del gen RET se relacionan con 50 % de riesgo de formación de feocromocitoma en el síndrome NEM2A y NEM2B. Las mutaciones somáticas de RET también se encuentran en los feocromocitomas y paragangliomas esporádicos.
  3. Neurofibromatosis tipo 1 (NF1): el feocromocitoma y paraganglioma se presentan de forma poco frecuente en pacientes con NF1, y, por lo general, se manifiestan con características similares a los tumores esporádicos, con una mediana de edad de inicio relativamente avanzada y una frecuencia muy baja en la infancia.
  4. Los síndromes de feocromocitoma o paraganglioma familiares que se relacionan con mutaciones de la línea germinal de los genes del complejo mitocondrial succinato-deshidrogenasa (SDH). (Consultar el Cuadro 9). Todos estos se heredan de forma autosómica dominante, pero con penetrancia variada.
    • PGL1: se relaciona con mutaciones de SDHD, se suele manifestar como paraganglioma de la cabeza y el cuello, y tiene una penetrancia muy alta; más de 80 % de los portadores presentan la enfermedad a los 50 años.
    • PGL2: se relaciona con mutaciones de SDHAF2, es muy infrecuente y se suele manifestar como paraganglioma parasimpático.
    • PGL3: se relaciona con mutaciones de SDHC, es muy infrecuente y se suele presentar con un paraganglioma parasimpático que, con frecuencia, es unifocal, benigno y se localiza en la cabeza y el cuello.
    • PGL4: se relaciona con mutaciones de SDHB y por lo general se manifiesta como paraganglioma simpático intrabdominal. Las neoplasias relacionadas con estas mutaciones tienen un riesgo mucho más alto de comportamiento maligno y más de 50 % los pacientes presentan enfermedad metastásica. También aumenta el riesgo de carcinoma de células renales y tumor del estroma gastrointestinal (TEGI).

    (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Familial Paraganglioma Syndrome en el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias).

  5. Otros síndromes:
    • El síndrome de la tríada de Carney es una afección que incluye tres tumores: paraganglioma, TEGI y condromas pulmonares. También se describieron feocromocitomas y otras lesiones, como los leiomiomas esofágicos y los adenomas suprarrenales. El síndrome afecta sobre todo a mujeres jóvenes, con una mediana de edad de 21 años en el momento de la presentación inicial. Casi la mitad de los pacientes presentan un paraganglioma o feocromocitoma, aunque se encuentran lesiones múltiples en cerca de 20 % de los casos. Alrededor de 20 % de los pacientes presentan los 3 tipos de tumor, el resto presentan 2 de 3; los más comunes son los TEGI y los condromas pulmonares. Esta tríada no parece ser familiar; no obstante, casi 10 % de los pacientes tienen variantes en la línea germinal de los genes SDHA, SDHB, o SDHC.[50,51]
    • El síndrome de Carney-Stratakis (síndrome de la díada de Carney) es una afección que incluye el paraganglioma y el TEGI, pero no los condromas pulmonares. Es heredado de manera autosómica dominante con penetrancia incompleta. Es igual de frecuente en mujeres y hombres, con una edad promedio de 23 años en el momento de la presentación inicial. Se encontró que la mayoría de pacientes con este síndrome portaban mutaciones de la línea germinal en los genes SDHB, SDHC o SDHD.[51]
  6. Otros genes de susceptibilidad descubiertos recientemente son KIF1B-beta, EGLN1/PHD2, TMEM127, SDHA y MAX.[49]

La tinción inmunohistoquímica de SDHB puede ayudar a clasificar por orden de prioridad las pruebas genéticas; los tumores de pacientes con mutaciones de SDHB, SDHC y SDHD exhiben tinciones ausentes o muy débiles, mientras que aquellos con tumores esporádicos y los que se relacionan con otros síndromes constitucionales presentan tinción positiva.[52,53] Por lo tanto, la tinción inmunohistoquímica de SDHB quizás ayude a identificar de manera temprana a los posibles portadores de una mutación de SDH, eliminando de este modo la necesidad de pruebas extensivas y costosas de otros genes.

Los pacientes más jóvenes tienen una incidencia más alta de feocromocitoma suprarrenal bilateral y paraganglioma extrasuprarrenal; además se puede identificar una mutación de la línea germinal en cerca de 60 % de los pacientes.[43] En consecuencia, se recomiendan siempre asesoramiento y pruebas genéticas a los pacientes jóvenes.

Cuadro clínico inicial

Los pacientes con feocromocitoma y paraganglioma extrasuprarrenal simpático suelen presentar los siguientes síntomas de exceso de producción de catecolaminas:

  • Hipertensión.
  • Cefalea.
  • Transpiración.
  • Palpitaciones.
  • Temblor.
  • Palidez facial.

Con frecuencia estos síntomas son paroxísticos, aunque hay hipertensión sostenida entre los episodios paroxísticos en más de la mitad de los pacientes. Estos síntomas también ocurren por esfuerzo, trauma, parto, inducción de anestesia, resección del tumor, consumo de alimentos ricos en tiramina (por ejemplo, vino tinto, chocolate, queso) o micción (en caso de tumores primarios de vejiga).[44]

Los paragangliomas extrasuprarrenales parasimpáticos no segregan catecolaminas y se suelen manifestar como una masa en el cuello y síntomas relacionados de compresión, pero también pueden ser asintomáticos y se diagnostican por casualidad.[44]

El paciente pediátrico y adolescente presenta síntomas similares a los adultos, aunque es más frecuente la hipertensión sostenida.[54] El comportamiento clínico del paraganglioma y el feocromocitoma es más maligno en los niños y adolescentes; se notificaron tasas de metástasis de hasta 50 %.[43,45,54]

Características genéticas

En los estudios de mutaciones de la línea germinal de pacientes jóvenes con paraganglioma o feocromocitoma se avanzó en la caracterización de este grupo de neoplasias, como sigue:

  1. En un estudio de 49 pacientes menores de 20 años con paraganglioma o feocromocitoma, 39 (79 %) presentaron una mutación subyacente de la línea germinal que comprometía los genes SDHB (n = 27; 55 %), SDHD (n = 4; 8 %), VHL (n = 6; 12 %) o NF1 (n = 2; 4 %).[43] La incidencia y el tipo de mutación se correlacionaron con el sitio y el grado de la enfermedad.
    • Las tasas de mutación de la línea germinal de pacientes con enfermedad no metastásica fueron más bajas que las observadas en pacientes con indicios de metástasis (64 vs. 87,5 %).
    • Entre los pacientes con enfermedad metastásica, la incidencia de mutaciones de SDHB fue muy alta (72 %) y la mayoría presentaron enfermedad en el retroperitoneo; 5 murieron a causa de la enfermedad.
    • Todos los pacientes con mutaciones en SDHD tenían tumores primarios de cabeza y cuello.
  2. En otro estudio, la incidencia de mutaciones de la línea germinal que comprometían a RET, VHL, SDHD y SDHB en pacientes con paraganglioma no sindrómico fue de 70 % en los pacientes menores de 10 años y de 51 % en aquellos de 10 a 20 años.[55] En contraste, solo 16 % de los pacientes mayores de 20 años tenían una mutación identificable.[55]

    Es importante recordar que estos dos estudios no incluyeron exámenes de detección sistemática de otros genes que se describieron de manera reciente en los síndromes de paraganglioma y feocromocitoma, tales como KIF1B-beta, EGLN1/PHD2, TMEM127, SDHA y MAX (consultar el Cuadro 9).

  3. En un análisis retrospectivo del European-American-Pheochromocytoma-Paraganglioma-Registry, se identificó a 177 pacientes con tumores paraganglionares diagnosticados antes de los 18 años.[56][Grado de comprobación: 3iiA]
    • De los inscritos, 80 % presentaron mutaciones de la línea germinal (49 % en VHL, 15 % en SDHB, 10 % en SDHD, 4 % en NF1 y 1 paciente con mutación de cada uno de los siguientes genes: RET, SDHA y SDHC).
    • Se presentó un segundo tumor primario paraganglionar en 38 % de los pacientes; la frecuencia de estos tumores aumentó con el tiempo hasta llegar a 50 % a los 30 años de la presentación inicial.
    • La prevalencia de segundos tumores fue más alta en pacientes con enfermedad hereditaria. Se presentaron tumores malignos en 16 pacientes (9 %) con enfermedad hereditaria, 10 en el momento de la presentación inicial y otros 6 durante el seguimiento. La neoplasia maligna se relacionó con mutaciones de SDHB. Murieron 8 pacientes (5 %); todos tenían una mutación de la línea germinal. La media de esperanza de vida fue de 62 años para los pacientes con enfermedad hereditaria.

Estos hallazgos indican que los pacientes más jóvenes con feocromocitoma y paraganglioma extrasuprarrenales no sindrómicos tienen un riesgo alto de albergar mutaciones en SDHB y que este fenotipo se relaciona con una edad más temprana de aparición y una tasa más alta de enfermedad metastásica. La identificación temprana de pacientes jóvenes con mutaciones de SDHB mediante marcadores radiográficos, serológicos e inmunohistoquímicos podría reducir la mortalidad e identificar a otros familiares portadores de una mutación de línea germinal de SDHB.

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico del paraganglioma y el feocromocitoma se basa en la documentación bioquímica del exceso de secreción de catecolamina, junto con estudios de imaginología para su localización y estadificación, de la siguiente forma:

  • Pruebas bioquímicas: las mediciones de metanefrinas fraccionadas libres en plasma (metanefrina y normetanefrina) suele ser la herramienta diagnóstica preferida cuando se sospecha la presencia de un paraganglioma o un feocromocitoma segregante. También se puede recoger orina durante 24 horas para confirmar la presencia de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas.[57,58]

    Los antecedentes hereditarios inciden en los perfiles de secreción y metabolismo de las catecolaminas; tanto el paraganglioma como el feocromocitoma hereditarios y esporádicos difieren de forma notable en el contenido de catecolaminas del tumor, así como en los perfiles hormonales en plasma y orina correspondientes. Alrededor de 50 % de los tumores segregantes producen y contienen una mezcla de norepinefrina y epinefrina, mientras la mayoría de los restantes segregan norepinefrina casi de forma exclusiva; hay tumores poco frecuentes que segregan sobre todo dopamina. El diagnóstico de los pacientes con tumores que producen epinefrina es más tardío (mediana de edad, 50 años) que para los tumores que no producen una cantidad considerable de epinefrina (mediana de edad, 40 años). El diagnóstico de los pacientes con síndromes de NEM2 y NF1, todos con tumores que segregan epinefrina, se suele hacer a una edad más avanzada (mediana de edad, 40 años) que para los pacientes con tumores que no producen una cantidad considerable de epinefrina secundaria a las mutaciones de VHL y SDH (mediana de edad, 30 años). Estas variaciones en la edad del diagnóstico relacionadas con diferentes fenotipos de catecolaminas y sitios tumorales indican que el paraganglioma y el feocromocitoma se originan a partir de diferentes células progenitoras con susceptibilidad variable a las mutaciones que causan enfermedades.[59,60]

  • Imágenes: las modalidades de imaginología disponibles para la localización de paragangliomas o feocromocitomas son las siguientes:
    • Tomografía computarizada (TC).
    • Imágenes por resonancia magnética.
    • Centellografía con yodo I 123 o metayodobenzilguanidina marcada con yodo I 131 (123/131I-MIBG).
    • Tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-6-fluorodopamina (18F-6F-FDA).

    Para la localización del tumor, la TEP con 18F-6F-FDA y la centellografía con 123/131I-MIBG tienen igual desempeño en pacientes con paraganglioma y feocromocitoma no metastásicos, pero las metástasis se detectan mejor mediante TEP con 18F-6F-FDA, que mediante 123/131I-MIBG.[61] Otras alternativas funcionales de imaginología incluyen centellografía con indio In 111-octreotida y TEP con flúor F 18-fluorodesoxiglucosa, que se pueden combinar con imágenes por TC para obtener detalles anatómicos más precisos.

Tratamiento

El tratamiento del paraganglioma y el feocromocitoma es quirúrgico. Para los tumores segregantes, se debe optimizar el bloqueo de los receptores adrenérgicos α y β antes de la cirugía.

Para los pacientes con enfermedad metastásica, se documentaron respuestas a algunos regímenes quimioterapéuticos con gemcitabina y docetaxel, o diferentes combinaciones de vincristina, ciclofosfamida doxorrubicina y dacarbazina.[62-64] La quimioterapia quizá ayude a aliviar los síntomas y facilite la cirugía, aunque su efecto en la supervivencia general (SG) no es tan claro.

También se obtuvieron respuestas a una dosis alta de 131I-MIBG y sunitinib.[65,66]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de piel (melanoma, carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas)

Para obtener más información en inglés sobre mutaciones génicas específicas y síndromes relacionados con el cáncer, consultar el sumario del PDQ Genetics of Skin Cancer. Para obtener más información sobre el melanoma uveal en los niños, consultar la sección sobre Melanoma ocular uveal de este sumario.

Melanoma

Incidencia

El melanoma, aunque poco frecuente, es el cáncer de piel más común en los niños, seguido de los carcinomas de células basales (CCB) y los carcinomas de células escamosas (CCE).[67-74] En un estudio retrospectivo de 22 524 informes patológicos de piel de pacientes menores de 20 años, los investigadores identificaron 38 melanomas; entre ellos, 33 en pacientes de 15 a 19 años. Los investigadores del estudio informaron que el número de lesiones que fue necesario resecar para identificar un melanoma fue 479,8, que es 20 veces más alto del que se necesita en la población adulta.[75]

Se calcula que, en los Estados Unidos, se diagnostican alrededor de 400 melanomas cada año en pacientes menores de 20 años; cifra que representa menos de 1 % de todos los casos nuevos de melanoma.[76] La incidencia anual de melanoma en los Estados Unidos (2002–2006) aumenta con la edad, como sigue:[77,78]

  • En niños menores de 10 años: 1 a 2 casos por millón.
  • En niños de 10 a 14 años: 4,1 casos por millón.
  • En niños y adolescentes de 15 a 19 años: 16,9 casos por millón.

El melanoma representa alrededor de 8 % de todos los cánceres en niños y adolescentes de 15 a 19 años.[79]

La incidencia del melanoma infantil aumentó un promedio anual de 2 % entre 1973 y 2009.[78] El aumento de la incidencia se destacó, en particular, en mujeres de 15 a 19 años. El aumento de la exposición a la radiación ultravioleta (UV) ambiental incrementa el riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, en una revisión de los datos de la United States Surveillance, Epidemiology, and End Results de 2000 a 2010, se indicó que la incidencia del melanoma en niños y adolescentes disminuyó durante ese período.[80]

Factores de riesgo

Las afecciones relacionadas con un aumento del riesgo de melanoma en niños y adolescentes son las siguientes:

  • Nevo melanocítico gigante.[70]
  • Xeroderma pigmentoso (un trastorno recesivo poco frecuente caracterizado por una sensibilidad extrema a la luz del sol, queratosis y distintas manifestaciones neurológicas).[70]
  • Inmunodeficiencia o inmunodepresión.[72]
  • Retinoblastoma hereditario.[81]
  • Síndrome de Werner.[82,83]
  • Melanosis neurocutánea. La melanosis neurocutánea es un trastorno poco habitual relacionado con un nevo congénito grande o múltiple vinculado con melanosis o melanoma meníngeo; casi 2,5 % de los pacientes con nevo congénito grande presentan esta afección; aquellos con un aumento de nevos satélites tienen el riesgo más alto.[84,85]

Otros rasgos fenotípicos relacionados con un aumento del riesgo de melanoma en adultos que se documentaron en niños y adolescentes con melanoma son los siguientes:[86-92]

  • Exposición a los rayos solares UV.
  • Cabello rojo.
  • Ojos azules.
  • Incapacidad de broncearse.
  • Pecas.
  • Nevos displásicos.
  • Aumento del número de nevos melanocíticos.
  • Antecedentes familiares de melanoma.
Pronóstico

El melanoma pediátrico comparte muchas similitudes con el melanoma en adultos y el pronóstico depende del estadio.[93] Del mismo modo que en los adultos, la mayoría de los casos pediátricos (cerca de 75 %) están localizados y tienen un desenlace excelente.[78,89,94] Se espera que más de 90 % de los niños y adolescentes con melanoma estén vivos 5 años después de su diagnóstico inicial.[89,93,95,96]

El desenlace para los pacientes con enfermedad ganglionar es intermedio: se espera que cerca de 60 % sobrevivan a largo plazo.[89,94,95] En un estudio, el desenlace para los pacientes con enfermedad metastásica fue favorable,[89] pero no se logró duplicar este resultado en otro estudio de la National Cancer Database.[95]

Los niños menores de 10 años con melanoma a menudo tienen características de pronóstico precario, con más frecuencia no son blancos, tienen tumores primarios de cabeza y cuello, lesiones primarias más gruesas, incidencia más alta de morfología spitzoide, invasión vascular y metástasis ganglionares y, más a menudo, síndromes que predisponen al melanoma.[89,93,95,97]

El uso de una biopsia del ganglio centinela para la estadificación del melanoma infantil se ha generalizado; el grosor del tumor primario, así como la ulceración, se han correlacionado con una incidencia más alta de compromiso ganglionar.[98] Los pacientes más jóvenes presentan una incidencia más alta de compromiso ganglionar; este hallazgo no parece afectar de modo significativo el desenlace clínico en esta población.[97,99] En otra serie de melanoma infantil, una incidencia más alta de compromiso ganglionar no afectó la supervivencia.[100-102] En un estudio retrospectivo de cohorte de la National Cancer Data Base, se revisaron todos los registros de los pacientes con un diagnóstico inicial de melanoma entre 1998 y 2011. Los datos se obtuvieron de registros médicos, informes operatorios o quirúrgicos, e informes de patología y no se sometieron a revisión central. Se identificaron 350 928 pacientes con información adecuada; 306 pacientes tenían entre 1 y 10 años (niños), y 3 659 pacientes tenían entre 11 y 20 años (adolescentes).[103] Los pacientes pediátricos tuvieron una SG más larga que los pacientes adolescentes (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,50; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,25–0,98) y los mayores de 20 años (CRI, 0,11; IC 95 %, 0,06–0,21). Los adolescentes tuvieron una SG más larga que los adultos. No se encontraron diferencias en la SG entre los pacientes pediátricos con ganglios afectados por cáncer y aquellos con ganglios sin cáncer. En los pacientes pediátricos, la biopsia del ganglio linfático centinela y la disección completa de ganglios linfáticos no se relacionaron con un aumento de la SG. En los adolescentes, la afectación ganglionar por cáncer fue un factor de pronóstico negativo importante (CRI, 4,82; IC 95%, 3,38–6,87).[103]

La relación del grosor con el desenlace clínico del melanoma infantil es objeto de controversia.[89,94,95,104-108] Además, no resulta claro por qué algunas variables que se correlacionan con la supervivencia en los adultos no se repiten en los niños. Una explicación posible de esta diferencia podría ser la inclusión de pacientes con lesiones que no son verdaderos melanomas en la serie con adultos si se considera la problemática distinción histológica entre un melanoma verdadero y las lesiones melanocíticas con potencial maligno desconocido (MELTUMP); estos pacientes no se incluyen en los ensayos pediátricos.[109,110]

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica incluye los siguientes procedimientos:

  • Biopsia o escisión. La biopsia o escisión son necesarias para determinar el diagnóstico de cualquier cáncer de piel. El diagnóstico es necesario para las decisiones relativas a un tratamiento adicional. Aunque los CCB y los CCE por lo general se curan con cirugía sola, el tratamiento del melanoma exige mucha mayor consideración por su potencial de metástasis. El ancho de los márgenes quirúrgicos del melanoma se determina por el sitio, el tamaño y el grosor de la lesión; oscila entre 0,5 cm para las lesiones in situ a 2 cm o más para las lesiones más gruesas.[70] Para lograr márgenes limpios en los niños, en algunos casos seleccionados se indica una escisión amplia con injerto de piel.
  • Evaluación de los ganglios linfáticos. El examen de los ganglios linfáticos regionales con biopsia del ganglio linfático centinela se ha vuelto un procedimiento de rutina en muchos centros [111,112] y se recomienda para pacientes con lesiones que midan más de 1 mm de grosor, o aquellos cuyas lesiones tienen 1 mm o menos de grosor y características desfavorables como ulceración, grado de invasión IV o V de Clark, o tasa de mitosis de 1 por mm2 o más alta.[111,113,114] No obstante, las indicaciones para este procedimiento en pacientes con melanomas spitzoides no se han definido con claridad. En una revisión sistemática de 541 pacientes con tumores de Spitz atípicos, 303 (56 %) se sometieron a biopsia del ganglio centinela y 119 (39 %) exhibieron un ganglio centinela afectado por cáncer; la disección adicional de ganglios linfáticos en 97 de estos pacientes reveló más ganglios con cáncer en 18 pacientes (19 %).[115] A pesar de la alta incidencia de metástasis ganglionares, sólo 6 pacientes presentaron enfermedad diseminada; ello cuestiona el beneficio pronóstico y terapéutico de este procedimiento en los niños con estas lesiones. En el futuro, los marcadores moleculares quizá ayuden a identificar cuáles pacientes se podrían beneficiar de este procedimiento.

    Se recomienda la disección de ganglios linfáticos si los ganglios centinelas están comprometidos por el tumor; además, se deberá considerar la terapia adyuvante con dosis altas dosis de interferón α-2b durante 1 año para estos pacientes.[70,111,116-118] Las lesiones melanocíticas clínicamente benignas a menudo representan un desafío importante para el diagnóstico, sobre todo cuando comprometen ganglios linfáticos regionales.[119-121]

El diagnóstico del melanoma pediátrico puede ser difícil y muchas de estas lesiones se pueden confundir con los llamados MELTUMP.[122] Estas lesiones son biológicamente diferentes del melanoma y de los nevos benignos.[122,123] Los términos nevo de Spitz y melanoma spitzoide, que también se usan mucho, crean más confusión. En un estudio retrospectivo se encontró que los niños de 10 años o más eran más propensos a presentar lesiones amelanóticas, hemorragia, color uniforme, diámetro y elevación variables (como una protuberancia de novo).[124][Grado de comprobación: 3iiA]

Características moleculares

Las afecciones relacionadas con el melanoma que tienen potencial maligno y surgen en la población infantil se clasifican en tres grupos generales:[125]

  • Nevo melanocítico congénito gigante.
  • Tumores melanocíticos spitzoides, que incluyen desde los tumores de Spitz atípicos hasta los melanomas spitzoides.
  • Melanoma que surge en adolescentes mayores que comparte características con el melanoma en adultos (es decir, melanoma clásico).

Las características genómicas de cada tipo de tumor se resumen en el Cuadro 10.

El panorama genómico del melanoma clásico en niños se caracteriza por muchas de las alteraciones genómicas que se encuentran en los adultos con melanoma.[125] En un informe del Pediatric Cancer Genome Project se describió que 15 casos de melanoma clásico presentaron una cantidad alta de variaciones somáticas de un solo nucleótido, mutaciones del promotor TERT (12 de 13) y mutaciones activadoras tipo BRAF V600 (13 de 15), así como una variedad de mutaciones características que son compatibles con el daño de la luz ultravioleta. Además, dos tercios de los casos presentaban variantes de MC1R relacionadas con aumento de la susceptibilidad al melanoma.

El panorama genómico de los melanomas spitzoides se caracteriza por fusiones de los genes de cinasas que afectan varios genes, entre ellos, RET, ROS1, NTRK1, ALK, MET y BRAF.[126-128] Se notificaron esto genes de fusión en aproximadamente el 50 % de los casos y se presentan de manera mutuamente excluyente.[125,127] Las mutaciones en el promotor TERT son poco frecuentes en las lesiones melanocíticas spitzoides y solo se observaron en 4 de 56 pacientes evaluados en una serie. No obstante, los cuatro casos con mutaciones del promotor TERT presentaron metástasis hematógenas y murieron por su enfermedad. Este hallazgo apoya la posibilidad de que las mutaciones del promotor TERT pronostiquen una evolución clínica de gran malignidad en niños con neoplasias melanocíticas spitzoides; sin embargo, se necesitan más estudios para definir la función del estado del promotor TERT de tipo natural en la predicción de la evolución clínica de pacientes con tumores spitzoides primarios.

Se informó que el nevo melanocítico congénito gigante tienen mutaciones activadoras tipo NRAS Q61 sin otras mutaciones recurrentes notorias.[129] También se notificó mosaicismo somático de las mutaciones tipo NRAS Q61 en pacientes con nevos melanocíticos congénitos y neuromelanosis.[130]

Cuadro 10. Características de las lesiones melanocíticas
Tumor Genes afectados
Melanoma BRAF, NRAS, KIT, NF1
Melanoma spitzoide Fusiones de cinasas (RET, ROS, MET, ALK, BRAF, NTRK1)
Nevo de Spitz HRAS; BRAF y NRAS (infrecuentes)
Nevo adquirido BRAF
Nevo displásico BRAF, NRAS
Nevo azul GNAQ
Melanoma ocular GNAQ
Nevo congénito NRAS
Tratamiento

La cirugía es el tratamiento preferido para los pacientes con melanoma localizado. Las directrices actuales recomiendan los siguientes márgenes de resección:

  • 0,5 cm para el melanoma in situ.
  • 1,0 cm para el melanoma de menos de 1 mm de grosor.
  • 1 a 2 cm para el melanoma de 1,01 a 2 mm de grosor.
  • 2 cm para un tumor de más de 2 mm de grosor.

Se deberá considerar una biopsia de ganglio linfático centinela para los pacientes con lesiones delgadas (≤1 mm) y ulceración, tasa mitótica mayor de 1 mm2 y edad temprana, así como para los pacientes con lesiones mayores de 1 mm, con características adversas o sin ellas. Los pacientes jóvenes tienen una incidencia más alta de cáncer en el ganglio centinela y esta característica afecta de manera adversa los desenlaces clínicos.[98,102] Si el ganglio linfático centinela está afectado por cáncer, se deberá considerar la opción de una disección completa de ganglios linfáticos. Se puede ofrecer la opción de recibir interferón α-2b adyuvante, que es una terapia bien tolerada por los niños, para los pacientes de melanoma cutáneo de riesgo alto, así como para aquellos con compromiso de los ganglios linfáticos regionales.[116,117,131] Para estos niños, no se dispone por el momento de ensayos de otras terapias adyuvantes, como aquellas con inhibidores de BRAF y MEK, y con inhibidores de los puntos de control.

Para los pacientes de enfermedad metastásica o progresiva, el pronóstico es precario. Es posible usar distintos fármacos, como interferón, dacarbazina, temozolomida, sorafenib o interleucina-2, así como bioquimioterapia.[132-134] Todavía no se dispone de los resultados de los ensayos clínicos pediátricos en los que se incorporaron terapias más nuevas, como el vemurafenib, y los inhibidores de los puntos de control, como el ipilimumab y los inhibidores PD-1.[135,136]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del melanoma en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

  • NCT02332668 (A Study of Pembrolizumab [MK-3475] in Pediatric Participants With Advanced Melanoma or Advanced, Relapsed, or Refractory PD-L1-Positive Solid Tumors or Lymphoma [MK-3475-051/KEYNOTE-051]): este es un estudio de dos partes de pembrolizumab en niños que presentan melanoma en estadio avanzado, o un tumor sólido o linfoma en estadio avanzado, que recayó o es resistente al tratamiento y expresan un ligando 1 (PDL-1) de muerte celular programada. En la parte 1 se tratará de encontrar la dosis máxima tolerada o la dosis máxima administrada, confirmar la dosis, y hallar la dosis recomendada de fase II para el tratamiento con pembrolizumab. En la parte 2 se evaluará en más profundidad la inocuidad y la eficacia de la dosis pediátrica de fase II recomendada.
  • NCT02304458 (Nivolumab With or Without Ipilimumab in Treating Younger Patients With Recurrent or Refractory Solid Tumors or Sarcomas): en este ensayo se evalúan los efectos secundarios y la mejor dosis de nivolumab cuando se administra con ipilimumab o sin este para verificar su eficacia en el tratamiento de pacientes jóvenes con tumores sólidos.
  • NCT01677741 (A Study to Determine Safety, Tolerability, and Pharmacokinetics of Oral Dabrafenib In Children and Adolescent Subjects): en este estudio de dos partes se trata de determinar la inocuidad, la tolerabilidad y las características farmacocinéticas del dabrafenib oral administrado a niños y adolescentes con tumores sólidos en estadio avanzado que expresan la mutación BRAF V600. En la parte 1, se identificarán la dosis y el régimen recomendado de un procedimiento con aumento gradual de las dosis. En la parte 2, se tratarán 4 cohortes de pacientes con enfermedad específica de tumores con activación BRAF V600 conocida (gliomas infantiles de grado bajo, gliomas infantiles de grado alto, histiocitosis de células de Langerhans y otros tumores, como melanoma y carcinoma de tiroides medular), utilizando la dosis y el régimen determinados en la parte 1.

Carcinomas de células basales y carcinomas de células escamosas

Cuadro clínico inicial

Los cánceres de piel no melanoma son muy infrecuentes en niños y adolescentes. En una serie de 28 pacientes, cerca de la mitad de los pacientes tenían afecciones predisponentes, como el síndrome de Gorlin, y la mitad de los pacientes se expusieron a condiciones yatrógenas tales como inmunodepresión prolongada o radiación.[137] Los carcinomas de células basales (CCB) aparecen por lo general en forma de bultos elevados o lesiones ulceradas, habitualmente en áreas de exposición previa al sol.[138] Estos tumores pueden ser múltiples y empeoran con la radioterapia.[139] El síndrome de CCB nevoide (síndrome de Gorlin) es un trastorno poco frecuente de predisposición a la formación temprana de neoplasias, como el CCB, el fibroma de ovario y el meduloblastoma desmoplásico.[140-143] Los CCE habitualmente se suelen manifestar como lesiones rojizas con grados variados de escamas o costras, y una apariencia semejante al eccema, las infecciones, un traumatismo o la psoriasis.

Evaluación diagnóstica

La biopsia o escisión son necesarias para determinar el diagnóstico de cualquier cáncer de piel. El diagnóstico es necesario para las decisiones relativas a un tratamiento adicional. Por lo general, los CCB y los CCE son curables con cirugía sola y no se indican más exámenes de diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de piel no melanoma es predominantemente quirúrgico, ya sea por escisión local o cirugía micrográfica de Mohs.[137]

La mayoría de los CCB tienen una activación de la vía hedgehog que, por lo general, se origina en mutaciones de PTCH1.[144] El vismodegib (GDC-0449), un inhibidor de la vía hedgehog, se aprobó para el tratamiento de pacientes adultos con CCB.[145,146] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos lo aprobó para el tratamiento de adultos con CCB metastásico o CCB localmente avanzado que recidivó después de la cirugía, o que no son aptos para cirugía ni para recibir radiación. Este fármaco también reduce la carga tumoral en los pacientes de síndrome del nevo de células basales.[147]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de piel en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Melanoma ocular (uveal)

Incidencia y factores de riesgo

El melanoma uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) es la neoplasia maligna ocular primaria más común (cerca de 2000 diagnósticos anuales en los Estados Unidos) y representa 5 % de todos los casos de melanoma.[148] El tumor se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes mayores y la incidencia es máxima a los 70 años.[149]

El melanoma uveal infantil es muy infrecuente y representa entre 0,8 y 1,1 % de los casos de melanoma uveal.[150] En un estudio retrospectivo multicéntrico realizado por el European Ophthalmic Oncology Group entre 1968 y 2014, se identificaron 114 niños (1–17 años) y 185 adultos jóvenes (18–25 años) con melanoma ocular en 24 centros.[150] La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15,1 años. La incidencia de la enfermedad aumentó 0,8 % por año entre los 5 y 10 años de edad, y 8,8 % por año entre los 17 y 24 años de edad. En otras series también se documentó una incidencia más alta de la enfermedad en los adolescentes.[151,152]

Entre los factores de riesgo se encuentran los siguientes:[153-155]

  • Ojos claros.
  • Piel blanca.
  • Incapacidad de broncearse.
  • Melanocitosis oculodérmica.
  • Presencia de nevos cutáneos.

En el estudio del European Oncology Group, 57 % de los participantes eran niñas y 4 de ellas tenían un trastorno preexistente: melanocitosis oculodérmica (n = 2) y neurofibromatosis (n = 2).[150] En una revisión de 13 casos de melanoma durante los 2 primeros años de vida, 4 de los pacientes tenían el síndrome de melanoma familiar con lunares atípicos, 1 paciente tenía el síndrome del nevo displásico y 1 paciente tenía manchas de color café con leche.[156]

Características moleculares

El melanoma uveal se caracteriza por mutaciones activadoras de GNAQ y GNA11, que conlleva a la activación de la vía de las proteínas cinasas activadas por mitógenos (MAPK). Por otra parte, las mutaciones de BAP1 se observan en 84 % de los tumores metastásicos, mientras que las mutaciones de SF3B1 y EIF1AX se relacionan con un buen pronóstico.[157-162]

Tratamiento y desenlaces

El tratamiento de los niños es similar al tratamiento de los adultos e incluye la cirugía, radioterapia y cirugía láser. (Para obtener más información sobre el tratamiento del melanoma uveal en adultos, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del melanoma ocular uveal).

Según parece, la supervivencia es más favorable en los niños que en los adultos jóvenes y adultos de más edad; esto podría indicar que las características biológicas del melanoma maligno ocular de los niños son distintas.[150,151]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cordoma

Incidencia

El cordoma es un tumor óseo muy infrecuente que se origina en restos del notocordio dentro del clivus, la columna vertebral o el sacro. La incidencia anual en los Estados Unidos es de cerca de 1 caso por millón de personas y solo 5 % de todos los cordomas se presentan en pacientes menores de 20 años.[163] La mayoría de los pacientes pediátricos presentan condroma convencional o la variante condroide, mientras que la variante desdiferenciada es muy infrecuente en niños.[163,164]

Pronóstico

Los niños más pequeños tienen un pronóstico más precario que los pacientes de más edad.[163,165-169] La tasa de supervivencia en niños y adolescentes oscila entre 50 y 80 %.[163,166,168]

Cuadro clínico inicial

Los pacientes suelen presentar dolor, déficits neurológicos, como deficiencia de nervios craneales o de otros nervios, o sin estos déficits. El diagnóstico es obvio cuando están presentes las células fisalíferas características (que tienen burbujas jabonosas). El diagnóstico diferencial a veces es difícil e incluye el cordoma desdiferenciado y el condrosarcoma. El cordoma infantil se relacionó con el complejo de esclerosis tuberosa.[170]

Tratamiento

El tratamiento estándar incluye cirugía y radioterapia externa, a menudo radiación con haz de protón.[168,171] Por lo común, la cirugía no es curativa en niños y adolescentes por la dificultad de obtener márgenes sin afectación tumoral y la probabilidad de que el cordoma surja en la base del cráneo en lugar del sacro, lo que lo hace relativamente inaccesible a la escisión quirúrgica completa. Los mejores resultados se obtuvieron con terapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas) porque estos tumores son relativamente resistentes a la radiación y la conformación de la dosis de radiación con protones permite dirigir dosis más altas al tumor y, al mismo tiempo, no se afectan los importantes tejidos normales adyacentes.[172,173]; [168,174][Grado de comprobación: 3iiA]; [175][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Solo se cuenta con informes anecdóticos del uso de quimioterapia citotóxica después de la cirugía sola o de la cirugía más radioterapia. Se notificó con algún éxito el tratamiento con ifosfamida/etopósido y vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida.[176,177] La función de la quimioterapia para el tratamiento de esta enfermedad no está clara.

El mesilato de imatinib se estudió para adultos con cordoma a partir de la sobrexpresión de PDGFR α y β, y KIT en esta enfermedad.[178,179] Entre 50 adultos con cordoma tratados con imatinib y evaluables según las directrices de Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST), hubo 1 respuesta parcial y otros 28 pacientes tenían estabilizada la enfermedad a los 6 meses.[179] La tasa baja de respuestas según los criterios RECIST y la posibilidad de que la enfermedad tenga una evolución natural lenta complican la evaluación de la eficacia del imatinib para el cordoma.[179] Se estudiaron otros inhibidores de tirosina cinasa y combinaciones que incluyen inhibidores de cinasas.[180-182]

Las recidivas suelen ser locales, pero se puede presentar metástasis a distancia, pulmonares u óseas.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Cáncer de sitio primario desconocido

Incidencia y cuadro clínico inicial

Los niños presentan menos de 1 % de todos los cánceres sólidos de sitio primario desconocido y, debido a la incidencia relacionada con la edad de este tipo de tumor, los tumores con características histológicas embrionarias son los más comunes en este grupo de edad.[183]

Los cánceres de sitio primario desconocido se manifiestan como cáncer metastásico para el que no se logra determinar el sitio preciso del tumor primario.[184] Por ejemplo, es posible que surjan adenopatías en la base del cráneo debido a un tumor en la cara o en el cuero cabelludo que no es evidente en el examen físico ni en las imágenes radiográficas. En consecuencia, las técnicas de imaginología modernas quizá indiquen el grado de la enfermedad, pero no su sitio primario. Es posible que los tumores como los adenocarcinomas y melanomas, y los tumores embrionarios como los rabdomiosarcomas y neuroblastomas se manifiesten de esta manera.

Evaluación diagnóstica

En todos los pacientes que presentan tumores de sitio primario desconocido, el tratamiento se dirige a la histopatología específica del tumor y debe ser apropiado para la edad con respecto al tipo general de cáncer, independientemente del sitio o sitios comprometidos.[184]

Los estudios realizados en adultos indican que las imágenes de TEP quizás sean beneficiosas para identificar los cánceres de sitio primario desconocido; en particular, para los pacientes con tumores del área de la cabeza y el cuello.[185] Se informó que el uso de TEP-TC con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) permitió identificar 42,5 % de los tumores primarios en un grupo de cánceres de sitio primario desconocido en adultos.[186]

Además, el uso de la caracterización de la expresión génica y la secuenciación de última generación puede ayudar a realzar nuestra capacidad de identificar el presunto tejido de origen en cerca de 60 % de los pacientes de cáncer de sitio primario desconocido, lo que puede guiar la selección de fármacos dirigidos a mutaciones específicas.[187-191] Hasta la fecha no se han realizado estudios en el ámbito pediátrico.

Tratamiento

Los tratamientos de quimioterapia, terapia dirigida y radioterapia resultan apropiados e importantes para la categoría general de carcinoma o sarcoma (según los hallazgos histológicos, los síntomas y la diseminación del tumor) y se inician lo antes posible.[192]

(Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento del carcinoma de sitio primario desconocido en adultos).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:

  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI-COG Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 3000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.

    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información en inglés, consultar el enlace APEC1621 (NCT03155620) en el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

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  190. Greco FA, Lennington WJ, Spigel DR, et al.: Poorly differentiated neoplasms of unknown primary site: diagnostic usefulness of a molecular cancer classifier assay. Mol Diagn Ther 19 (2): 91-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  191. Gatalica Z, Millis SZ, Vranic S, et al.: Comprehensive tumor profiling identifies numerous biomarkers of drug response in cancers of unknown primary site: analysis of 1806 cases. Oncotarget 5 (23): 12440-7, 2014. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (10/05/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se agregó el ensayo APEC1621 (Pediatric MATCH) como una opción de tratamiento en evaluación clínica para todos los tipos de tumores en este sumario.

Cánceres de cabeza y cuello

Se agregó texto sobre una actualización de los datos sobre cáncer de tiroides infantil de la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (se citó a Dermody et al. como referencia 56).

Se agregó la Figura 3 que muestra la incidencia del carcinoma de tiroides infantil a partir del subtipo más frecuente por 100 000 personas como porcentaje de la cohorte total en la base de datos SEER.

Cánceres torácicos

El nombre de esta subsección se cambió de Tumores bronquiales a Tumores traqueobronquiales.

Se agregó Varela et al. como referencia 31.

Se agregaron tumores miofibroblásticos inflamatorios, rabdomiosarcoma y tumores de células granulosas como tipos histológicos de tumores traqueobronquiales.

Se revisó texto para indicar que, excepto el rabdomiosarcoma, los tumores traqueobronquiales de todos los tipos histológicos en los niños tienen un pronóstico excelente después de la resección quirúrgica, incluso cuando hay de invasión local.

Cánceres abdominales

Se agregó Das et al. como referencia 29.

La subsección Factores pronósticos fue objeto de amplia revisión.

Se agregó Sacco Casamassima et al. como referencia 61, Lindholm et al. como referencia 67, y Poles et al. como referencia 87.

Se agregó texto para indicar que de casi 160 000 pacientes de cáncer colorrectal de la National Cancer Database, se identificaron 918 pacientes pediátricos. Una edad de menos de 21 años fue un factor de predicción significativo de aumento de la mortalidad.

Se revisó texto sobre los tumores del estroma gastrointestinal con deficiencia de la succinato-deshidrogenasa (SDH) (se citó a Weldon et al. como referencia 152).

Se agregó texto para indicar que debido a la evolución de crecimiento lento de esta enfermedad en los pacientes pediátricos, es razonable evitar las cirugías iniciales extensas y demorar las resecciones posteriores a menos que se necesiten solo para el alivio sintomático, por ejemplo, para una obstrucción o hemorragia.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • R Beverly Raney, MD (Consultant)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/infantil/pro/canceres-infantiles-poco-comunes-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 5 de octubre de 2017

La mayor parte del texto que se encuentra en el sitio web del Instituto Nacional del Cáncer puede copiarse o usarse con toda libertad. Se deberá dar crédito al Instituto Nacional del Cáncer como fuente de esta información e incluir un enlace a esta página, p. ej., “Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®)–Versión para profesionales de salud fue publicado originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer”.

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